1例中西医结合治疗重症鹦鹉热衣原体肺炎合并多器官功能障碍综合征

1例中西医结合治疗重症鹦鹉热衣原体肺炎合并多器官功能障碍综合征
发布时间：2021-12-14T07:26:20.689Z 来源：《中国结合医学杂志》2021年12期作者：通讯作者：何云，杨小凤，张玲，胡贵，韦铖，龚富，梁雁玲
[导读] 鹦鹉热衣原体感染是一种自然疫源性疾病，具有一定的传播性，由于其病症非典型性，在临床诊断中容易忽视、误诊。

本例中患者重症鹦鹉热衣原体肺炎合并多器官功能障碍综合征在临床中病例较为少见，少有相关危重症病例报道，尤其在新型冠状病毒疫情突发期间出现对于医护人员来说更数罕见，治疗、护理方面有较大难度。

通讯作者：何云，杨小凤，张玲，胡贵，韦铖，龚富，梁雁玲广西中医药大学第一附属医院仙葫院区重症医学科广西南宁市 530200【摘要】鹦鹉热衣原体感染是一种自然疫源性疾病，具有一定的传播性，由于其病症非典型性，在临床诊断中容易忽视、误诊。

本例中患者重症鹦鹉热衣原体肺炎合并多器官功能障碍综合征在临床中病例较为少见，少有相关危重症病例报道，尤其在新型冠状病毒疫情突发期间出现对于医护人员来说更数罕见，治疗、护理方面有较大难度。

通过中西医结合治疗以及“一患一团队”、“一患一方案”精细化管理39天后患者康复出院，现总结治疗及护理经验为临床留下资料借鉴。

【关键词】重症鹦鹉热衣原体；肺炎；多器官功能障碍综合征；中西医结合 Abstract: Chlamydia psittaci infection is a natural foci disease with a certain degre e of transmission. Because of its atypical symptoms, it is easy to be ignored and misdiagnosed in clinical diagnosis. In this case, the patient with severe Chlamydia psittaci pneumonia combined with multiple organ dysfunction syndrome is relatively rare in clinical practice. few relevant critically ill cases have been reported. Especially during the outbreak of the new coronavirus, it is more rare for medical staff, and treatment and nursing are more difficult. Through integrated traditional Chinese and Western medicine treatment, "one patient, one team" and "one patient, one program" refined management 39 days later, the patient recovered and was discharged. Now summarize the treatment and nursing experience to leave a reference for clinical reference. Key words: Chlamydia psittaci; pneumonia; multiple organ dysfunction syndrome; integrated traditional chinese and western medicine treatment
衣原体是一种革兰氏阴性的病原体，它不同于细菌和病毒，主要寄生在细胞内，有自己独特发育周期的原核细胞型微生物[1-2]。

鹦鹉热衣原体感染是引起禽类呼吸道和消化道疾病的病原体，可引起人类和多种动物感染的一种自然疫源性传染病，该病通过吸入含有微生物的气溶胶传播，可导致多种疾病在自然宿主中广谱流传的疾病如肠炎、肺炎、脑膜炎、结膜炎等，其中肺炎最为常见[3-6]，严重者可威胁患者的生命安全。

鹦鹉热衣原体肺炎合并多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）在临床即为少见，成功案例不多[7-9]。

本院重症医学科（ICU）于2020年3月收治1例鹦鹉热衣原体重症肺炎患者，合并呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症、MODS等，病情复杂且严重，正值新型冠状病毒肺炎疫情防控期，确诊需依赖于宏基因病原微生物DNA高通量基因检测[10]。

我科联合多部门医护人员积极的开展中西医结合治疗及“一患一团队”、“一患一方案”精细化管理，最终患者于第39天康复出院，现将其病例及治疗、护理过程总结如下。

1.病例介绍
患者黄某，女，34岁，自由职业者。

因“咳嗽5天，发热、气喘8小时”于 2020年3月13日16时12分拟“重症社区获得性肺炎”收治重症医学科（ICU）。

患者于3月13日8小时前恶寒发热，持续高热，体温最高可达40.5℃，气喘，言语不清，急诊查血气分析报告示：低氧血症，快速C反应蛋白 150.8mg/L；低钾，肝酶、心肌酶升高，急诊胸部CT报告示：考虑两肺感染性病变。

