踝关节三踝骨折治疗体会

踝关节三踝骨折治疗体会
陈焱;郭景芳;顾凯明;秦春耀
【摘要】目的:总结三踝骨折治疗经验,为临床三踝骨折治疗提供方法、依据.方法:回顾性分析既往治疗的三踝骨折患者手术、术后康复及治疗结果.结果:2004～2010年我院共收治三踝骨折患者64例67关节,主要采用手术治疗方式,早期功能锻炼,相较非手术治疗患者具有较好的治疗结果,手术后踝关节功能恢复满意.结论:三踝骨折属关节内骨折,手术治疗可最大限度的恢复关节面的完整与平整,可最大程度避免远期骨性关节炎所致踝关节疼痛不稳等并发症,手术中应依照先后踝再外踝最后内踝的整复固定顺序以利于手术操作,切口的选择建议为手术方便以外、内、后正中跟腱旁切口为宜,但需注意切口间距,避免皮肤坏死发生.术后康复宜早锻炼,晚负重.
【期刊名称】《内蒙古医学杂志》
【年(卷),期】2012(044)011
【总页数】2页(P1367-1368)
【关键词】骨折;踝关节;三踝骨折
【作者】陈焱;郭景芳;顾凯明;秦春耀
【作者单位】包头医学院第三附属医院外一科,内蒙古包头 014030;包头医学院第三附属医院外一科,内蒙古包头 014030;包头医学院第三附属医院外一科,内蒙古包头 014030;包头医学院第三附属医院外一科,内蒙古包头 014030
【正文语种】中文
【中图分类】R687.4
踝关节骨折临床常见,而且由高能量损伤所致复杂踝关节骨折日益增多。

三踝骨折(Cotton)属复杂踝关节骨折,我院自2004年1月～2010年1月收治三踝骨折患者共64人67关节,经不同方法治疗,现回顾治疗康复结果,总结治疗体会并对治疗结果进行分析。

1 临床资料
1.1 病例资料
自2004年1月～2010年1月我院骨科共收治三踝骨折患者64例,其中车祸伤38例共40关节,扭伤20例,坠落伤6例7关节。

年龄最小者17岁,年龄最大者68岁,平均年龄40.9岁,其中男性42例,女性22例。

开放性骨折13例13关节,闭合性骨折51例54关节。

1.2 临床及影像表现
64例患者入院时均有不同程度踝关节肿胀活动受限,其中23例24关节存在踝关节脱位表现,47例关节于行X线片检查发现内外踝并后踝骨折,20关节行X线片摄影检查后发现可疑后踝骨折,然后予行CT检查并三维重建明确后踝骨折,对于AO 分型B3～C3型骨折常规予术前行CT并三维重建检查,以利于手术治疗。

1.3 治疗方法
所有存在踝关节脱位患者均于入院时给予手法整复临时石膏外固定,其余患者针对外伤情况用或不用临时外固定,64例患者67关节中一期急诊手术58例60关节,1例2关节开放性骨折于一期清创缝合后二期行手术治疗,5例5关节予石膏外固定或跟骨牵引治疗。

手术尽可能采用标准内外踝切口并后踝切口,外踝以解剖钢板或张力带固定,内踝以张力带或拉力螺钉或空心螺纹钉固定,后踝均以拉力螺钉固定。

术后依据术中内固定情况辅以或不用石膏加强外固定。

1.4 康复
我院治疗三踝骨折患者术中固定牢固者均于术后当日即开始主动踝关节功能锻炼,
术后辅以石膏外固定者均于3周后拆除石膏外固定开始主动踝关节功能锻炼。

采
用单纯石膏外固定及牵引治疗者于伤后6周开始被动功能锻炼,8周后开始主动功
能锻炼。

所有患者踝关节负重锻炼开始于骨性结构愈合之后。

2 结果
64例患者均获得随访,随访时间为 6～24个月,平均20个月。

骨折愈合时间为
12～20周,疗效评定按AOFAS踝-后足评分系统(美国足外科协会评分系统,满分100分)评分,其中优(96～100分)34例36关节,良(91～95分)16例 16关节,可(81～90分)13例 13关节,差(0～80分)1例 2关节,优良率77.5%。

