老年尿失禁自我效能量表

1.在家不得不上厕所时，我能抑制住漏尿。

①完全没信心②基本没信心③不确定④基本有信心⑤完全没信心
2.出门在外时，我能抑制住漏尿。

①完全没信心②基本没信心③不确定④基本有信心⑤完全没信心
3.在晚上及时到达厕所前，我能抑制住漏
尿①完全没信心②基本没信心③不确
定④基本有信心⑤完全没信心
4.当咳嗽时我能抑制住漏尿。

①完全没信心②基本没信心③不确定④基本有信心⑤完全没信心
5.当打喷嚏时我能抑制住漏尿。

①完全没信心②基本没信心③不确定④基本有信
心⑤完全没信心
6.当大笑时我能抑制住漏尿。

①完全没信心②基本没信心③不确定④基本有信心⑤完全没信心
7.当紧张时，我能抑制住漏尿。

①完全没
信心②基本没信心③不确定④基本有信
心⑤完全没信心
8.我不会因为很难找到厕所而不去某些地
方。

①完全没信心②基本没信心③不确
定④基本有信心⑤完全没信心
9.我能参加社交活动而不担心漏尿。

①完全没信心②基本没信心③不确定④基本有信
心⑤完全没信心
10.在家时，我能不用尿垫或其他的防护措施去预
防漏尿。

①完全没信心②基本没信心③不
确定④基本有信心⑤完全没信心
11.在户外时，我能不用尿垫或其他防护措施去预
防漏尿。

①完全没信心②基本没信心③不
确定④基本有信心⑤完全没信心
12.我能尽最大力量收缩我的盆底肌
肉。

①完全没信心②基本没信心③不确
定④基本有信心⑤完全没信心
13.我能持续5秒钟收缩盆底肌肉。

①完全没信心②基本没信心③不确定④基本有信
心⑤完全没信心
14.我能持续10秒钟的收缩盆底肌
肉。

①完全没信心②基本没信心③不
确定④基本有信心⑤完全没信心
15.进行盆底肌锻炼时，我能感受到肌肉的收
缩。

①完全没信心②基本没信心③不确
定④基本有信心⑤完全没信心
16.我能每天坚持进行盆底肌锻炼。

①完全没信心②基本没信心③不确定④基本有信
心⑤完全没信心
17.我能坚持有规律的盆地肌锻炼3个
月。

①完全没信心②基本没信心③不确
定④基本有信心⑤完全没信心
18.即使我很忙碌我也能进行盆底肌锻
炼。

①完全没信心②基本没信心③不确
定④基本有信心⑤完全没信心
19.即使我很累我也能进行盆底肌锻
炼。

①完全没信心②基本没信心③不确
定④基本有信心⑤完全没信心
20.做家务时，我能进行盆底肌锻炼。

①完全没信心②基本没信心③不确定④基本有信心⑤完全没信心
22.只要我想进行盆底肌锻炼，我读能去做。

例如: 骑自行车时、或等红绿灯时。

①完全没信心
②基本没信心③不确定④基本有信心⑤完全没信心
23.我相信：在腹肌用力之前，如大笑、咳嗽时，我能提前收缩盆底肌肉。

①完全没信心②
基本没信心③不确定④基本有信心⑤完全没信心
24.我相信：进行盆底肌锻炼能减少我的漏尿量。

①完全没信心②基本没信心③不确
定④基本有信心⑤完全没信心
25.我相信：盆底肌锻炼能避免（或延迟）妇产泌尿外科手术。

①完全没信心②基本没信心
③不确定④基本有信心⑤完全没信心
评分标准：
总分25-125分，分值越高，病人的自我效能水平越高, 自信心越大，得分三34分为自我效能差、34-68分为自
我效能一般、区68分为自我效能良好。