患者入院后病情危重，进展迅猛，呈深昏迷状态，急性病容，未闻及胸膜摩擦音，查体：体温：40.2℃，指脉氧：85%。

血气分析报告示：PH：7.360、PO2：44mmHg、PCO2：30.4mmHg、Lac：3.23mmol/L、HCO3-act：16.8mmol/L、BE(ecf)：-8.6mmol/L、氧合指数：44mmol/L，提示呼吸衰竭、ARDS。

血常规：白细胞13.2×10^9/L、中性粒细胞百分比 97.3%、淋巴细胞百分比 1.8%、血红蛋白111.0g/L、血小板 66×10^9/L；影像学胸部CT报告示：考虑两肺感染性病变，上下叶见大片状高密度影，病变部分较前进展；肺部感染明确，提示脓毒症、脓毒性休克、MODS，不排除细菌、真菌、病毒、衣原体及支原体混合性感染，见图1-2。

4月21日患者血常规：血红蛋白 82.0g/L；CRP、电解质、肾功能未见明显异常。

影像学胸部CT报告示：1.两肺病变较前吸收。

2.两侧胸腔少量积液，较前吸收，见图3-4。

患者经医生观察各项指标较好，康复出院并按要求定期复查，随访 1～3个月肺炎未复发。

2.治疗方案
2.1组建专项团队
入院时正值新型冠状病毒肺炎疫情爆发初期，急诊就诊时即刻开展流行病学筛查和组织院内、外疫情防控专家组初步排查，患者有中风险区域旅居史，流行病学史不详，不排除其他传染性病原体感染可能。

因疫情早期，本地区无核酸检测手段，疫情防控专家组MDT会诊建议，启用负压病房，前期重点防护，进行宏基因病原微生物DNA高通量基因检测明确感染源。

在医院感染管理科与多部门联合下启动疑似病例应急预案，实施双轨运行模式，并由我科呼吸治疗师、血透师、支气管镜专科医生、护士、6个质量小组骨干组建专项团队，实施特殊感染“一患一团队”、“一患一方案”医-护-患一体精细化管理。

2.2西医治疗方案
入院后因病情危重，进展迅猛，专项团队人员即刻开展重症监护救治措施。

患者呼吸衰竭、ARDS，即建立人工气道行机械通气辅助呼吸，气道压高，低氧血症难以救治，予联合镇静镇痛类药物加强镇静镇痛管理，小潮气量肺通气保护策略，根据临床经验先予美罗培南、莫西沙星联合万古霉素抗感染治疗，奥司他韦抗病毒，血必净化瘀解毒，多巴胺、间羟胺、参附注射液升阳救逆，氢化泼尼松减轻炎性渗出等，予留置PICCO动脉导管监测血流动力学情况，CRRT治疗清除炎性介质及毒素，纠正酸碱平衡等对症治疗，同时留取血标本培养，并行床边纤支镜检查留取肺泡灌洗液外送基因检测。

3月15日病原微生物宏基因组检测：鹦鹉热衣原体99%，结合流行病学，患者家中居住环境饲养有鸡禽，故明确为重症鹦鹉热支原体肺炎。

鹦鹉热支原体引起的肺炎主要以流感症状，高热、呼吸困难，并发肝功能障碍、中枢神经症状，符合患者目前的症状[11]。

予调整方案：美罗培南、莫西沙星联合盐酸多西环素胶丸抗感染治疗，环磷腺苷葡胺注射液改善心肌、降低心肌耗氧量，乙酰半胱氨酸护肝降酶，余继续予升压、镇痛镇静、调节电解质平衡、提高免疫力、预防应激性溃疡等对症治疗。

2.2中医治疗方案
患者神昏，发热，气促，大便不通，舌质红，苔薄黄，脉细微无力。

故予重症科败毒承气汤直肠内滴入，以通腑泄热，排除体内之瘀毒。

中药内服以调和阴阳，潜镇摄纳为治法，予桂枝龙骨牡蛎加减，方中桂枝、芍药，通阳固阴，甘草、干姜和中、上焦之营卫，使阳能生阴，而以安肾宁心之龙骨、牡蛎为辅阴之主，珍珠母平肝潜阳，附片温补肾阳，山萸肉温补肝肾，白术益气健脾，太子参、党参益气养阴，大黄、石膏清泄体内留恋邪热，全方共奏阴阳并补之效。

2.3营养支持
患者患病期间肝功能损害，白蛋白下降，消耗明显，导致蛋白合成不足，入院时白蛋白：33.4g/L，入院第1天后复查白蛋白：
28.2g/L，加之病情反复，病程长，需要更多能量供给。

