2014-11发育支持护理

早产儿国外现状


妊娠≥23周 出生体重≥500克
早产儿发育支持性护理
结果: 早产儿死亡率↓ 存活者的功能障碍发生率和病死率↑ 此问题已成为当下一个主要的公共卫生问题 挑战: 新生儿的健康照顾者创立一种最优化的氛围, 提供最有效的护理,减低各种残障率,提高生存质量。
国外早产儿出院相对标准
早产儿发育支持性护理
提供合适的体位的方法： 侧卧位—俯卧位—仰卧位交替进行； 工具：床单卷、 鸟巢、 水床、 蝴蝶枕
早产儿发育支持性护理
循序渐进的喂养前行为干预和喂养具体执行
早产儿大脑发育不成熟，各种神经反射未臻完善，容 易出现吸吮吞咽功能障碍、吸吮-吞咽-呼吸失调，行为 组织状态能力下降，导致经口喂养困难，虽然管饲营养 和肠外营养能满足早产儿的营养需求，但会导致消化道 全部或局部刺激的减少，从而容易出现各种不良反应。 安全有效的经口喂养能力常常是早产儿出院的一个主要 指标。
早产儿发育支持性护理
面对压力的运动信号 鬼脸扮相 打呵欠、张口 (肌肉等)猛抽 (手和足)伸展过度 手指张开 后背拱起 全身肌张力高或低下
早产儿发育支持性护理
面对压力的自主协调行为 手和脚寻找支撑点 吸吮 手触脚 屈曲体位 咕咕叫 抓住布类或自己身体的其他部位
Family Centered Care（1992） 以家庭为中心的照护



行政部门参与 工作人员支持 建筑和设计 家庭参加 与家庭之间的沟通 家庭之间的支撑 家庭和社区之间的联系 家庭教育(指导家属) 科研 伦理
Family Centered Care 以家庭为中心的照护
NIDCAP
早产儿母亲认知行为干预对母婴互动的效果研究
中华围产医学杂志2014，20（1）赵敏慧报道
发育支持护理的目标



改变环境，治疗对婴儿产生应激/导致其紊乱、妨 碍内环境稳定的照护事件。 通过确定和增强平稳的行为和减少应激行为发生以 支持发育的成熟，能量的转换和恢复，从而促进神经 行为的稳定。 促进父母对照护行为的理解，父母作为婴儿的首要 照护者并使其融入婴儿的持续照护行为中。

以家庭为中心护理的原因（法律角度）
联合国儿童权利公约 (12.12. 1989) Article 7: 孩子从出生到…应该具有被 他/她父母照护的权利。 Article 9: 应该确保不违背孩子的意愿， 将孩子与父母分离。
传统护理存在问题（医院角度）

医院螺旋上升性支出 医务人员高速轮转 职业人员精疲力竭 不断增加的消费不满意
问题和展望
开展延续性早期发育支持性护理对早产儿的影响
中华现代护理杂志 2014，20（1）
尼亚加拉 瀑布
欢迎欣赏，谢谢聆听！
家属床边探访
家属住宿
问题和展望

专科性儿童医院多设立单间病室； 综合性医院多设立母婴同室； 开展延续性护理，展现儿科护理人的优质护理服务水 平：专科医生、专科护士下达社区，对每个家庭照顾 者的护理知识和护理能力确认和再指导；每个新生儿 建立完善电子病历档案，做到有效、持续的家庭随访。
早产儿发育支持性护理
准备: 神经行为评估: 神经行为的组织能力和全身协调能力 评估肌张力和运动形式及自我稳定性 在休息状态、常规护理和实施操作时 分别对压力的反应和自我行为调节方 式的准确鉴别
早产儿发育支持性护理
面对压力的自主信号 面色 心率 呼吸形式 内脏改变:恶心、打嗝、呕吐、排便反应
新生儿期间照护条件对成年后影响



提出了在母–后代相互作用的变化和应激反应的 个体差异发展的关系是明显的。 如果在生命早期母-后代关系存在危险状况，会 促进应激反应和成人期慢性应激反应。 早产儿和成人期的疾病情况相联系（高血压、多 动症、左心室功能不全等）。
Synactive Model of Developm体位
母乳储存冰箱
袋鼠床旁护理
早产儿发育支持性护理
(三)疼痛的管理 药物性 吗啡、咖啡因、蔗糖水等 非药物性 包裹、安慰奶嘴使用等
蔗糖水止痛
SNOEDLE
模拟母亲的体味
早产儿发育支持性护理
(四)父母亲的情感支持和指导 住院期间(在NICU) 出院指导 出院后家庭之间支持 出院后随访和早期干预项目

