《内科学》肠结核和结核性腹膜炎

《内科学》肠结核和结核性腹膜炎
第一节肠结核intestinal tuberculosis
一、病因和发病机制
肠结核90%以上由人型结核杆菌引起，少数为牛型结核杆菌所致。

主要是经口感染继发于开放性肺结核或喉结核，因吞下含结核杆菌的痰液而致病。

也可由血行播散或腹腔内结核病灶直接蔓延引起。

容易发生在回盲部。

发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。

只有当入侵的结核杆菌数量多、毒力较大，并在人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时才会发病。

二、病理改变
肠结核主要位于回盲部，其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。

肠结核的病理变化随人体对结核杆菌的免疫力和过敏反应的情况而定。

（1）溃疡型肠结核:当感染菌量多、毒力大，人体免疫功能相对较低时，可有干酪样坏死，形成溃疡。

病变围绕肠周径扩展，可深达肌层和浆膜层，并累及周围腹膜和邻近肠系膜淋巴结。

晚期患者常有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。

纤维组织增生和瘢痕形成可致肠管环形狭窄，但极少肠梗阻。

（2）增生型肠结核:当机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为结核肉芽肿和纤维组织的大量增生，肠壁局限性增厚和变硬，肠腔狭窄，引起梗阻。

（3）混合型和溃疡增生型肠结核:病理所见是两型的综合。

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三、临床表现
（一）结核病情的表现。

典型症状为:
1.腹痛
多位于右下腹。

溃疡型肠结核进餐后因胃回肠（结肠）反射亢进而诱发腹痛，肠蠕动加强，排便后腹痛缓解。

在增生型肠结核或并发肠梗阻时，有腹绞痛，伴腹胀、肠鸣音亢进、肠型蠕动波。

2.腹泻与便秘
腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。

粪便呈糊样，一般含粘液或脓血，不伴有里急后重。

有时出现腹泻与便秘交替，此为胃肠功能紊乱的一种表现。

增生型肠结核多以便秘为主要表现。

3.腹部肿块:主要见于增生型肠结核，多位于右下腹。

4.全身症状和肠外结核的表现
溃疡型肠结核常有结核毒血症，有午后低热、不规则间歇热、弛张热或稽留高热。

可同时有肠外结
核特别是活动性肺结核的临床表现。

5.并发症:多见于晚期病人，常有肠梗阻，少见的有肠出血及急性肠穿孔。

（二）体征
1.腹部肿块
2.肠梗阻
3.合并结核性腹膜炎，出现绒面感。

四、实验室和其他检查
1.常规检查
溃疡型肠结核可有中度贫血。

红细胞沉降率多明显加速。

结核菌素试验呈强阳性。

粪便浓缩找结核杆菌有时可阳性，但只有痰菌阴性时才有诊断意义。

2.X线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查对诊断本病有重要意义。

在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则充盈良好，称为X线钡剂跳跃征象。

回肠末段与盲肠粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则；也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回盲肠正常角度丧失。

3.纤维结肠镜检查
可明确溃疡和肉芽肿的性质与范围，并可作活组织检查，对诊断有重要价值。

五、诊断
1.诊断
（1）病史:青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核；
（2）临床表现:腹泻、腹痛、发热、盗汗等；
（3）体征:有右下腹压痛、腹块或原因不明的肠梗阻；
（4）胃肠X线钡餐或钡剂灌肠检查:.对诊断有重要意义，有回盲部呈激惹征象、钡剂充盈缺损及肠腔狭窄等特征性表现；
（5）纤维结肠镜检查加活组织检查:对本病确诊有重要价值；
（6）其他:红细胞沉降率明显加速，结核菌素试验强阳性，粪便浓缩找结核杆菌获得阳性结果（但只有痰菌阴性者才有诊断意义）。

六、鉴别诊断
（1）Crohn病:鉴别要点为
①无肺结核或其他肠外结核证据；
②病程更长，有缓解与复发交替趋势；
③粪便找不到结核杆菌；
④病变以回肠末段为主，呈节段性分布；
⑤肠梗阻及内外瘘管更为常见；
⑥抗结核药物治疗无效；
⑦鉴别诊断困难时需剖腹探查，病理为非干酪性坏死的肉芽肿。