早期予流质饮食补充蛋白、能量，并加用双歧杆菌四联活菌调节肠道菌群，余继续予雷贝拉唑护胃。

但患者久卧病床，肠蠕动减弱，予肠内营养胃储留明显，消化差，予改肠外营养及静滴人血白蛋白，加用枸橼酸莫沙必利促进胃肠蠕动。

联合我科创新研发的中医治疗：加用温肺散贴敷大椎、肺俞、天突穴，调气散贴敷膻中、神阙、关元、气海穴，益气健脾。

同时予温经散配合坤土烫熨神阙、中脘、关元、天枢等穴以健脾益气，培补中元，每次 40 分钟，每日一次，5天为一疗程。

3.护理措施
3.1隔离与防护
患者未明确病原菌前予安置负压病房隔离，实施“一患一团队”精细化管理，分工明确，各司其职。

采取三级防护，使用一次性医疗物品，予密闭式吸痰，严格控制飞沫、气溶胶等途径传播。

每日使用含有效氯1000 mg / L消毒液擦拭消毒室内环境、地面、物体表面、诊断器具2次，如遇污染，增加消毒频次。

医疗废物桶专位专设，所有接触患者的医疗废弃物等均用指定双层黄色垃圾袋收集，鹅颈结封扎袋口，外贴特殊感染警示标识，并采用75%酒精或1000mg/L含氯消毒液均匀喷洒消毒外包装袋及垃圾集装箱表面。

3月15日明确重症鹦鹉热支原体肺炎，根据《重症监护病房医院感染预防与控制规范（WS/T509-2016）》[12]调整防控策略，降为二级防护，实现医-护-患零感染。

3.2机械通气与个性化肺康复护理
患者入院时ARDS明确，呼吸急促，血氧饱和度低，血气分析报告示：PH：7.360、PO2：44mmHg、PCO2： 30.4mmHg、Lac：
3.23mmol/L、HCO3-act：16.8mmol/L、BE(ecf)：-8.6mmol/L、氧合指数：44mmol/L，PICCO定标提示：心排指数偏低，血管外肺水指数偏高，全心舒张末容积偏低，感染严重，肺部渗出多，需进行机械通气改善呼吸功能，呼吸机提示气道压偏高，采取小潮气量保护肺通气策略，予加强镇静镇痛管理。

随着患者病情逐渐稳定，调整呼吸机模式及参数。

住院第27天患者意识清楚，反应良好。

基于中医肺康复理念是以整体观和阴阳理论为基础，通过疏通经络、平调阴阳来修正机体失衡状态。

肺主气，司呼吸，气是人体和维持人体生命活动的基本物质，肺主呼吸之气，肺脏不断的呼浊吸清，吐故纳新，完成体内外的气体交换，以改善肺部功能[13-14]。

我科创新研发《中医肺康复操》，以五音应五脏、五音应五志为理论基础，结合五音中“商”音及子午流注时辰，调节肺气宣发肃降，促进气机内收，以促进患者肺康复。

操作方法如下：第一节：腹部收缩呼气锻炼，鼻子吸气间隔2秒钟，腹部向外鼓起时，双手按压腹部，经4-6秒钟慢慢呼气，尽量将气体呼尽；每次可做10-15分钟。

第二节：手拍手太阴肺经、手阳明大肠经，两条经络在上肢分别位于内侧缘、外侧缘。

一手置于胸前，另一手成空杯状，从肩部至手掌方向同时扣打两条经络；力度以体表轻微发红，略感疼痛为宜；每侧上肢拍打1分钟。

第三节：八卦推腹，两掌叠加，分别行顺时针、逆时钟各36次推腹按摩。

第四节：扣打足三里穴，双手握成拳状，双侧各36次。

第五节：掌擦肾区，摩擦双掌，温热后在肾区由上至下、由内向外摩擦36次。

住院第33天患者病情稳定，予脱机锻炼，呼吸治疗师通过创新改良“Y”口三球训练呼吸，帮助患者吸气呼气量增多，膈肌活动更加明显，克服更大的吸气呼气阻力，训练时间增加，有效改善呼吸功能，利于更早拔管。

