DRG点数法与费率法

DRG点数法与费率法
2019年5月20日，国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作启动视频会议，30个试点城市名单正式公布。

其中，一些试点城市实行点数法，如上海、金华；一些试点城市实行费率法，如天津、无锡。

截至2024年已落地实施DRG付费改革的区域，也基本通过这两种方法进行预算基金分配，具体有什么不同？对医院行为引导和医保管理侧重点带来什么影响？我们通过这一篇来进行学习。

一、点数法是参照各疾病诊断相关分组权重标准，运用工分制原理，建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系，换算出每个DRG组的点数，并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式。

通过某市DRG点数法付费实施来理解其计算逻辑，重点关注：基准点数、调整系数、点数计算、月度预结、年度清算。

付费方式：按照“总额预算、月度预拨、点数计算、年终清算”原则统一决算。

最高支付限额：按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合相关因素确定DRG点数付费年度预算总额，作为当年点数付费最高支付限额，其中5%留作调剂金，用于医保基金超支分担。

总额预算调整：除发生重大公共卫生事件、医保待遇政策调整外，年度预算原则上不做调整。

医疗机构级别指标：以医保支付等级为准，原则上每一年调整一次。

计算核心：不与基金偿付直接关联，工分制原理。

病例分类：稳定病组（正常倍率病例、高倍率病例、低倍率病例、歧义组病例）、非稳定病组、无法入组病例。

病组基准点数：稳定病组基准点数、床日基准点数说明：不同区域文件对稳定病组/非稳定病组的划分（如CV值）、医疗
机构医保支付等级的划分、床日病例分类、高低倍率的划分、调整系数计算方式、歧义组/未入组病例的支付比例、非稳定病组的核准方式等细则存在差异，请以本地的《**按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则》为准。

二、费率法是指参照各疾病诊断相关分组权重标准，根据预测的住院总费用和DRG总权重计算出分级费率，将年度医保住院统筹基金进行分配的方式。

同样通过某市DRG 费率法付费实施来理解其计算逻辑：
说明：各地计算细则可能存在差异，请以本地付费实施细则为准。

注：对于费率法容易导致医保总额超支问题，可参考无
锡市的“浮动费率”方式去理解、学习。

有观点认为：无论是点数法还是费率法，基于各DRG组基准点数/各DRG组权重的计算公式，似乎意味着医院越是控费，第二年的点数/权重就越是会下降，这似乎也是困扰很多医疗机构的点。

笔者理解是：按公式来看，似乎是“各DRG组均次住院费用”降低会影响次年的点数/权重，但前提是其它相关计算参数恒定不变。

事实上，用于DRG付费的医保基金的预算总额通常会随着职工医保缴费基数的逐年增长以及城乡居民医保筹资标准上涨而有所增加；而且各地计算点数/权重的方式本身也有差异。

由于各地历史费用法采用历史3年或者2年的数据，多多少少有疫情的因素存在；同时多地医保部门本身也还在探索阶段导致政策设置不够合理；还有一些医院“冲点”也使得总点数上升而单价降低等……多重因素使得医疗机构有一种“失控”的无力感，随着医保部门、医疗机构在改革中的双向深入以及政策的不断完善，或许我们可以等待这种无力感有解。