TIA

一、TIA的传统概念与现代认识
美国斯坦福大学医学院的Albers(N Engl J Med, 2002) 等建议用以下新定义： TIA是短暂发作的神经功能障碍，由局灶性脑或 视网膜缺血所致，临床症状持续时间一般不超过1h， 且没有急性缺血性卒中的明确证据。若临床症状持续 存在，并有与急性缺血性卒中相符的特征性影像学表 现，则应诊断为缺血性卒中。 与老定义相比，新定义以是否存在组织学改变为依据， 有利于临床医师及时进行评价和干预，操作性强。
实验性短暂脑缺血发作磷脂水平的变化及养血清脑颗 粒的作用—北京大学第一医院神经生化室 目的：研究短暂脑缺血发作（TIA）对磷脂的影响以及 中药养血清脑颗粒的作用。 方法：尾静脉注射过氧化物并窒息建立TIA模型，灌胃 喂食不同剂量养血清脑颗粒，诱发4次后隔日断头取脑， 测定血浆和脑组织中溶血磷脂酸(LPA)及其相似磷脂 (AP)的含量，实验期间并每天进行一次神经系统评分。
二、流行病学
据统计，美国每年约有50000人发生TIA； 65~74岁的美国白种人每年发生卒中的可能 性为1%，而与之相匹配的TIA人群中，每年 发生卒中的可能性是5~8%。 我国无流行病学资料。
三、病因及发病机理
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微栓塞（Microembolism) 学说：TIA发病的 主要机制； 栓子的来源：主要来源于大动脉粥样硬化斑 块的脱落，部分栓子来源于心脏，少数来源 于其它部位，如肺静脉栓子等。 大动脉粥样硬化斑块脱落性脑栓塞患者中， 有TIA史者占25~50%； 心源性脑栓塞中有TIA史者占11~30%； 腔隙性脑梗死者中有TIA史者，占11~14%；
TIA的治疗
二、药物治疗
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结果 TIA小鼠血浆LPA水平比对照组明显升高，养血清脑 颗粒(4g/kg体重)治疗可逆转这一变化。 TIA小鼠脑组织酸性磷脂水平与对照组相比明显降低， 治疗组小鼠酸性磷脂水平可上升。 养血清脑颗粒（2g/kg体重）治疗组与不给药组的神 经系统评分有显著性差异（P＜0.05)，表现为卒中 评分下降。 结论：实验性TIA小鼠出现血浆和脑组织中LPA及其 它磷脂水平异常，养血清脑颗粒对这种异常有逆转 作用，因此可用于缺血性脑卒中的治疗。
五、TIA的治疗
二、药物治疗
第一种情况：动脉源性TIA（血流动力学型和微栓塞型） 首选：阿司匹林治疗，50~325mg; 替代治疗包括： 1. 阿司匹林（25mg)+缓释双密达莫(200mg)复方制剂 (Aggrenox)：1片，bid; 2. 氯吡格雷：75mg/d; 3. 噻氯匹啶：250mg, bid; 4. 阿司匹林剂量增至1300mg;
五、TIA的治疗
二、药物治疗
第2种情况：动脉源性TIA但不能耐受阿斯匹林治疗（胃 肠道并发症或过敏）或服用阿斯匹林时仍有TIA发作： • 首选：Aggrenox, 1片，bid ; 或氯吡格雷，75mg/d; • 替代治疗方法： 1. 噻氯匹啶：250mg, bid; 2. 华法令：INR 2.0~3.0; 3. 普通剂量无效时，可将阿司匹林剂量增至1300mg;
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动脉硬化（颈动脉病变等）； 心脏病（冠心病、心律失常、充血性心力衰竭、心 脏瓣膜病）； 高脂血症、高糖血症和肥胖等代谢综合征； 吸烟； 过度酗酒； 体力活动过少； 女性是否接受雌激素治疗；
诊断思路 第5步，评估TIA的危险因素
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TIA 患者中易发脑卒中的高危个体： 进展型TIA（90天内5次发作）； 30天内新发生的TIA； 血液动力学异常的TIA； 药物治疗无效的TIA； 严重动脉狭窄者； 动脉粥样硬化性斑块破溃者； 伴有动脉血栓形成者； 有轻微脑梗死病史者。
五、TIA的治疗
二、药物治疗
第三种情况，心源性TIA，即有明确心房颤动的 TIA： 推荐华法林治疗（INR 2.0~3.0); 如果有华法林治疗的禁忌证或患者不能耐受， 可换用阿司匹林治疗。
五、TIA的治疗
二、药物治疗
抗血小板治疗要点：
