PPCI与静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗延迟时间的比较

PPCI与静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗
延迟时间的比较
陈维芊;赖沙毅;谢剑;楚罗湘;阮海林
【摘要】目的:对比分析急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者症状发作至采取不同再灌注治疗方式各个环节的时间延误.方法:回顾性分析2007年1月至2010年12月经我院急诊科救治的、发病时间≤12 h、并行再灌注治疗的STEMI患者431例,分别记录如下时间:院前延迟、门-知情同意时间延迟、确定再灌注方案-溶栓开始/
首次球囊扩张的时间、发病-治疗开始时间以及门-球囊扩张(D-to-B)时间.结
果:431例患者发病至再灌注治疗各环节中位数时间记录如下:院前延迟、门-知情同意时间延迟、确定再灌注方案-溶栓开始/首次球囊扩张的时间、发病-治疗开始时
间依次为:静脉溶栓组(109.66±47.82)min、(25.43±5.25)min、(5.03±0.40)min、(132.09±12.47)min,直接经皮冠状动脉介入(PPCI)组(102.52±46.21)min、(36.25±10.29)min、(55.67±19.53)min、(186.37±20.55) min.患者知情同意书
的签署是入院后延迟的主要因素；能够完成院前心电图- 知情谈话-电话启动导管
室组的21例患者平均D-to-B时间为62 min,明显短于其余PPCI组患者的94 min.结论:院前延迟在发病-治疗开始时间中起主要作用,获取知情同意时间较长,执
行院前心电图-知情谈话-电话启动导管室,对于急性STEMI患者获益更大.
【期刊名称】《广西医科大学学报》
【年(卷),期】2011(028)006
【总页数】3页(P899-901)
【关键词】急性ST段抬高心肌梗死;再灌注;延迟
【作者】陈维芊;赖沙毅;谢剑;楚罗湘;阮海林
【作者单位】广西医科大学第四附属医院急诊科柳州 545005;广西医科大学第四附属医院心内科;广西医科大学第四附属医院心内科;广西医科大学第四附属医院心内科;广西医科大学第四附属医院急诊科柳州 545005
【正文语种】中文
【中图分类】R542.2+2
急性ST段抬高型心肌梗死（ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI）后，无论采取何种再灌注治疗方法，直接经皮冠状动脉介入（Primary perutaneous coronary intervention，PPCI）或者经静脉溶栓治疗，获益都有着明显的时间依赖性。

尽可能地缩短再灌注时间，可以显著的减少心肌梗死面积，降低死亡率和致残率。

PPCI是最有效降低死亡率的治疗方法［1］，但是实施何种再灌注方案还受到患者的经济承受能力、因科普知识的匮乏对不同方案接受程度等多种因素的影响，我国的STEMI救治还存在明显的延误［2］，鉴于此，我们回顾性分析2007年1月至2010年12月经我院急诊科绿色通道救治的STEMI患者的相关延迟时间资料，旨在为缩短实施再灌注救治时间、制定健康教育策略和干预措施提供依据。

1 资料与方法
1.1 病例选择：2007年1月至2010年12月经我院急诊科救治的、发病时间
≤12h、并行再灌注治疗的STEMI患者共431例，均符合WHO制订的STEMI诊断标准。

1.2 方法：入选的STEMI患者均采取了静脉溶栓或者PPCI。

分析STEMI患者的
一般临床特点，包括：性别、年龄、高血压、糖尿病、脑卒中、出血、肾功能衰竭及恶性肿瘤史，并统计STEMI患者的下列时间：院前延迟：患者出现症状至到达
指定医院的时间。

门—知情同意时间延迟：是指患者入急诊科至患者或其委托人
签署同意再灌注治疗方案的时间。

确定再灌注方案—溶栓开始时间：签署再灌注
方案选择书及溶栓治疗同意书至溶栓开始的时间。

确定再灌注方案—首次球囊扩
张的时间：签署再灌注方案选择书及PPCI同意书至首次球囊扩张的时间。

门—球囊扩张（door－to－balloon，D－to－B）时间：患者到达急诊科至首次球囊扩
张的时间。

发病—治疗开始时间：出现持续性胸痛至开始溶栓或者首次球囊扩张
的时间。

导管室启动时间：电话通知导管室值班人员至导管室完成各项准备工作可以接纳患者的时间。

1.3 统计学方法：采用SPSS 13.0统计软件，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般临床情况：入选的431例患者中，男335例（77.7%），女96例（22.3%），年龄37～88岁，＞75岁者56例（1
3.0%），平均（61.32±9.22）岁。

所有患者根据接受再灌注治疗的方式分为PPCI组（343例）和静脉溶栓组（88例），见表1。

表1 两组患者一般临床情况恶性72 63.25±13.54 239 213 71 55 31 12 7静脉溶栓组 88 64／24 61.01±6.39 63 56 19 15 0 4 3 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05
＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05肿瘤PPCI组 343 271／组别 n 性别男／女
年龄（岁）合并症高血压高脂血症糖尿病脑卒中出血史肾功能衰竭
2.2 再灌注治疗的情况：到达我院急诊科的431例STEMI患者均经绿色通道救治，签署相关知情同意书在院前急救或急诊科完成；PPCI路径为急诊科→导管室
→CCU，静脉溶栓治疗路径为急诊科→CCU。

