化疗药物的毒副作用及防治方法

预防：
02
化疗后出现粒细胞减少（＜1.5×10/L）或粒细胞缺乏（＜1.5×10/L）时用CSF至白细胞数再次恢复到10,000/mm3。 部分患者用CSF可能引起骨痛，用镇痛药或停药后可缓解。
治疗：
使用CSF
粒细胞输注标准：
输注粒细胞
粒细胞输注标准： ANC<500/mm3 伴严重感染应用适当的抗菌素24~48小时无效； ANC<500/mm3 伴不明原因发热用广谱抗菌素无效； 骨髓严重抑制时，输注异体WBC可能会出现致命的输血性移植物抗宿主/tGVHD。 粒细胞数>500/mm3或感染控制即应停止输注粒细胞。 输注粒细胞可能出现寒战、发热等症状，用消炎镇痛药可缓解。
化疗药物的毒副作用 及防治方法
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演讲者：
化疗药物作为细胞毒的药物，选择性不高，在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。
种类
内容
治疗因素
抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式）
用药方案（包括药物组成、用药顺序等）
患者因素
以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）
与末次治疗的间隔时间
全身状况、年龄
是否合并其他疾病或重要器官功能障碍
不良反应发生有关的因素
化疗不良反应的分类
分类方式
类别
内容
按时间
急性
用药后1～2周内的毒副作用
亚急性
用药后2周至3个月的毒副作用
慢性
超过3个月的毒副作用
02
改变给药方法
03
治疗原则
博来霉素——肺损伤
01
丝裂霉素——肺纤维化
02
卡氮芥
03
五.肺毒性
WHO分级
0度
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
肺
无
症状轻微
活动后呼吸困难
休息时呼吸困难
需完全卧床
用药前对患者身体状况进行全面评估，高龄、肺功能不良慢性支气管炎患者应禁用或慎用博莱霉素等肺毒性发生率高的药物；
严格掌握药物应用量，
根据静脉炎的临床表现可分为三类： 红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛； 栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结，外观皮肤 有色素沉着，血流不畅伴疼痛； 坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死， 甚至深达肌层。
药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。 化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。
消化道毒性
恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘
心脏毒性
心肌损害、心律失常、心功能异常
肺毒性
间质性肺炎、肺纤维化
肝、肾毒性
肝、肾功能不同程度损害
神经毒性
末梢和中枢神经毒性
粘膜损害
口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎
过敏症状
呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速
是一种条件反射 易感性由多种因素决定
强致吐药（>75%）
中度致吐药（50%~75%）
弱致吐药（<50%）
顺铂（>40mg/m2） 环磷酰胺（>1g/m2） 阿糖胞苷（>1g/m2） 阿霉素（>60mg/m2） 氨甲蝶呤（>1.2g/m2 ） 丝裂霉素（>15mg/m2 ）
顺铂（<40mg/m2）环磷酰胺（200mg/m2~1g/m2） 阿糖胞苷（200mg/m2~1g/m2） 柔红霉素 阿霉素（<60mg/m2）氨甲蝶呤（100mg/m2~1.2g/m2） 丝裂霉素（<15mg/m2）
心包炎、心肌缺血和心功能障碍，充血性心力衰竭
慢性毒性 （不可逆）
多在常规剂量治疗后6～8月发生
充血性心肌病：低血压、窦性心动过速或过缓、心室肥大、心肌劳损、室上性心律失常，充血性心力衰竭
限制蒽环类的用量
01
监测心脏毒性：定期复查心电图、超声心动图、心脏核素扫描等，特别注意左室射血分数（LVEF）。
㈠.粒细胞减少
1
应用粒细胞集落刺激因子/GCSF或粒－单核细胞集落刺激因子/GMCSF预防及治疗粒细胞减少。
2
必要时考虑输注粒细胞治疗粒细胞缺乏症。
处理原则
01
化疗结束后24~48小时或临床估计会出现明显白细胞（WBC）下降，开始用细胞集落刺激因子/CSF至WBC再次恢复到10,000/mm3时停止。
