临床执业医师消化系统考点：食管癌

临床执业医师消化系统考点：食管癌
食管癌(3分)
一、病理
1.食管分4段：
①颈段(距离门齿15cm以内)：自食管入口至胸骨柄上沿;最少发食管癌
②胸上段(距离门齿15~25cm)：自胸廓上口至气管分叉平面;
③胸中段(距离门齿25~40cm)：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2;最好发食管癌
④胸下段(距离门齿>40cm)(包括腹段)：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。

2.中晚期食管癌的分型：
一厚(髓质型)、一窄(缩窄型)、一突出(蕈伞型)、一凹陷(溃疡型)
①髓质型：最常见、恶性程度最高
②缩窄型(硬化型)：最易发生梗阻
③蕈伞型：愈后较好
④溃疡型：最容易发生食管气管瘘，梗阻最轻
3.组织学类型：
鳞癌(占90%)、腺癌(约占10%，主要来源于Barrett食管)。

4.主要转移途径：淋巴转移。

二、临床表现
1.早期：进食哽噎感;X线表现：局限性管壁僵硬;
2.中晚期：进行性吞咽困难;X线表现：充盈缺损、狭窄、梗阻;
题目中出现“进行性吞咽困难”就确诊中晚期食管癌。

3.晚期：出现持续胸痛、压迫症状;
①压迫或侵犯一侧喉返神经：声音嘶哑;
②压迫或侵犯两侧喉返神经：失音、窒息;
③压迫喉上神经内支：引起误咽、呛咳;
④压迫喉上神经外支：引起音调变低;
⑤压迫上腔静脉：引起头面部肿胀;
⑥压迫颈交感神经：引起Horner综合征(孔小球陷同垂无汗)。

⑦侵入气管、支气管：引起吞咽水或食物时剧烈呛咳。

三、实验室检查
1.X线钡餐：早期——局限性管壁僵硬;中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。

2.筛查：食管拉网脱落细胞检查是食管癌早期诊断简易而有效的方法。

主要用于食管癌高发人群的普查。

3.确诊(金标准)：食管镜(内镜)检查，取活检。

四、鉴别诊断：
1.贲门失驰缓症：食管吞钡造影呈漏斗状或鸟嘴状;
2.食管静脉曲张：X线钡餐可见串珠状、蚯蚓状、虫蚀样充盈缺损;
3.胃底静脉曲张：X线钡餐可见菊花样充盈缺损;
4.食管平滑肌瘤：食管X线钡餐可出现半月状压迹。

是最常见的食管良性肿瘤;食管平滑肌瘤禁忌行食管粘膜活检，以免使粘膜破坏，导致恶性扩散。

五、治疗：
1.首选手术。

2.手术适应症：颈段癌长度<3cm、胸上段癌长度<4cm、胸下段癌长度<5cm者切除的机会比较大;手术切除的长度应在距癌瘤上下各5~8cm以上;
3.手术方式的选择：
①胸中段以上(距离门齿40cm以内)食管癌采用颈部吻合术;
②胸下段(距离门齿40cm以上)食管癌采用主动脉弓上吻合术;
③术后最常见的并发症是：吻合口瘘或狭窄。

4.对70岁以上、身体不能耐受手术者，首选放疗。

5.放疗时，当白细胞小于3×109，血小板小于80×109，应停止放疗。

6.如果出现严重进食困难，首选胃造瘘。

胃食管反流病(1分)
胃食管反流病(GERD)，又称反流性食管炎。

胃有碳酸氢盐屏障，其主要成分是前列腺素，可以保护胃壁;
食管没有碳酸氢盐屏障，所以容易受到胃酸的刺激，产生烧心、反酸。

一、发病机制：
1.抗反流屏障出问题：一过性下食管括约肌松弛(TLESR)是最主要的发病机制;
2.食管清酸功能下降;
3.食管粘膜功能下降;
4.胃排空障碍。

二、临床表现：
胸骨后灼烧感(胸痛)+ 反酸(一般在餐后1小时出现);
还可出现声音嘶哑(属于食管外症状)、间歇性吞咽困难。

胸痛 = 胸骨后烧灼感属于食管内症状。

三、辅助检查：
1.确诊胃食管反流病：内镜检查;
2.判断胃食管反流病有无胃酸反流：24小时食管Ph监测。

四、并发症：
上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管。

Barrett食管：食管下端原来是鳞状上皮，被食物、胃酸反复刺激后，一部分被柱状上皮所代替。

属食管腺癌的癌前病变，必须定期复查。

五、治疗：
首选“抑酸神药”——奥美拉唑(拉唑类，又叫PPI、洛赛克)。

属质子泵抑制剂。

抑酸作用最强、效果最好。

每次20mg，每日2次，连续应用7~14天。