工程竣工验收申请表
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果
总监理工程师：
年 月 日
工程竣工验收申请表
工程名称
工程地址
建设单位
结构类型/层数
/
勘察单位
建设面积
设计单位
开工日期
监理单位
完工日期
施工单位
合同日期
竣工条件具备情况
工程内容
施工单位自检情况
完成工程设计和 合同约定的情况
已完成
技术档案和施工 管理资料
符合要求
主要建筑材料、 建筑构配件和设 备的进场试验报 告（含监督抽检） 资料
分部工程质量评定表
工程名称：施工单位:
Hale Waihona Puke 序号分项工程名称项数
其中合格项数
备 注
1
路基基层
5
5
2
碎石基层
5
5
3
灰土基层
5
5
4
模板支护
5
5
5
混泥土浇筑
5
5
6
路面平整度
5
5
7
路面标高
6
6
8
排水管网管径、管底标 高、检查井砌筑
15
15
合 计
51
51
合格率100%
自
评 结 果
工程负责人：
技术负责人：
年月日
评
定
结
符合要求
施工安全评价书
符合要求
工程款支付情况
符合要求
工程质量保修书
符合要求
监督站责令整改 问题的执行情况
/
已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建 设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。
工程经理：
企业技术负责人：（施工单位盖章）
年月日
监理单位意见：
总监理工程师签名：年月日
总监理工程师：
年 月 日
工程竣工验收申请表
工程名称
工程地址
建设单位
结构类型/层数
/
勘察单位
建设面积
设计单位
开工日期
监理单位
完工日期
施工单位
合同日期
竣工条件具备情况
工程内容
施工单位自检情况
完成工程设计和 合同约定的情况
已完成
技术档案和施工 管理资料
符合要求
主要建筑材料、 建筑构配件和设 备的进场试验报 告（含监督抽检） 资料
分部工程质量评定表
工程名称：施工单位:
Hale Waihona Puke 序号分项工程名称项数
其中合格项数
备 注
1
路基基层
5
5
2
碎石基层
5
5
3
灰土基层
5
5
4
模板支护
5
5
5
混泥土浇筑
5
5
6
路面平整度
5
5
7
路面标高
6
6
8
排水管网管径、管底标 高、检查井砌筑
15
15
合 计
51
51
合格率100%
自
评 结 果
工程负责人：
技术负责人：
年月日
评
定
结
符合要求
施工安全评价书
符合要求
工程款支付情况
符合要求
工程质量保修书
符合要求
监督站责令整改 问题的执行情况
/
已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建 设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。
工程经理：
企业技术负责人：（施工单位盖章）
年月日
监理单位意见：
总监理工程师签名：年月日