（2）右侧结肠癌:发病年龄大；无结核病的临床表现为肠外结核的证据；病程呈进行性发展；X线钡剂灌肠和纤维结肠镜加活检可明显诊断。

（3）阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿:既往的感染史。

粪便中找到有关病原体，直肠乙状结肠镜检查多可确诊，相应特效治疗有明显疗效。

（4）其他:需与溃疡性结肠炎、肠道恶性淋巴瘤等鉴别。

七、治疗
治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防止并发症。

1.休息与营养
活动性肠结核须卧床休息，积极改善营养，必要时给予静脉内高营养治疗。

2.抗结核化学药物治疗
一般用异烟肼与利福平二药联合，疗程6～9个月。

对严重肠结核或伴有严重肠外结核者，强化治疗宜加用第三种药（吡嗪酰胺或链霉素或乙胺丁醇），2个月后再改用二药联合。

3.对症治疗
缓解腹痛，保持水、电解质和酸碱平衡，胃肠减压等。

4.手术治疗的适应证
（1）完全性肠梗阻；
（2）急性肠穿孔，或慢性肠穿孔经内科治疗而未能闭合者；
（3）肠道大量出血止血不满意者。

第二节结核性腹膜炎 tuberculous peritonitis
一、病因和发病机制
由结核杆菌引起，绝大多数是体内结核病灶扩散累及腹膜所致。

主要继发于肺结核或体内其他部位结核病。

感染途径以腹膜内的结核病灶直接蔓延为主，少数由血行播散引起。

二、病理改变
（1）渗出型:腹膜充血，水肿，覆有纤维蛋白渗出物，腹水呈草黄色或淡血性，偶见有大量乳糜性腹水。

（2）粘连型:最多见。

有大量纤维组织增生，腹膜与肠系膜明显增厚。

肠襻相互粘连，并与其他脏
器缠结在一起。

可发生肠梗阻，严重者腹腔完全闭塞。

（3）干酪型:最少见。

以干酪样坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，形成结核性脓肿。

本型是结核性腹膜炎的重型。

三、临床表现
（一）全身症状:结核毒血症常见，主要是发热与盗汗。

热型以低热与中等热为最多。

1/3患者有弛张热，少数表现为稽留热。

（二）腹痛:早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，也可无腹痛。

部位多在脐周、下腹，也可全腹。

并发不完全肠梗阻时有阵发性绞痛。

（三）腹部触痛与张力:腹部的柔韧感是腹膜受到轻度刺激或有慢性炎症的一种表现。

压痛一般较轻微。

（四）腹水:以少量和中量多见。

腹胀可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。

（五）腹部肿块:多见于粘连型或干酷型，常位于脐周，大小不一，过缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。

（六）其他:腹泻，每日不超过3-4次。

腹泻与便秘交替出现。

四、实验室和其他检查
1.血象、红细胞沉降率与结核菌素试验
部分患者有贫血。

有活动性病变时红细胞沉降率增快。

结核菌素皮肤试验呈强阳性，但在粟粒型结核或重症病人反可呈阴性。

2.腹水检查
为草黄色渗出液，腹水蛋白质含量及白细胞计数均增高，以淋巴细胞为主；腹水腺苷脱氨酶活性增高；腹水浓缩找结核杆菌或结核杆菌培养阳性率很低。

3.X线检查
腹部X线平片有时可见到钙化影。

胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病诊断有价值。

必要时做腹部CT检查。

4.腹腔镜检查
镜下取活组织检查有确诊价值。

但在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。

五、诊断
（1）青壮年患者有结核病史；
（2）发热原因不明2周以上，伴腹部症状和体征；
（3）渗出性腹水，一般细菌培养阴性；
（4）结核菌素皮肤试验强阳性；
（5）X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；
（6）诊断仍有困难者可作腹腔镜检查或剖腹探查以确诊。

六、鉴别诊断
根据临床主要表现，从发热、腹水、腹痛、腹部肿块四个方面着手分析，需与多种疾病进行鉴别。

（一）以腹水为主要表现者
应与腹腔恶性肿瘤、肝硬化等疾病鉴别。

如腹水生化检查、常规检查、找癌细胞、B超、CT、内镜等检查寻找原发病灶，必要时行腹腔镜检查。

对一些不明原因的腹水，还应与结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等疾病鉴别。

（二）以腹部包块为主要表现者:应与腹部肿瘤、克隆恩病等疾病鉴别。

（三）以发热为主要表现者:应与长期发热的其他疾病相鉴别。

（四）以急性腹痛为主要表现者:应与外科急腹症相鉴别。

七、治疗
（一）抗结核化学药物治疗:对渗出型患者要强调全程规则用药，对粘连型或干酪型要强调联合用药，并适当延长疗程。

1.抗结核化学药物对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此药物选择宜有所加强。

2.结核性腹膜炎常继发于体内其他结核病，多数患者过云已接受过抗结核化疗。

3.有血行播散或严重结核毒性症状者，在用抗结核化学药物治疗的同时，可加用肾上腺糖皮质激素短期治疗。

（二）手术治疗
（1）并发完全性急性肠梗阻，或慢性肠梗阻内科治疗无效者；
（2）肠穿孔致急性腹膜炎；或局限性化脓性腹膜炎药物治疗无效者；
（3）肠瘘经积极治疗未能使闭合者；
（4）诊断有困难者，可考虑剖腹检查。