PPCI组中343例患者有21例为院
前完成心电图—知情谈话—电话启动导管室，具体程序为：“120”出诊的院前急救医生进行心电图采集，在到达急诊科之前已完成了与患者及家属的病情谈话、签署PPCI手术同意书，并电话通知了导管室值班人员；其余322例患者为到达急诊科后才选择了PPCI。

院前完成心电图—知情谈话—电话启动导管室的21例患者，与其余322例PPCI患者相比，两组的院前延迟、门—知情同意／院前谈话—知
情同意时间延迟、导管室启动时间、D－to－B时间、发病—治疗开始时间分别为（102.06±12.56）min、（12.58±3.67）min、（15.02±6.69）min、
（62.13±11.92）min、（162.57±18.61）min和（101.52±46.21）min、（37.74±9.91）min、（16.82±7.33）min、（94.02±22.35）min、
（189.62±20.25）min，可见在院前延迟和导管室启动时间相似的同时D－to－B 时间由94.02min明显缩短至62.13min（P＜0.05），由此发病—治疗开始时间
也减少了近30min。

PPCI组和静脉溶栓组的院前延迟时间相近，但静脉溶栓组的门—知情同意时间延迟，确定再灌注方案—溶栓开始／首次球囊扩张时间、发病—治疗开始时间明显
短于PPCI组（P＜0.05），见表2。

表2 431例STEMI患者再灌注治疗的时间分布（±s，t／min）治疗方式例数院
前延迟门—知情同意时间延迟再灌注发病—治疗6.37±20.55静脉溶栓组 88 109.66±47.82 25.43±5.25 5.03±0.40 132.09±12.47 t′ 1.26 13.72 47.98 31.38 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05开始时间PPCI组343 102.52±46.21
36.25±10.29 55.67±19.53 18确定再灌注方案—溶栓开始／首次球囊扩张时间
3 讨论
STEMI患者再灌注治疗策略的选择是一个复杂的临床问题。

原则上，无论采取何
种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间。

我院2004年始启动了绿色通道进行STEMI患者的再灌注治疗，经过多年的努力，尽管在再灌注治疗方案中PPCI
的例数逐年增加，但患者知情同意书的签署仍然是发病—开始治疗时间延迟的重
要因素，其中以PPCI费用高、手术同意书中列举多项风险因素、病人及家属对PPCI了解有限为主要原因，以至于PPCI组的门—知情同意时间明显长于静脉溶
栓组（P＜0.05）。

为此，我院急诊科制定的STEMI患者治疗流程是：救护车上
备有STEMI患者再灌注方案选择同意书，出诊时，除了进行必要的药物治疗外，
在完成院前心电图、初次的病情谈话、患者或家属浏览再灌注方案选择同意书后，进入医院内即由预先到达急诊科的介入医生再次谈话，尽可能缩短门—知情同意
延迟时间。

但是由于受国内现有医疗制度所限制，医生不能决定最终的再灌注治疗方式，这就意味着无法消除门—知情同意时间延迟这一重要的延迟因素，因此需
要社会多方位参与，建立完善的医保体系，加强科普教育，大力宣传急性心肌梗死再灌注治疗的重要性，以减少患者接受再灌注方式所考虑的时间。

与静脉溶栓比较，PPCI能更有效开通梗死相关血管，但是PPCI的疗效受时间延
迟影响。

一项多中心研究纳入了5 295例STEMI患者，通过对低危亚组的分析，认为D－to－B时间超过60min，相对于早期溶栓，PPCI的优势可能消失［3］。

为此，多项措施的应用均为了减少采取再灌注措施所需的时间，并向 D－to－B小于30min的目标努力［4］，例如院前心电图、急性心肌梗死治疗团队的启动方
式［5］，尤其是远程心电信号传输的启用，在对142例STEMI患者的对比应用后，可以将D－to－B时间由119min减少至63min，并大大缩短了住院日期［6］。

在最近2年我院急诊科启动了院前完成心电图—知情谈话—电话启动导管室，但因为缺乏远程心电图传输系统，仅实施了典型临床表现、且患者及家属极为配合、在很短时间内签署了PPCI手术同意书的21例患者，尽管该组的院前延迟
时间与其他PPCI组相仿，但由于知情谈话及电话启动导管室已在此阶段内完成，可见D－to－B明显缩短至62min，发病—治疗开始时间亦显著少于在急诊科内
才完成再灌注选择方案的其他PPCI组患者。

我们观察到在发病—开始治疗时间中以院前延迟为主要因素，因此对于STEMI的再灌注治疗，不仅是健康教育应在系统框架的指导下对个体进行有针对性的干预，使患者选择正确的就医决策和就医行为；同时各级医疗团队应紧密合作，建立有效的社区救治系统。

不论能否开展PPCI，所有医院均应备有STEMI治疗方案，从而可以显著缩短D－to－B时间［7］。

参考文献：
［1］Frederick GK，Mary Hand，Sidney CS，et al.A Report of the American College of Cardiology Foundation／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Circulation，2009，120（22）：2 271－2 306.
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［6］Sanchez－Ross M，Oghlakian G，Maher J，et al.The STAT－MI（ST－segment analysis using wireless technology in acute myocardial infarction）trial improves outcome［J］.JACC Cardiovasc Interv，2011，4（2）：222－227.
［7］Bajaj S，Parikh R，Gupta N，et al.“Code STEMI”protocol helps in achieving reduced door－to－balloon times in patients presenting with acute ST－segment elevation myocardial infarction during off－hours.J Emerg Med，2011，30：［Epub ahead of print］。