按转归
可逆性
在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常
不可逆性
毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态
按后果
致死性
重要脏器功能进行性受损可能导致死亡
非致死性
停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应
按系统
血液毒性
白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少
01
02
四.心脏毒性
心脏毒性是蒽环类的剂量限制性毒性。
WHO分级
心脏
0度
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
节律
正常
窦性心动过速，休息心率>100次/分
单灶PVC（室早），房性心律失常
多灶性PVC
室性心律不齐
心功能
正常
无症状，但有异常心脏征象
短暂的心功不足，但无需治疗
有症状，心功能不足 ，治疗有效
有症状，心功能不足 ，治疗无效
4
>20,000×109/L，伴有威胁生命的出血。
3
11,000~20,000×109/L,伴有出血；
输注血小板标准：
输注血小板
恶心、呕吐
01
腹泻
02
口腔炎
03
三.胃肠道毒性反应
WHO分级
胃肠道
0度
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
口腔
无
红斑、疼痛
红斑、溃疡、可进食
溃疡，只进流食
不能进食
恶心、呕吐
无
恶心
暂时性呕吐
苯二氮卓类
氯羟安定
嗜睡、乏力、便秘、心悸
糖皮质激素
地塞米松
消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠潴留
5-羟色胺受体拮抗剂
蒽丹西酮、格尼西酮、托品西酮
头痛、便秘、轻度的转氨酶升高
04
03
01
02
目前最好的止吐药是5-羟色胺受体拮抗剂，主要用于预防与治疗中、重度致吐性化疗引起的呕吐，与其它止吐药联用可增加止吐疗效。
血液学
0度
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
血红蛋白(g/L)
>110
95～109
80～94
65～79
<65
白细胞(×109/L)
>4.0
3～3.9
2.0～2.9
1.0～1.9
<1.0
粒细胞(×109/L)
>2.0
1.5～1.9
1.0～1.4
0.5～0.9
<0.5
血小板(×109/L)
>100
75～99
50～74
25～49
急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合；
迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；
预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。
㈡.腹泻
氟脲嘧啶、氨甲喋呤、阿糖胞苷等常常引起腹泻，更生霉素、羟基脲、去甲氧柔红霉素、紫杉醇等引起腹泻亦相当常见。持续性腹泻可导致电解质紊乱、脱水等。
博来霉素、丝裂霉素等肺毒性发生率高的药物避免联合使用或与放疗同时应用；
一旦发生肺毒性应立即停药，应用大剂量皮质类固醇激素，逐渐减量并维持足够长时间，配合有效抗生素预防可能发生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的剂量限制性毒性； 临床表现：干咳、呼吸困难、发热等； X线、CT等可见肺底或弥漫性肺间质病变； 必要时做肺活检以明确诊断。 治疗原则： 及时停用博莱霉素并用糖皮质激素治疗。
<25
出血
无
瘀点
轻度出血
严重失血
出血致衰弱
中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性 。
白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况等许多因素有关。
中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。
治疗原则
㈢.血小板减少
导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。
治疗原则
防止出血 应用造血生长因子 输注血小板 能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至出血停止。特别是当血小板≤1.0×109/L时，输液结束拔针后一定要压迫血管2～4min。
呕吐，需治疗
难控制的呕吐
腹泻
无
短暂性(<2天)
能耐受(>2天)
不能耐受，需治疗
血性腹泻