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对于大多数患者，推荐抗血小板治疗的首选药物为 阿司匹林（环氧化酶抑制剂），50~325mg。 对于不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷（Plavix) （ADP受体抑制剂）可能是很好的次选药物，目前 认为该药比噻氯匹定（Ticlid)更安全（中性粒细胞减 少、皮疹、腹泻和血小板减少性紫癜）； 血栓性血小板减少性紫癜是使用噻氯匹定和氯吡格 雷可能发生的罕见不良反应。
易损斑块（不稳定性斑块）
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溃疡型或低回声性、不规则型斑块为不稳定，斑块 易形成新的血栓或斑块内出血，前者脱落进入颅内 造成动脉栓塞，后者引起斑块短时间内体积增大， 造成血管腔内径的迅速缩小，甚至闭塞，导致严重 的脑缺血发作。 基本形态特点： 颈部彩超： CT和MRI横断面图像： 血管内超声检查； 用TCD监测循环微栓子； 血液生化标准：检测CRP和MMP-9;
五、TIA的治疗
(一）卒中危险因素的处理
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戒烟； 避免大量饮洒； 加强体力活动，至少3~4次/每周，30~60min/次； 合理治疗心脏病： 房颤患者华法令抗凝治疗（INR 2.0~3.0)； 除有心房颤动等特殊情况的患者外，抗凝治疗并不 优于抗血小板治疗，前者可使出血的危险性增加。
(一）卒中危险因素的处理
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五、TIA治疗
血压：目标血压≤140/90mmHg;
不论患者有无高血压，抗高血压药均可降低卒中的 危险性； 除非收缩压>220mmH或舒张压>120mmHg，否则不 应在卒中或TIA后立即积极治疗高血压。 ACEI引人关注：PROGRESS试验：培哚普利+吲达 帕胺； 在卒中二级或一级预防中，至今尚无一致的意见认 为一种或一类抗高血压药优于另一种或另一类除降 压药。
椎基动脉系统TIA的症状主要包括：眩晕发作； 平衡障碍；复视；吞咽困难；构音困难；交叉 性运动和感觉障碍；跌倒发作；
诊断思路 第4步，寻找、评估TIA的病因
建议的检查程序：
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初步检查：全血细胞计数；凝血指标（凝血酶元时 间、活化部分凝血活酶时间和国际标准化比率）； 血糖，血脂，肾功，血液流变学，同型半胱氨酸， 血沉，EKG，头CT 或MRI，颈部血管超声，经颅多 普勒（TCD）等； 第二步检查（仍不能明确病因时）：超声心动图检 查，经食管超声心动图，MRA，脑血管造影 （ DSA ），风湿系列，抗磷脂抗体 ； 其它检查：24小时动态心电图，血栓前状态的进一 步检测，脑脊液检测，检查是否有无症状心肌缺血；
五、TIA的治疗
(一）卒中危险因素的处理
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血脂水平：他汀类药物治疗可使CHD患者卒中危险 性下降30%~32%。 一级预防和心肌梗死后用他汀类药物治疗使LDL＜ 2.59mmol以下对TIA患者有益。 糖尿病： DM可使卒中的总体危险性增加25%~50%。 空腹血糖一定要控制在7.0mmol/L以下； 尚无严格控制血糖可使缺血性卒中或其他大血管病 发作减少的确实证据。 绝经期妇女避免雌激素治疗。
三、病因及发病机理
2. 血流动力学改变学说（低灌注学说）：在血管 本身病变的基础上，某些因素引起低血压，病 变血管支配区域的血流就会显著下降。 3. 炎症学说: 血清炎性细胞因子和炎症相关蛋白 酶的活性升高。 4. 盗血综合征学说：椎动脉-锁骨下动脉盗血； 5. 其它：某些刺激因素的作用下可出现短暂性痉 挛。
诊断思路 第4步，寻找、评估TIA的病因
如何区分血流动力学型TIA和微栓塞型TIA？
发作频率 血流动力学型 密集型 微栓塞型 稀疏发作 持续时间 临床特点
短暂（5~10min) 刻板样发作 长（1~· 2h) 症状多变
诊断思路 第5步，评估TIA的危险因素
对危险因素的评估主要集中于7个方面：
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短暂性脑缺血发作研究进展
山东大学齐鲁医院脑血管病科 王翠兰
TIA Trasient Ischemic Attack
TIA？ 一种反复发作的局部脑供血障碍导致的短暂性 神经功能障碍。 脑缺血发作的局部性、短暂性和反复发作性是 TIA最主要的临床特征。 TIA持续时间短，不留后遗症，“良性的”。 但研究发现，复杂性和危害性超出了人们的想 象，成为研究的热点。
