精神障碍患者的社区随访

（3）观察病情变化，预防复发：随访时
注意观察病情变化和复发的早期症状。在 与病人交谈中，诱导暴露出真实的内心体 验，以便早期发现病情波动的迹象，及时 采取措施。如发现病人有自伤、自杀的观 念时，应指导家属制定防范措施。如情况 严重，症状不能控制，家属难以护理时可 帮助联系住院治疗。

（4）做好精神卫生咨询：社区医生在执行随访 过程中，做好精神疾患的咨询指导，如病人服药、 预防疾病复发和知识，性格锻炼以及恋爱婚姻、 生育等问题。要善于理解所提出问题的实质，识 别正常的心理与病态思维的不同表现。要以科学 的态度，客观、耐心地讲清道理，让病人及家属 能以理解，并接收健康指导，以利于病人康复。 对于不利的诸多因素，要争取有关方面的理解和 支持，协助解决实际问题。做好咨询工作也是发 动群众，对早期发现，早期治疗和预防疾病复发， 起着重要的作用。

（2）注意不断提高家庭护理的质量：定期有计划的 有目的的随访，解决问题，准确观察病情变化，及时 发现新问题，妥善处理。 如遇有疑难问题必要时，及时与专科医生联系解 决。要及时总结工作中的经验和教训，以提高社区管 理的质量。


（3）提高警惕，注意安全：家庭随访时，应有两人 同行，以便利工作，可协同应付突然发生的意外情况。 如病人有冲动行为时，首先保护病人及自身的安全。 遇有特殊情况要保持冷静、沉着的态度与家属合作共 同排除困境。
2.精神疾病的个案管理需要哪些内容?（what) ①患者的当前精神和身体健康状况 ； ② 病史和 适应策略； ③家庭和公共卫生的支持；④医疗诊断和治疗； ⑤风险评估； ⑥财政和住宿；⑦权利和社会 关系； 3.精神疾病的个案管理需要哪些人参与（who) —患者及患者的家庭成员等； —医生、护士、康复治疗师等 —社会工作者； 社区管理者等； —相关部门等；




（5）宣传防病知识： ①要指导家属正确认识精神病，正确对待精神病人。 向他们宣传有关精神病的知识，批判旧的实俗，减轻精神 压力，配合医生做好治疗及家庭护理。 ②向社会宣传精神病人的有产关知识，要尊重病人， 争取社会上更多人的同情与谅解 ，这是防治精神疾病重 要的有利因素。 ③向家属宣传医嘱服药的重要性，并为病人保管好药 品，预防病人一次吞服大量的精神药物中毒。 ④指导家属如何观察病人服药后的副反应，如皮疹、 黄疸及吞咽困难等，及处理方法。 ⑤注意安全。指导家属收藏好家中的危险物品，防止 病人用作自伤、伤人的工具。妥善保管好家中贵重物品， 以防病人损坏。如遇意外情况，如何采取应急措施，及时 送往医院急救等。 ⑥指导家属做好病人的心理护理。应及时掌握病人的 思想情况，使病人及时得到家属的帮助，启发病人对自己 的疾病有所认识，并从矛盾意向中解脱出来。帮助病解决 生活上的问题，有意识地锻炼病人自理生活能力。安慰病 人，避免激惹，家庭成员和睦相处，使病人感到家庭的温 暖，病人在家庭中过着舒适愉快的生活。
康复或功能训练 能显著降低病情复发和再次住院
接受训练的患者一年复发比例仅有18% 未接受训练的患者一年复发比例则高达44%
病情复发患者
接受训练的患者一年再次住院比例仅有10% 未接受训练的患者一年再次住院比例则高达36%
再次住院患者
康复或功能训练 需要医院和家庭、社区共同参与
康复或功能训练需要医院和家庭共同参与，改善患
（2）督促病人按医嘱服药，接受治疗：
精神病人出院后，继续服用维持药量 治疗，是巩固疗效，预防复发的重要 措施。但有时病人及家属不重视，任 意增减药量或停服药而导致复发。因 此社区医生要有计划地按时随访，送 药到家，了解病人服药的情况，病情 变化及副反应等。向病人及家属讲明 坚持服药的重要性，以及药物副反应 的表现和处理方法等，是家庭护理的 重要内容。

（2）社区医生定期随访，以巩固疗效，预
防复发：社区医生应定期随访，掌握病人的 情况，如病情有无变化，是否坚持治疗等。 随访指导可促使家属对病人防治疾病的重视。 如按时服药，定期复查，安排合理的生活制 度等，可收到巩固治疗，预防复发的效果。

