新生儿听力筛查数据上报相关表格[1]

新生儿听力筛查知情同意书
尊敬的家长：
听力障碍是常见的出生缺陷。

正常新生儿中双侧听力障碍的发生率约0.1%~0.3%，在经过重症监护病房抢救的新生儿中，听力障碍发生率高达22.6%。

1岁左右是儿童言语发展的关键时期，通过筛查，在新生儿期或婴儿早期及时发现听力障碍，早期诊断后治疗和康复，能有效地减少儿童语言发育障碍的发生，使聋儿聋而不哑。

初筛“通过”的新生儿说明听功能基本正常，但其中并不能排除孩子在以后的成长过程中会有进行性或突发性听力下降疾病的隐患；而“未通过”的新生儿（婴幼儿）也不能说明一定有听力障碍，需要进入筛查流程。

根据《中华人民共和国母婴保健法》及配套法规和《江西省新生儿听力筛查工作方案》的要求，我院已开展新生儿（婴幼儿）听力筛查工作，为了您孩子的健康，请让您的孩子接受听力筛查。

谢谢合作！
医院名称：
“我同意为我的孩子进行听力筛查。

”家长签名：
“我不同意为我的孩子进行听力筛查。

”家长签名：
注：家长知情同意书应随出院病历归档。

吉林市惠仁医院
年月日
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