住院持续到实际胎龄37-40周 新生婴儿具备在家中的生存能力 家属完全掌握早产婴儿的照顾能力
新生婴儿发育支持护理的发展
发育支持性护理模式 Developmentally Supportive Care（DSC） 新生儿个体化发育支持护理模式 Neonatal Individual Developmental Care Assessment Plan （NIDCAP）
早产儿发育支持性护理 Developmentally Supportive Care
南京医科大学附属南京儿童医院 外科门诊 徐玉香
背 景
随着新生儿医学的发展和新生儿 重症监护室功能的不断完善，早产儿 存活率及其存活质量逐渐提高，其中 早产儿发育支持护理(DSC)起到了非常 重要的促进作用。
医 院
Systems perspective
NICU 系统 医院 系统 父母
家庭 系统
社区 系统
婴儿
父母
NIDCAP
是发展性照顾最易理解的程序
Neonatal individual developmental care assessment plan
NIDCAP
Care plan 照护计划 形成目前婴儿的发展目标 为治疗决策提供建议 减少应激行为 增加自我调整行为 指导父母增加对早产儿行为和需求的知识
早产儿发育支持性护理
循序渐进的喂养前行为干预和喂养具体执行
早期的口腔运动干预有助于早产儿经口喂养的改善 国外研究表明： 口腔运动干预能够缩短早产儿从管饲喂养过度到完 全经口喂养的时间，改善喂奶时的喂养效率。
早产儿发育支持性护理
循序渐进的喂养前行为干预和喂养具体执行
口腔运动干预方案包括： 15分钟：12分钟的口腔刺激+3分钟的非营养性吸吮 12分钟的口腔刺激：嘴唇 脸颊 牙龈 舌头 具体执行方案见中华护理杂志2013，48（2）上海报道
早产儿发育支持性护理
光源的管理: 提供符合生理需要的光线 早产儿需要一种黑暗和周期性光照 （模拟夜晚和白天的光线相结合的环境） 模拟一个类似子宫的幽暗环境
早产儿发育支持性护理
(一)创立支持性宫外环境 构建合格的物理环境 声音的管理:<50dB 光源的管理: 观察病情:650Lux(米烛光、勒克司)
操作照明:1080Lux(米烛光、勒克司)
暖箱罩
床边照明灯
早产儿发育支持性护理
(二)集中式的照顾和干预 提供合适的体位 循序渐进的喂养前行为干预和喂养具体执行 袋鼠式护理 抚触 同步综合感觉刺激统合训练
早产儿发育支持性护理
提供合适的体位： 头部和颈部避免过度伸展； 下巴在中心位置或轻微向下内收； 四肢维持中线屈曲位，避免过度外展或内收； 躯干维持直立位； 肩部向前屈曲避免肩膀内收； 臀部和膝盖屈曲近90度； 手放嘴边安慰，发展手、嘴综合能力；
Selfregulation
自我调整
早产儿发育支持性护理


形式:改变NICU物理环境 改变照顾模式 结果:早产儿和父母获得身心健康
早产儿发育支持性护理
环境对机体的影响 光线对早产儿脑部发育有很大影响； 光线刺激使早产儿视网膜病变发生率增加； 持续性照明使早产儿生物钟节律变化和睡眠剥夺； 噪音对早产儿正在发育中的大脑有很多不良反应；

新生婴儿发育支持护理的发展
Family Centered Care （1992） 以家庭为中心的照护 Patient Family Centered Care （2009） 以病人家庭为中心的照护 Family Centered Developmentally Supportive Care 以家庭为中心发育支持照护 Family Centered Developmentally Supportive Couplet Car 以家庭为中心发育支持母婴照护
早产儿发育支持性护理
循序渐进的喂养前行为干预和喂养具体执行 口腔运动干预方案包括： 15分钟：12分钟的口腔刺激+3分钟的非营养性吸吮 12分钟的口腔刺激：能够加强足够的吸吮所必须的口腔肌肉力量 3分钟的非营养性吸吮：能够使婴儿的神经肌肉系统动用得更有效， 持续力更强。
早产儿发育支持性护理
循序渐进的喂养前行为干预和喂养具体执行 口腔运动干预方案效果见护理学报2014，21（1）报道 具体通过三方面观察、研究： 喂养效率：每分钟经口奶量 喂养成效：进食5分钟摄入奶量占医嘱奶量的比例 摄入奶量比：单次经口摄入奶量占医嘱奶量的比例
5个特征 父母及家庭成员得到尊重 信息分享 协作性 家庭-家庭之间的互相支持 自信心建立
（1992）
以家庭为中心的照护（英国7条）举例

家庭必须参与到整个过程中； 必须评估家庭成员的个性特征； 家长必须参与作出决定； 主要照顾者应参与照顾计划的制定和评价； 家长应参与一些技术性的照顾； 家庭的日常照护应鼓励在医院内练习； 患儿出院后给予持续的照顾支持。

综合性医院 集团医院 妇产医院 儿童医院
早产儿发育支持性护理

产前监查 胎儿医学 新生儿外科医学 NICU的发展、壮大 延续性护理(最新）
杂的环境
早产儿分类概念

胎龄<37周,出生体重<2500克 出生体重<2500-1500克,低出生体重儿 出生体重1000-1499克,极低出生体重儿 出生体重<1000克,超极低出生体重儿
早产儿发生率

全球出生率越来越高； 发达国家为5-10%，发展中国家为5-25%； 美国2005年早产儿的发生率12.7%（12-13%）较1990年 的10.6%上升了20%； 中国早产儿的发生率为7.8%（2005），2012年报道为 5-15%； 早产儿死亡率高达12.7-20.8%，明显高于美国的7.117.9%（2012年文献报道）； 早产儿死亡率占新生儿的死亡率的80.0%； 早产儿的死亡风险明显高于新生儿。