心肌标志物临床应用

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病史 体征
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急性冠脉综合征()?
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段抬高()
段不抬高(包括及非)
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直接 抗栓治疗
胸痛>Biblioteka 胸痛<或者溶栓↓
↓
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冠脉造影 测定,进行危险性 ← 阳性 阴性
分层,同时给予抗栓,抗缺血治疗
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选择性
或冠脉搭桥
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升高
不升高 → 除外
↓
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少数非段抬高心梗 不稳定性心绞痛
()
()
↓
↓
一周内冠脉造影

、早期标志物，即在急性心肌梗死发
生内血内即相对增加

、确诊标志物，即在急性心肌梗死发
生后血中浓度增加，对心肌损伤有高的敏
感性和特异性，在发作后数天扔异常。
急性心肌梗死标志物的选择
每个病人从疼痛的发作到送到急诊室间 期都不一样，所以上述两种标志物都需要， 这样能保证检测出早到或迟到的急性心肌 梗死病人。 肌红蛋白是较有效的早期标志物。在急性 心肌梗死发作，就能在血中检出。而且如 果入院后肌红蛋白阴性可以有效的排除。
心肌标志物的临床应用
宋松涛
概述
急性缺血性心脏病在欧美国家有很高的死亡率， 我国近年来有明显增加的趋势。
典型的病例可以根据病史、症状及心电图()的特 殊改变进行诊断。
部分急性心肌梗死()患者发病早期没有典型的临 床症状；约左右的患者缺乏的特异改变。急性缺 血性心肌损伤的检测在诊断时尤为重要。
急性心肌梗塞（）后—小时，血中增高，— 小时到达高峰，—天后恢复正常。其值与心 肌梗死范围和程度有关，若再次增高提示 梗塞范围扩大或新的梗塞发生。
由于不具备组织特异性，血清单纯升高不 能诊断心肌损伤。
诊断敏感性，特异性仅。敏感性不高，特 异性较差，当今学术界已不主张用于急性 心肌梗死的诊断。
年公布的“心肌损伤标志物的应用 准则”中建议:将心肌肌钙蛋白(、) 取代成为检出心肌受损的金标准
急性心肌缺血损伤的标志物
标志物
分子量()
医学决定 水平
>
胸痛后 生高时 间()
达峰时 恢复时 增高倍 间() 间() 数
>
>
>
>
>
>
各类心肌标志物的动力学特征
急性心肌梗死标志物的选择
目前倾向将心脏标志物分为：
肌酸激酶（）及其同工酶
主要存在于细胞质中，是细胞内功能酶， 催化的生成和利用，是由（肌型）和（脑 型）两个亚基构成的双聚体，有三种同工 酶：
－（骨骼肌和心肌中） －（心肌中） －（脑组织中）
心肌中含约为的，为，而在骨骼肌中占
的含量低于。心肌梗死、肌损伤时大量升 高，同时伴有的升高，但与的比例无大的 变化。由于骨骼肌的绝对重量远高于心肌， 加上个体差异，虽然所占比例低，但绝对 含量并不低。因此单独看峰值进行诊断难 免与所占比例较大的心肌损伤相混淆，使 用与的比值进行诊断要好得多。
急性心肌梗死标志物的选择
心肌钙蛋白（或）是当前最好的确诊 急性心肌梗死的标志物。肌钙蛋白在症状 出现后即出现在血清中，异常能持续至天。 肌钙蛋白阳性结果能确诊有心肌坏死的病 人，无须等待进一步检查结果，即进行相 应治疗。为确保心肌损伤诊断的可靠性， 要求：发病内，检测结果至少次超过决定 值。
心脏标志物的判断值
2590
80
2070
60
150
东部
40
1030
西部 北部
20
510
0
0 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度
心梗
肌损
比值分布图
如果总>，>，但总<，多考虑肌肉疾病。 如果总>，总在之间，则可以诊断。 如果总>，总>，考虑有或巨型存在。
临床意义
早在世纪年代即用于诊断急性心肌梗死， 年首次用于临床，是世界上应用最广泛的 心肌损伤指标。既可以用于较早诊断，也 可用于估计梗死范围大小或再梗死。和在 发生后 即可超过正常上限，达峰值，恢复 正常。
心肌标志物的种类
目前实验诊断的项目有两大类，即与心肌 收缩细胞有关的：
一.心肌酶 二.心肌蛋白
心肌酶
.天门冬氨酸氨基转移酶（） .乳酸脱氢酶（） .肌酸激酶（） .肌酸激酶同工酶（）
天门冬氨酸氨基转移酶（）