操作方法如下：“Y”口三球呼吸训练器分为600c、900cc、1200cc三个容量刻度，容量与负荷呈正比。

从600cc的球开始进行训练，患者取舒适坐位或半坐卧位，操作前评估并吸净人工气道和囊上分泌物，指导患者腹式呼吸5次后，带人工气道状态下，手托训练器并连接呼吸机延长管与呼吸训练器，指导患者平静呼气后，慢慢吸气，在吸气流速指示活塞升至最佳刻度时，保持吸气不变至不能再吸为止，控制患者深吸气的速度和容量，保持1 s后用力呼气至腹部内凹，使内肋肌和腹肌收缩，肺内压增至最大，体内的二氧化碳大量排出，每次目标训练15 min，2次/d，同时观察心率及呼吸的变化，以患者基础数值增加30%为上限暂停当天训练。

4月17日，患者情况稳定拔除气管插管，复查血气分析报告示：PH：7.439、PO2 ：113mmHg、PCO2：38.2mmHg、氧合指数：
288mmol/L。

影像学胸部CT报告示：1.两肺病变较前吸收。

2.两侧胸腔少量积液，较前吸收。

4月21日，患者经医生观察各项指标准予康复出院并按医嘱复查。

3 讨论
鹦鹉热又称为鸟热，该类疾病是由一种 “衣原体”微生物引起的。

主要在鸟类或其他动物中存在，但同时也会传染人类[15]，存在一定
的接触传播。

病原体、分泌物、排泄物等均属于传染源，如果被人接触到可能感染风险很大，主要症状为高热、持续头疼、肺炎、呼吸困难或衰竭等严重者会出现多器官功能衰竭，导致死亡[16]。

本案例中患者入院时主要症状为持续高热、昏迷、肺部感染性病变、呼吸衰竭、ARDS、脓毒症、MODS等均符合上述病症。

患者入院时两肺感染性病变，上下叶见大片状高密度影，边缘模糊，部分病变内见空气支气管征。

随进行病原微生物宏基因组检测：鹦鹉热衣原体99%，结合流行病学，患者家中居住环境饲养有鸡禽，故明确为重症鹦鹉热支原体肺炎，采用中西医结合的方式综合治疗护理，提高患者治疗效果，改善患者预后。

在确诊鹦鹉热病症后首先选择四环素胶丸联合美罗培南、莫西沙星抗感染治疗。

目前中西医结合治疗MODS已是主要采取方式，本案例中以中医辨证为基础，以五脏为中心的整体观从而指导临床实践[17]。

肺主呼吸之气正常，则呼吸调畅。

肺主呼吸之气失常，肺气不利，可见咳嗽，气喘等症。

脾主运化，脾为后天之本，气血生化之源，脾胃运化的水谷精微所化生的气血营养四肢肌肉。

脾气健运，则肌肉发达、丰满，四肢活动灵活有力。

脾胃运化功能失调，则水谷精微吸收减少，气血乏源，导致机体营养物质匮乏，自然免疫功能下降。

肾主水，主纳气，肺的呼吸功能必须依赖肾主纳气作用才得以正常发挥。

又肺脏通调水道，若肺失肃降，水液不能下输而引起水肿；若肾的气化失司，水气内停，寒水上泛射肺，则出现水肿、咳喘不得卧。

肺与大肠相表里，肺的肃降失常，大便传导失司，则易引起大便潴留。

由此可见，五脏六腑是一个统一的整体，一脏受损，五脏六腑均受累。

在呼吸治疗师联合中医师指导下，通过加强呼吸功能锻炼，刺激经络、穴位联合五音疗法、子午流注择时（巳时、酉时）等措施干预肺康复，以促进患者肺康复。

同时，结合中药直肠滴入败毒承气汤治疗，以通腑泄热，排除体内之瘀毒，达到标本同治的效果。

有学者研究发现[18]，结合中医辨证治疗感染性休克能够起到“细菌、内毒素、炎性介质并治”的作用，快速稳定血流动力学水平，加快肝肾功能的恢复，促进凝血功能的提高，进而保护患者多器官免受损伤。

通过对该例重症鹦鹉热衣原体肺炎患者的治疗与护理，我们应重视筛查，把住首诊，医务人员必须具备较强的应急能力，并具备全面、高度的防疫防治意识和知识，严密观察病情变化，积极抗感染治疗，循证创新，及时给予干预处置，实施呼吸道隔离，全面做好有效的防护措施，防止院内感染发生[19-20]。

同时需要加大科普宣传力度，全民普及鹦鹉热科学知识，才能从根本上防治鹦鹉热的发生。

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