肠梗阻概述

肠梗阻概述
肠梗阻是指肠道内的内容物无法正常通过，是一种常见的外科急腹症。

肠梗阻的诊断困难，病情发展快、病情重，因此常需进行急症处置。

肠梗阻仅次于急性阑尾炎和胆道疾病，占第三位。

其中，绞窄性肠梗阻的死亡率仍然很高，约为10％左右。

一、分类
1.按发病原因分类：
机械性肠梗阻是最常见的类型，由于肠腔变窄导致肠内容物无法通过障碍。

机械性肠梗阻的原因包括肠壁病变、肠管受压以及肠腔堵塞等。

动力性肠梗阻则是由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行，分为麻痹性和痉挛性两种。

血运性肠梗阻则是由于肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠麻痹，使肠内容物不能运行。

2.按局部病变分类：
单纯性肠梗阻是指肠壁血运正常，仅内容物不能通过。

而绞窄性肠梗阻则伴随肠壁血运障碍，如肠扭转、肠套叠等常常
合并肠系膜血管受压，后者如果不及时解除，将迅速导致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重的腹腔感染，全身中毒、可发生中毒性休克，死亡率相当高。

3.按梗阻部位分类：
肠梗阻可分为高位肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻。

如果一段肠袢两端均受压造成梗阻，称之为闭袢型肠梗阻，结肠梗阻由于回盲瓣的存在也可称为闭袢型肠梗阻。

这类梗阻肠腔内容物不能上下运行，造成肠腔高度膨胀，肠壁薄、张力大，容易发生肠壁坏死、穿孔。

因此，闭袢型肠梗阻需紧急处理。

4.按梗阻程度分类：
肠梗阻的程度可分为部分性和完全性肠梗阻。

5.按发病缓急分类：
肠梗阻可分为慢性和急性肠梗阻。

肠梗阻的分类有助于对疾病的了解和治疗。

如果肠梗阻得不到及时适当的处理，病情可能会迅速发展、加重，单纯性肠梗阻可能会变为绞窄性肠梗阻，不完全性肠梗阻可能会变成完全性肠梗阻，机械性肠梗阻可能会变为麻痹性肠梗阻。

因此，在治疗肠梗阻时，需要根据具体情况采取不同的处理措施。

二、病理生理
肠梗阻导致肠道内的内容物无法正常通过，肠腔内压力逐渐增高，肠壁张力增大。

如果肠梗阻不及时处理，肠壁可能会坏死、穿孔，导致腹腔感染和全身中毒。

因此，及时处理肠梗阻非常重要。

肠梗阻会引起三大方面的病理生理变化，包括肠膨胀和肠坏死、体液丧失和电解质紊乱、感染和毒素吸收。

一）肠腔膨胀、积气积液：肠梗阻导致肠腔内积聚大量气体和体液，使肠内压增高，导致肠管扩张和腹部膨胀。

肠管内的气体70％是咽下的，30％是由血液弥散和肠腔内容物腐败、发酵而产生的。

积聚的液体主要是消化液，如胆汁、胰液、胃液、肠液等。

肠梗阻时，肠壁静脉受压，消化液吸收减少，肠内压增高可刺激肠粘膜，促进腺体分泌更多的消化液。

此外，肠内压增高可压迫肠壁静脉，使其回流受到障碍，加上缺氧使毛细血管通透性增高，大量液体渗入腹腔和肠腔。

腹胀使腹压上升，膈肌升高，腹式呼吸减弱，影响下腔静脉回流，导致呼吸和循环功能障碍。

二）体液丧失、水电解质紊乱，进而酸碱失衡：胃肠道每日分泌约8000ml液体，正常情况下大部分被再吸收。

急性肠
梗阻病人由于不能进食和频繁呕吐，大量丢失胃肠道液，使水分和电解质大量丢失，尤以高位肠梗阻为甚。

低位肠梗阻时，这些液体不能被吸收而潴留在肠腔内，等于丢失体外。

此外，肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿和血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出。