㈠.恶心、呕吐
类别
内容
特点
急性呕吐
应用抗癌药物后24小时内发生
多发生于用药后1~2小时 特别多见于初次化疗者
迟发性呕吐
应用抗癌药物后超过24小时发生
有时可持续数日
预期性呕吐
下次应用抗癌药物之前发生
治疗原则
出现腹泻应及时停用化疗药物，给予止泻药物。同时要注意监测血生化，及时纠正水、电解质紊乱。对怀疑有合并感染的病人应进行大便常规、大便培养等检查，治疗肠道感染。
●每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要 及时对症治疗； ●轻者停止化疗或应用止泻药即可停止； ●腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量， 维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生； ●大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆 菌感染。 ●对于由5-Fu、CPT-11、HCPT导致的腹泻可能会引起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的腹泻大多会自行缓解。 腹泻的护理： 饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物， 避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等； 严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食。 肛门护理
㈢.口腔炎
引起口腔粘膜炎的化疗药包括：烷化剂、抗代谢类、植物类、抗癌抗生素等。随着口腔粘膜炎的加重，口腔粘膜可出现伪膜、溃疡，伴有疼痛、感染、出血，甚至影响进食。
注意口腔卫生，治疗口腔疾病，防治口腔感染。
及时治疗口腔疾病。 口腔清洁：0.02%洗必泰溶液、生理盐水、5%碳酸氢钠溶液、1%过氧化氢溶液、冰水等漱口。 局部止痛：选用0.5％~1％利多卡因溶液、或0.5％~１％的卡因溶液含漱。对于剧烈疼痛患者，可考虑全身用药，如用芬太尼透皮贴剂或口服镇痛药。 粘膜保护、修复：硫糖铝、别嘌呤醇、苯海拉明、维生素Ｅ溶液等含漱。
博来霉素 环磷酰胺（<200mg/m2）阿糖胞苷（<200mg/m2）氟尿嘧啶 氨甲蝶呤（<100mg/m2）紫杉醇 长春花碱 长春新碱
药物种类
代表药物
副作用
吩噻嗪类
丙氯拉嗪 、硫乙拉嗪
低血压、体温降低、中枢受抑、肝功能损害
丁酰苯类
氟哌啶醇 、氟哌利多、胃复安
嗜睡、乏力、锥体外系综合征
01
02
主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎。
局部刺激
不同药物外渗引起不同程度的局部损害： 严重坏死：蒽环类（二甲亚砜与维生素Ｅ）、更生霉素、 丝裂霉素（二甲亚砜与维生素Ｅ加维生素Ｂ6）、长春碱类（透明质酸酶）； 中度损害：博来霉素、铂类、氟脲嘧啶、紫杉醇； 轻度刺激：卡氮芥、氨甲喋呤。
心包炎
无
有心包积液，无症状
有症状，但无需抽水
心包填塞，需抽水
心包填塞，需手术
抗肿瘤药物心脏毒性的分型
类型
发生时间
临床表现
急性毒性 （急性心肌炎）
多在用药过程中发生，持续时间短
非特异性心电图变化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常
亚急性毒性
常发生在第1或第2疗程给药后4周内
处理原则
立即停止注射，制动并保留针头
尽量回抽残留药物
注射糖皮质激素，并拔出针头
在渗出药物局部多点注射止痛药物，相应解毒剂，避免按压
根据所用化疗药物进行冷敷或热敷，并抬高患肢
出现溃疡时可考虑手术治疗
化疗药物外渗后的处理步骤
白细胞或（和）粒细胞减少
贫血
血小板减少及出血
二.造血系统毒性反应
WHO分级
㈡.贫血
原因： 失血、缺铁、维生素缺乏、化疗、内照射、干细胞受损、溶血、脾亢、药物毒性、肿瘤侵犯骨髓等。增加化疗剂量、多疗程重复化疗，较常规化疗更易损伤干细胞，引致贫血。
癌症患者因化疗致血红蛋白（Hb）低于11g/dL，排除其它原因所致贫血，可用促红细胞生成素/EPO治疗；
贫血症状严重或Hb低于8g/dL时，可考虑输注红细胞（RBC）治疗。
IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中IL-11和TPO已进入临床应用。
血小板低于（40～60）×109/L并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11或TPO；
01
02
应用造血生长因子
1
≤5,000×109/L；
2
6,000~10,000×109/L，伴有出血倾向或发热38℃或急性感染；