3 讨论
三踝骨折于1822年被Cooper首先描述,1915年Cotton再次以新的骨折类型报道该骨折之后即以其名命名该骨折[1]。

三踝骨折是踝关节骨折中较为严重的一种
类型,对于三踝骨折的治疗讨论较多,但目前仍没有标准建议实施。

三踝骨折的诊断并不困难,但因后踝骨折于常规位置X线摄片有时难于发现,且阅片者经验不足容易导致漏诊,CT检查还是非常必要的,并且CT三维重建检查可以为手术提供更为精确的依据,我们愿意采用该检查,但自经济原因考量,CT检查不是常规。

依据关节内骨折治疗原则三踝骨折的治疗当以恢复关节面的完整以及平整性为治疗重点,但因其骨折的复杂性,达到上述目标较为困难,治疗后远期并发骨性关节炎的几率较大,而手术治疗可最大程度使骨折达到解剖复位,故目前多采用手术治疗。

国内
也有报道采用手法整复夹板或石膏外固定治疗也有较好的预后,但手法整复难度较大,附加损伤不可避免,临床难于推广。

我院所治疗的患者中4例采用了手法整复石膏外固定治疗,其中1例因惧怕手术治疗而采用,另3例因骨折端移位轻微而采用;还有1例患者因合并较为严重的头部胸部损伤而采用跟骨持续牵引治疗,上述患者中
最长随访18月,其中4例存在不同程度关节痛表现,按AOFAS踝-后足评分系统评分介于81～90分间,治疗效果差强人意。

相比较采用手术治疗患者获得了较好的治疗结果。

我们认为手术治疗还是三踝骨折治疗的首选。

手术时间上我院所治疗患者大都行急诊手术治疗,主要原因是早期手术治疗可避免因软组织水肿导致之并发症,如若急诊不能实施手术,则需延期待水肿消退之后再予实施,一般在伤后2周内完成手术为宜。

三踝骨折的手术指征与双踝骨折相同,后踝骨折块整复的指征取决于骨折块大小及脱位程度,如果后踝骨折块累及25%～30%的负重面则应使其达到解剖复位[2],低于此数值复位程度与预后无明显相关性。

虽然单纯外踝固定后后踝常能达到较为满意的复位结果,但后踝骨折的固定有利于术后关节功能锻炼,我们仍主张固定为好。

手术中患者一般采用俯卧位。

手术中的固定顺序常被大家所讨论,我们的经验是先固定后踝,其次是外踝最后固定内踝,因为三踝骨折常是足部过度旋后的旋转暴力所致,常存在后踝骨折块的旋转移位,难于整复,先使后踝骨折块复位更利于外踝的整复固定。

后踝多采用拉力螺钉固定,但因后踝骨质主要以松质骨为主,固定螺钉时需注意拉力的掌控,并且需注意螺钉的长度,以免造成踝关节的伸屈功能受限。

外踝、下胫腓关节以及内踝的固定需注意踝穴完整性的保持以及韧带完整性的修复,最终要使踝关节恢复伸屈功能。

对于手术切口我们尝试过单纯后外侧切口同时固定后踝以及外踝,但术中因解剖关系使其较后正中跟腱旁切口复位固定困难,后期我们主要采用三切口,但必须注意的是切口间距离要掌握好,否则可能发生皮肤坏死。

手术中对于固定螺钉的长度判断以及复位情况的观察我们一直应用C臂作为术中参考,以保证关节面的平整。

术后我们主张患者进行早期功能锻炼,固定牢固者以主动运动为主,但要注意早期不能负重,负重最好开始于骨性结构愈合之后。

过早的负重可能加剧关节面的磨损,使骨性关节炎发作。

综上所述,我们认为三踝骨折的诊断并不困难,但应注意关节面完整性的恢复,建议以手术治疗为首要治疗措施,手术中力争骨折块达到解剖复位标准,术后及时开始踝关节的功能锻炼,避免过早负重。

[参考文献]
【相关文献】
[1] Edward Raymond Easton.A New Use for the Knickerbocker T：Correction of Diastasis After Reduction of Rare Ankle Fracture(Maisonneuve-Cotton Type)[J].J Bone Joint Surg Am,1936,18：979-983.
[2] Canale,S.T.Beaty,J.H.原著,王岩,主译.坎贝尔骨科手术学[M].第 11版.北京：人民军医出版社,2009：2 428-2 429.。