如有肠绞窄存在，更丢失大量液体。

这些变化可以造成严重的缺水，并导致血容量减少和血液浓缩，以及酸碱平衡失调。

但其变化也因梗阻部位的不同而有差别。

如为十二指肠第一段梗阻，可因丢失大量氯离子和酸性胃液而产生碱中毒。

一般小肠梗阻，丧失的体液多为碱性或中性，钠、钾离子的丢失较氯离子为多，以及在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，加之缺水，少尿所造成的肾排H＋和再吸收NaHCO3受阻，可引起严重的代谢性酸中毒。

严重的缺钾可加重肠膨胀，并可引起肌肉无力和心律失常。

特别是当酸中毒纠正后，钾向细胞内转移，加之尿多、排钾，更易突然出现低钾血症。

肠梗阻会导致肠液在肠腔中停滞过久，发酵并生成毒性产物，加上肠腔内细菌数量显著增多和腐败作用加强，导致肠管极度膨胀，尤其是在肠管绞窄时，肠管失去活力，毒素和细菌
可通过肠壁进入腹腔内，引起腹膜炎，也可通过腹膜吸收进入血液，产生严重的毒血症，甚至导致中毒性休克。

因此，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质和部位而有所差异。

肠梗阻可引起严重休克，甚至死亡，主要是因为肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时全身中毒尤为严重，最后可能因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。

因此，肠梗阻的治疗应该尽早进行，以避免出现严重的后果。

肠梗阻的主要临床表现包括腹痛、呕吐、腹胀，无大便和无肛门排气。

这些症状的出现与梗阻发生的急缓、部位的高低、肠腔堵塞的程度有密切关系。

单纯性机械性肠梗阻一般会导致阵发性剧烈绞痛，由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。

绞窄性肠梗阻由于有肠管缺血和肠系膜的嵌闭，腹痛往往为持续性腹痛伴有阵发性加重，疼痛也较剧烈。

麻痹性肠梗阻腹痛往往不明显，阵发性绞痛尤为少见。

结肠梗阻除非有绞窄，腹痛不如小肠梗阻时明显，一般为胀痛。

呕吐是肠梗阻后很快就会发生的症状，早期为反射性的，呕吐物为食物或胃液。

然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定。

如为高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，
呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。

如为低位小肠梗阻，静止期可维持1～2天始再呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物。

如为绞窄性梗阻，呕吐物可呈棕褐色或血性。

结肠梗阻时呕吐较少见。

综上所述，肠梗阻的临床表现主要是腹痛、呕吐、腹胀，无大便和无肛门排气。

不同类型的肠梗阻会导致不同程度的疼痛和呕吐，需要进行针对性的治疗。

及早发现和治疗肠梗阻，可以避免出现严重的后果。

与治疗
腹胀、排便排气停止和体征是急性肠梗阻的主要表现。

腹胀程度与梗阻部位有关，低位梗阻常表现为全腹膨胀，而高位小肠梗阻则腹胀不明显。

排便排气停止是梗阻发生后的早期表现，但在某些情况下，如肠套叠或肠系膜血管栓塞，可自肛门排出血性液体或果酱样便。

体征方面，机械性肠梗阻常见肠型和蠕动波，而绞窄性肠梗阻则可能出现固定压痛和肌紧张，甚至触及包块。

X线检查对急性肠梗阻的诊断也有帮助。

腹部X线平片检查最好取直立位，如体弱不能直立可取左侧卧位。

在梗阻发
生4～6小时后即可出现变化，可见到有充气的小肠肠袢，而结肠内气体减少或消失。

空肠粘膜的环状皱壁在空肠充气时呈“鱼骨刺”样。

较晚期时小肠肠袢内有多个液面出现，典型的呈阶梯状。

化验检查方面，由于失水、血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白、红细胞压积均有增高，尿比重也增多。

