中山大学教职工重大疾病医疗补助申请表
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中山大学教职工重大疾病医疗补助申请表
年月日
姓名
性别
出生年月
工资号
所在单位
（部门）
参加工作时间
职称
职务
工资收入
其它收入
家庭总收入
人均生活费
家庭住址
联系电话
家庭成员经济情况姓名关系 Nhomakorabea个人收入情况
健康情况
工作单位
住址
申请补助理由（患何种重病以及家庭经济状况、个人自付费用情况等）
申请人签名：
年月日
所在单位（部门）工会主席审核意见
签名：（盖章）
年月日
学校人事处
审核意见
（盖章）
年月日
学校公医办
审核意见
（盖章）
年月日
校医疗补助金工作小组审核意见
（盖章）
年月日
注：“工资收入、其它收入、家庭总收入、人均生活费、家庭成员收入情况”按月均计算。
年月日
姓名
性别
出生年月
工资号
所在单位
（部门）
参加工作时间
职称
职务
工资收入
其它收入
家庭总收入
人均生活费
家庭住址
联系电话
家庭成员经济情况姓名关系 Nhomakorabea个人收入情况
健康情况
工作单位
住址
申请补助理由（患何种重病以及家庭经济状况、个人自付费用情况等）
申请人签名：
年月日
所在单位（部门）工会主席审核意见
签名：（盖章）
年月日
学校人事处
审核意见
（盖章）
年月日
学校公医办
审核意见
（盖章）
年月日
校医疗补助金工作小组审核意见
（盖章）
年月日
注：“工资收入、其它收入、家庭总收入、人均生活费、家庭成员收入情况”按月均计算。