（3）促使病人恢复劳动力：随着精神医学的 不断发展，社区机构不断得到健全，依靠社 会上有关方面的力量，将散居在社会上的精 神病人组织起来，实现开展药物治疗、工娱 治疗和心理治疗相结合的综合治疗，并加强 家庭护理。这样可能调动有关单位的积极因 素，让病上参加有组织的生产劳动，培养训 练他们的劳动技能，还能为社会创造财富， 减轻家属和国家的负担，并有利病人的康复
我们都是团队的一份子，只有 互相配合，才能把工作做好。
三、重性精神疾病患者 社区排查和管理
有关概念
疑似精神疾病患者：病人本人、家属或有关人
员认为有精神异常但没有被专业机构明确诊断的
患者
精疾病患者：已被精神卫生医疗专科机构明
确诊断的患者
42
疑似重性精神病人


曾经住精神病院，目前在家 因精神异常而被关锁在家 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不 符合实际的话（比如说自己能够和神仙或者看不 见的人说话、自己本事特别大，等等） 经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了 酒） 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪
社会交往技能训练
康复或功能训练能使您或您的家人 早日康复，提高生活质量
通过加强康复或功能训练，能让您或您的家人：
在信念上由悲观变为希望
在接受治疗上由被动变为主动
在情绪上由消沉变为积极向上
在心理控制上由盲目变为自觉
在意志上由懦弱变为坚强
（六）心理支持
家属/患者 许多时候聚焦于疾病的预后 精神病会好吗？ 要服一辈子的药吗？ 患病后能结婚、生育、工作吗？
通过倾听、解释、安慰、疏导等正确评估患者的心理状态，
帮助患者分析自己的长处和优点，并给予其肯定、鼓励和 支持。
3、康复或功能训练需要循序渐进
康复或功能训练不能急于求成，应由易到难，由简单到复杂， 针对患者的主要表现症状，由简单的生活料理到社会功能训 练，逐渐提高训练难度。 如：
按时起床、洗漱 整理打扫房间 按时吃药 参加体育锻炼
（二）随访技巧
1、准备：
拒访的可能；怎么办？
患者有冲动伤人的可能；怎么办？ 前往随访的人数、如何搭配 ； 今天做什么？计划
2、提前掌握患者的信息：
一般情况：性别、年龄、婚姻情况、家庭经济情 况家庭成员情况（主要照料者）？
目前病情：诊断、治疗经过、病程、发病次数、 暴力；服药情况？ 工作情况 ：能力、人际关系、收入等？
1、早预防、早发现、早治疗
精神疾病的复发往往不会突然发生，一般在出现
明确的临床症状之前，可能会发现一些早期症状，
因此早发现、早治疗，对于预防病情复发具有非 常重要的意义。
2、复发的早期症状有哪些？
入睡困难、易醒、 情绪不稳定，烦燥 多梦 不安
无故担心
发呆
生活懒散
食欲减退
拒绝服药
原有精神症状重新 出现
已被精神卫生医疗专科机构明确诊断的患者43疑似重性精神病人疑似重性精神病人经常胡言乱语或者说一些别人听不懂或者不符合实际的话比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话自己本事特别大等等经常自言自语自笑或者表情呆滞或者古怪44疑似重性精神病人疑似重性精神病人在公共场合行为举止古怪衣衫不整甚至赤身露体疑心特别大怀疑周围的人都在议论他或者害他比如给他下毒等等过分话多说个不停活动多到处乱跑乱管闲事等对人过分冷淡寡言少语动作慢什么事情都不做甚至整天躺在床上排查对象辖区内常住人口排查重点曾经肇事肇祸的精神病人可能肇事肇祸的精神病人评估为高风险的精神病人排查对象疑似重性精神病精神疾病患者6个重点疾病精神分裂症双相情感障碍偏执性精神障碍分裂情感性精神障碍癫痫所致精神障碍严重精神发育迟滞47如何评估如何评估2级
（3）适当的体育锻炼和娱乐活动
每天应进行适当的体育锻炼和娱乐活动，如听音乐、
打扑克、跑步、乒乓球、羽毛球、广播操等。
（4）社会交往技能训练
社会交往技能训练，采用交流、沟通、讲课等方式，
对患者交往行为进行训练。使患者能正确表达意愿，正
确做出积极请求和寻求帮助。
（5）帮助患者建立正确的心理状态
精神病人社区管理的注意事项
（1）建立良即的护患及家属关系：社区医生与 病人家属之间，建立互相尊重，互相信任的良好 人际关系，这是搞好家庭护理的基础。医生因此 要掌握有关的医学业务知识，具备与病人交往的 方法，观察病人的技巧，以及独立处理问题的能 力。要以科学的态度和实事求是的精神，正确解 答病人及家属提出的有关疾病咨询问题等。在工 作中注意职业道德，关心病人，礼貌热情，说话 要留有余地，以实际行动取得病人及家属的信任。
3、发现这些症状该怎么办？
（1）当随访过程中发现患者有上述症状时，应及时
和医生联系，以确定疾病是否真的复发了，医生通 过调整药物剂量或其他治疗手段能控制病情， 预防病情复发。 （2）对于症状严重的患者应尽早住院治疗。
微小的诱因产生“蝴蝶效应”
生活中一些看似和疾病不相关的一些条件都可能成为
病情复发的诱发因素，如季节交替、不经意的一次生 气、最近工作忙等。
（五）康复训练
生活自理能力 人际交往 工作
1、为什么要进行康复或功能训练？
目前很多抗精神分裂症药物在控制急性期症状的同
时，也能更好的改善社会功能，因此使用合适的药物
对患者早日回归社会是至关重要的。
大量研究显示，在给予患者合适的药物治疗的同时
进行系统的社会功能康复训练，能有效预防疾病复发， 提高患者重新回归社会的可能性
精神病人社区管理的任务