晚期由于出现代谢性酸中毒，血pH值及二氧化碳结合力下降，严重的呕吐还会导致低K+。

综上所述，对于急性肠梗阻的诊断，需要结合临床表现、体征、X线检查和化验检查等多种方法进行综合分析。

治疗方面，应根据梗阻的类型和严重程度采取不同的治疗措施，包括药物治疗、营养支持、手术治疗等。

及时正确地诊断和治疗对于患者的康复和生存至关重要。

肠梗阻的诊断主要依据腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声。

X线检查可以证实临床诊断。

因此，详细地询问病史发展过程，系统地体格检查极为重要。

但必须指出，在某些病例中这些典型症状不可能完全表现出来。

甚至，有可能与其他一些疾病混淆，如急性
坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。

因此，准确地诊断对肠梗阻十分重要。

在诊断中必须明确以下几个问题：
一）是否有肠梗阻存在。

根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气，以及肠鸣音变化与X线检查，肠梗阻的诊断一般不难。

但在临床上仍有将内科疾病（急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等）当成机械性肠梗阻而施行手术导致病人死亡者，须加注意。

二）是机械性梗阻还是麻痹性梗阻。

前者多须手术，后者常不必手术，故鉴别十分重要。

诊断机械性肠梗阻的主要依据是阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面；诊断麻痹性肠梗阻的主要依据是持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。

但要注意以下两种情况：一种是机械性梗阻没有经过合理处理，梗阻上段的肠管肌肉过度扩张，终至麻痹，因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加，肠鸣音减弱或消失；另一种是梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性的腹痛可能因此减轻，其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹，掩盖了原先的机械肠梗阻。

继发于机械性肠梗阻的肠麻痹和原发的麻痹性肠梗阻
的鉴别，主要靠详细询问病史。

如果病人发病之初有阵发性腹绞痛，并自觉腹内有很响的肠鸣音，以后腹痛转为持续性胀痛、腹内响声随之消失，就可诊断为继发于机械性肠梗阻的肠麻痹。

小肠梗阻的处理方法包括紧急解除梗阻原因，如松解粘连或切除狭窄肠段等。

如果不能直接解除，可以进行侧侧吻合手术以恢复肠腔通畅。

对于低位梗阻病人，如病情极差或局部病变不能切除，可进行肠造瘘术以暂时解除梗阻。

但高位梗阻不应采用肠造瘘，因为会导致大量液体和电解质丢失。

对于绞窄性小肠梗阻，应在肠坏死出现之前尽快解除梗阻，恢复肠管血液循环。

正确判断肠管的生机非常重要。

如果在解除梗阻原因后，肠壁已呈暗黑色或紫黑色，失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应，或相应的肠系膜终末小动脉无搏动，说明肠管已无生机。

可以用等渗盐水纱布热敷或用.5％普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭进行观察。

如果10～30分钟后没有好转，说明肠已坏死，需要进行肠切除术。

急性结肠梗阻多形成闭袢性梗阻，肠腔内压力高，血液供应不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍。

因此，对于单纯性结肠梗阻，一般采用梗阻近侧（盲肠或横结肠）造瘘，以解除
梗阻。

如果已经有肠坏死，宜切除坏死肠段并将断端外置作造瘘术，等待二期手术再解决结肠病变。

非手术治疗是每个肠梗阻病人必须首先采用的方法。

对于部分单纯性肠梗阻病人，常可采用此法使症状完全解除而免于手术。

对于需要手术的病人，此法也是手术前必不可少的治疗措施。

除了禁饮食、胃肠减压、纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调外，还可以采用中医中药方法，如针灸疗法、生油疗法和中药治疗。

其中，针灸疗法可用于麻痹性肠梗阻，生油疗法常用于治疗蛔虫性、粘连性和粪块阻塞性肠梗阻病人，而中药治疗应以通里攻下为主，辅以理气开郁及活血化瘀等法。

常用方剂有复方大承气汤、甘遂通结汤、肠粘连松解汤和温脾汤等。