诊断思路 第4步，寻找、评估TIA的病因
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病因机制分类： 血流动力学型TIA： 微栓塞型TIA： 梗死型TIA： ＭRI阳性TIA和MRI阴性TIA: DWI评价TIA损伤的敏感性和特异性高于常规CT和 MRI。 1/2的TIA患者ＤＷＩ可见病变，其中1/2在随后的 MRI确实发生了脑梗死。
诊断标准 颈动脉超声血管狭窄程度的测定
2003年美国超声放射学会的共识会议推荐的狭窄判 断标准如下：
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正常：ICA PSV（收缩期峰速度）<125cm/s,未见斑块或内膜 增厚； 狭窄<50%, ICA PSV<125cm/s，可见斑块或内膜增厚； 狭窄为50%~69%：ICA PSV为125~230cm/s,可见斑块； 狭窄>70%到接近闭塞：ICA PSV>230cm/s,可见斑块和管腔变 细； 接近闭塞：彩色多普勒可见管腔显著狭窄； 完全闭塞：灰阶超声未检测到开放的管腔，频谱、能量和彩色 多普勒未检测至血流。
诊断标准 动脉粥样硬化的临床分期
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3.Байду номын сангаас
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内膜-中膜厚度（IMT）增厚期：平均厚度为0.9mm， ﹥1mm即为IMT增厚期，无临床症状； 斑块形成期：IMT>1.3mm，较少出现TIA； 血管重构期：最佳方法：血管内超声检查；阳性重 构（外向性重构,重构指数>1.05)；阴性重构（内向 性重构,重构指数<0.95）—易导致血流动力学型TIA； 动脉狭窄期：>60%，发生血流动力学型TIA； 血管闭塞期：
诊断思路 第1步，确定是否为TIA
诊断标准： 神经功能缺损必须能够定位在特定的血管分 布区； 发作持续时间<15min，不能超过24小时； 除非存在陈旧性脑梗死，发作间歇期无神经 功能缺损的症状和体征。
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诊断思路 第2步，鉴别真性还是假性TIA
容易与真性TIA混淆的临床综合征主要包括：
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部分发作性癫痫； 偏瘫型偏头痛； 晕厥； Meniere 综合征： 脑肿瘤； 硬膜下血肿； 血糖异常； 血压异常。
诊断思路 第3步：区分导致TIA症状的供血动脉系统；
颈动脉系统TIA的经典症状：突然偏身运动障 碍；突然偏身感觉障碍；单眼一过性黑蒙；一 过性语言障碍；
三、临床表现
据统计，90%的TIA发生在ICA供血区，7% 椎-基动脉供血区，3%二者共有。 ICA系统TIA的临床表现：偏瘫或偏身感觉障 碍；语言障碍；同侧眼一过性黑朦；同侧血 管性头痛； 椎基动脉系统TIA的临床表现：受累血管不同， 症状体征不同；
四、诊断和鉴别诊断
是否TIA？→假性TIA？ 否 ↓是 那个血管系统TIA？ ↓ 病因机制分类 ↓ TIA危险因素评估
诊断思路 高危TIA和低危TIA
鉴别：
高危TIA 症状 局灶性，典型，一侧大脑半球 持续时间 >2min 上次发作到现在的时间 <24h 首次发作到现在的时间 <24h 影像学检查 同侧动脉狭窄 危险因素 颈动脉狭窄 高危栓子来源 低危TIA 视网膜，不典型 <2min >24h >6个月 无病变 无 无
五、TIA的治疗 二、药物治疗
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抗血小板治疗要点： 缓释性双嘧达莫可增强极小剂量阿斯匹林的 治疗效果； 阿司匹林—双嘧达莫复方剂（Aggrenox)预防 卒中的作用是否与单用325mg/d 阿司匹林相 同或更好尚不清楚 。
五、TIA的治疗
二、药物治疗
降低血粘度，改善脑部供血：诸多中草药；
一、TIA的传统概念与现代认识
1951年美国神经病学家Fisher首先将“暂时 出现的短暂的神经定位体征”命名为“短暂 性脑缺血发作” 1965年普林斯顿会议确定了TIA的定义：由于 大脑局灶性或区域性缺血产生的神经功能缺 损症状，并在24h内完全消失。 1975年美国国立卫生研究院（NIH）的疾病 分类也正式采用24h界限标准。