主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和 肾脏等组织中。红细胞含的是血清的倍， 轻度溶血会使检测结果升高。
或冠脉搭桥
↘
↓ ↓
谢谢！
当心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线 粒体、胞浆内物质外漏到细胞间液及外周 血中。和在急性心肌梗死发作后出现在血 中，达到峰值，大约天恢复正常，如果连 续测定，对于就诊较迟已恢复正常的病人 有一定的参考价值。
和同工酶的应用原则
、主要用于排除急性心肌梗死诊断 、在胸痛发作后测定同工酶，作为的补充。
和为心肌细胞特有,分游离和结合两种 形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受 损时,游离型迅速透过细胞膜释放入血,出现 一个偏低的峰,所以的早期阳性率较高。当 发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏死, 肌丝降解,引起结合型释放,出现第个峰且在 血中持续时间长 。
临床意义
是心肌组织中的一种特有的调节蛋白，是 急性心肌梗死发生后出现较早且特异性高 的标志物,心肌肌钙蛋白后小时就能在血清 中测出，小时达高峰,存在天.临床上只要用 于急性心肌梗死的诊断、判断溶栓疗效、 诊断心肌炎。
临床应用
当病人发作后细胞质中释放入血，即升高。 达高峰，恢复至正常水平。
的阴性预测价值为，在胸痛发作内，阴性 可排除急性心肌梗死。
由于消除很快，因此可作为再梗死的良好 指标。
临床上除急性心肌梗死以外，开胸手术、 过度体育锻炼、骨骼肌创伤、进行性肌萎 缩、休克、严重肾衰、肌肉注射时血清都 会升高。当胸痛发作前或后测定，往往呈 假阴性。
早期或临床症状不典型的，心肌损伤标志物的检 测可以及时的指导、监测溶栓治疗和对预后进行 判断，降低后的死亡率。
心肌标志物的由来
心脏是由起搏细胞、传导细胞、和收缩 细胞（心肌细胞）组成，就重量而言，主 要成分是心肌收缩细胞的心肌蛋白和心肌 酶，其中有些具有诊断心肌梗死的特异性。 心肌对缺氧非常敏感，心肌动脉梗死时， 心肌细胞因缺血损伤或坏死，以上蛋白和 酶可较快的释放入血，成为诊断心肌缺血 和坏死的标志物。
作为急性心肌梗死标志物可以快速、 有效的诊断心梗，能大致判断梗死范围和 预测再梗死。但其特异性较差，特别是难 以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。的特异性和 敏感性均高于总，目前临床更倾向于用替 代作为心肌损伤的常规检查项目。
心肌蛋白
.肌红蛋白 .肌钙蛋白
肌红蛋白（）
分子量为，是存在于骨骼肌和心肌细 胞中的含铁的单链小分子色素蛋白，其结 构与血红蛋白的亚型相似，合成过程也与 血红蛋白相同，骨骼肌含量～，心肌含量 ， 平滑肌不含，胸腺和甲状腺组织含量很低。 由于分子量较小，且位于细胞质内，故出 现较早，到目前为止，它是发生后最早的 可测标志物。
由于心肌钙蛋白对心肌损伤过于敏感、特 异，有必要设定两个决定限。低的异常值 决定有无心肌损伤，高的异常值就是诊断 的传统标准。
第一个决定值即为我们通常说的参考值， 第二个决定值即为诊断标准。建议≥μ 为的
标准 但由于每个实验室的方法、试剂不同，应
该建立自己的标准。
建议的诊断程序
胸部不适 胸痛
的临床应用主要问题是特异性不高，特别 是在早期心电图和其他标志物都未变化时， 单凭决定是否溶栓疗法有一定的风险。
肌钙蛋白
心肌肌钙蛋白是由结构和功能各不同 的个亚单位(、、)组成,参与肌肉收缩和舒 张过程中钙离子激活的调节。的作用是将 肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起 是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有 效抑制物。
乳酸脱氢酶（）及其同工酶
位于细胞质和线粒体中，是无氧酵解 中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶， 广泛存在于机体的各种组织中，在肝脏、 红细胞和心肌、骨骼肌中浓度最高。它是 由（心型）和（肌型）两个亚基所组成的 四聚体，形成种同工酶，即：（）、（）、 （）、（）、（）。
因许多组织含量都比较丰富，很多疾 病如急性心梗、各种肝病、恶性肿瘤、溶 血性贫血和恶性贫血时总活力均升高，所 以诊断的特异性较差。而各种组织中同工 酶含量不同，所以检查其同工酶能帮助确 定损伤的组织或器官，进行定位诊断。心 脏、肾脏和红细胞所含同工酶比例相近， 以和为主
年公布的心肌损伤标志物的应用准则中建议取代成为检出心肌受损的金标准急性心肌缺血损伤的标志物标志物分子量医学决定水平胸痛后各类心肌标志物的动力学特征急性心肌梗死标志物的选择早期标志物即在急性心肌梗死发生内血内即相对增加确诊标志物即在急性心肌梗死发生后血中浓度增加对心肌损伤有高的敏感性和特异性在发作后数天扔异常