（1）为病人安排合理的生活制度：有的精神病 人生活自理能力差，尤其是慢性精神分裂症的病 人，精神衰退是其症状之一。社区医生要给予具 体指导，要根据病情特点，躯体情况以及家庭生 活条件等，与病人及家庭共同拟不定期切实可行 的生活制度，启发病人自觉遵守，要求家属协助 督促执行。其目的在于培养病人逐渐适应生活， 锻炼生活自理能力，实行有规律的生活。如按时 起床和就寝，保证足够的休息和睡眠，白天参加 有利于身心健康的活动。如体育锻炼，学习、读 报、听广播，料理家务或其它力所能及的劳动。 培养病人对生活的兴趣，活跃情绪，分散共病态 思维，促使病人恢复劳动能力。

二、社区精神疾病服务随访
技巧（个案管理）
（一）前言
1.精神疾病患者的个案管理和个体服务计划。 精神疾病的个案管理是“专业团队”紧密 合作，有针对性、有计划性地对精神疾病患者的 需求，进行整合社会资源，提供专业服务，使服 务的社会受益范围和效果最大最优化。个体服务 计划就是针对不同 服务对象不同社会需求制定的 服务计划，它贯穿个案管理的全过程。 ——有完整的团队； ——有服务对象； ——对象的需求； ——社会资源支持； ——有针对性、有计划性的服务和管理； ——有始有终。
精神障碍患者的社 区随访
一、精神病人在社区管理的意 义、任务和注意事项 二、社区精神疾病服务随访技 巧（个案管理） 三、重性精神疾病患者社区排 查和管理
一、精神病人在社区管理的意义、 任务和注意事项
精神病人社区管理的意义
（１）密切接触社会，改善病人的精神状态： 院外家庭治疗与护理，是在社区医生的指导 下，由家属来完成。家庭可为病人提供良好 的休养环境，病人可与家人团聚，得到亲人 的照顾，享受着家庭的温暖。还可以广泛地 接触社会和现实生活，能参加力所能及的家 务劳动或手工艺活动等，密切与周围环境接 触，可改善精神状态，从而可以避免因长期 住院与社会隔绝面引起的精神衰退。 。
5、言语沟通
拉家常式、亲切； 切忌高高在上；我们是与他（她）们同一阵线；
6、非言语沟通
距离：安全距离； 眼神：注视交流； 姿势：自然放松； 倾听：聆听感受； 表情：和蔼可亲； 接触：主动握手。
7、特殊情况处理
（1） 拒访应对：
：
对患者有帮助有好处； 随访是国家、社区规定的、所有居民我们都随 访。 可以约定电话随访，或其他随访方式，约定更 改随访时间。
（2） 隐私保密； （相当重要、法律 责任） （3） 危险行为应对（安全性）
逃离路线；
转诊；医院； 上报；派出所；社区；医院； 增加随访次数。
（三）掌握精神疾病的一些知识
我们团队的所有成员必须掌握精神疾病的一些知 识，在日常工作中至关重要。 —这是病人关心的； —更深入了解患者； —有针对性地开展工作； —知己知彼；提高安全性； —有利于随访、沟通； —提高质量、效果；
者的精神面貌、心理环境和社会适应能力，从而减少
病情的复发，尽可能的防止患者社会功能减退。
医院
家庭
2、康复或功能训练的内容有哪些呢？
（1）日常活动训练 日常活动训练包括：按时起床、洗漱、洗衣服、 修剪指甲，按时吃药等。
（2）家庭生活技能训练
家庭生活技能训练，安排适当的劳动，如布置房间、
打扫卫生、洗碗做饭等，改善其懒散行为，促进劳动 能力的恢复。
难言之隐：是否了解到？能否避开？
3、建立友善的关系
称呼：适度亲切，如“大伯，早上好”、“强哥， 下午好”等； 自我介绍：表明身份、来意，使对方知道我们 是善意的。 关心对方： “你好吗”、“吃饭没？”、 “身体 好 吗？”、“有什么不舒服？”
4、建立良好的交流氛围
（1）、平等：
（2）、友好：
（3）、关心：