护理紧急意外情况应急预案及处理流程

某某医院
黄卫函〔2021〕006号关于印发《紧急意外情况的应急预案及处理流
程》的通知
各科室：
为持续强化科室对患者紧急意外情况的健康教育，增强对紧急意外情况的应急处理能力，保障患者住院期间安全。

现将《紧急意外情况的应急预案及处理流程》印发给你们。

附件：紧急意外情况的应急预案及处理流程
某某医院
2021年01月10日
附件
紧急意外情况的应急预案及处理流程
一、患者跌倒与坠床时的应急预案及处理流程
1、防护措施：检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。

2、当患者突然跌倒或坠床时，护士立即到患者身边，检查患者跌伤情况，通知医生判断患者的神志，受伤部位、伤情程度、全身状况等，并初步判断跌伤的原因或病因。

3、对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据跌伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，将患者抬至病床，必要时遵医嘱行X光片检查及其它治疗。

4、对于跌伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床或抢救室，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化，迅速采取相应的急救措施。

5、受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。

6、对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤者用双氧
水和生理盐水清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行清创缝合。

创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。

7、加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。

8、上报医务处、护理部或院值班（夜间或节假日）。

9、协助医生通知患者家属。

10、认真记录患者跌倒或坠床的经过及抢救过程，填写“跌倒（坠床）事件报告记录表”上保护理部。

11、处理流程见下图。

二、用药错误应急预案及处理程序
护士在用药过程中应严格“三查七对”制度，以减少用药错误，减轻患者损失。

1、一旦发现用药错误，应立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。

2、报告医生并遵医嘱采取补救措施。

3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。

4、应将出现的错误，告知患者以求得患者的理解和配合。

5、纠正用药错误的预案
（1）通知医生，在医生指导下采取补救措施。

（2）给药剂量不足时，补足药量。

给药过量时，密切观察有无不良反应，立即对症处理。

（3）给药途径错误时，在可允许范围内，经医生同意，可不做更正。

如给药途径在不允许范围内，出现危及生命的症状，通知医生立即采取抢救措施。

（4）药物给错患者时，应补给未发药的患者，对给错要的患者应密切观察用药后的反应。

（5）针对出现的情况采取措施后，应有完整的护理记录，
并填写“护理缺陷报告记录表”上报。

6、及时报告科主任、护士长、护理部、医务处或院值班（夜间或节假日）
7、保留给药器具和药物送检。

8、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。

9、处理流程见下图。

用药错误处理程序图
三、患者身份识别错误应急预案与处理流程
（一）防范措施
在治疗护理时，严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作，
（二）应急预案
1.立即停止正在进行的护理行为。

2.密切观察患者病情变化，积极处置。

3.通知医生，遵医嘱给予相应处理，如实报告护士长，护士长应立即了解病情，做好相应处理，防止事态扩大。

4.做好抢救准备。

5.完成护理记录。

6.做好患者及其家属安抚，呈报护理安全不良事件。

（三）处理流程
四、患者转运途中发生意外的应急预案及处理流程
1、患者转运途中应有医护人员陪同，发生意外如：擦伤、跌倒，病情突发变化等，应立即呼救，并采取相应措施，将损害将至最低
2、判断患者瞳孔意识等初步情况，若发生病情变化，以就地抢救为原则
3、保持呼吸道通畅，配合医生救治，注意观察生命体征变化，必要时立即将病人送入途中最近的病区实施救治。

4、及时通知病房科主任，护士长，必要时报告医务科或院总值班
5、若病情进一步加重，告知家属情况做出相关处理并签字
6、做好家属的安抚工作，消除患者及家属的恐惧焦虑心理
7、及时记录患者意外发生经过及抢救过程，并报告相关部门
8、组织科室人员认真讨论，分析问题，提高认识，不断改进护理工作，保证护理安全
五、导管脱落应急预案及处理流程
（一）应急预案
1、妥善固定各种引流管，各接头应衔接紧密。

在搬运、翻身等护理操作时注意防止管道的脱落。

2、对带有各种导管的昏迷、烦躁、神志不清等不合作的患者及小儿，应予适当的保护性约束。

3、导管发生脱落时，根据不同导管的要求，应采取相应的措施。

4、立即通知医生，并协助进一步处理。

5、严格执行无菌技术操作规程，保证导管在无菌条件下接
引流瓶。

6、详细记录处理情况，加强巡视，严密观察病情变化。

（二）处理流程
六、突发公共卫生事件应急预案及处理流程
（一）对于各种科室进行的重大抢救活动应及时向医院有关部门及向院领导报告，以便医院能及时掌握情况、协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。

（二）对突发公共卫生事件或涉及灾害事故发生的时间、地点、伤亡人数及分类，伤亡人员的姓名、性别、年龄、致伤、死亡的原因，
伤病员的病情、预后，采取的医疗措施等，要详细报告。

（三）处置措施
1、导及医院有关部门报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员处、护理部报告、夜间或节假日向院值班报告。

2、医务处、护理部、院值班接到报告后应在10分钟内向院领导报告
3、根据突发事件中的伤病员来院救治情况，医务处、护理部或院值班及时组织、协调人员增援。

（四）处理流程见下图。

突发公共卫生事件处理流程图
七、停水和突发停水时的应急预案及处理流
（一）接到停水通知后，做好停水准备
1、告诉患者停水时间；
2、给患者备好生活用水和饮用水；
3、病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备生活用水。

（二）突然停水时，白天通知后勤一站式服务中心联系维修，夜间或节假日要院值班联系，汇报停水情况，查询原因。

（三）加强病室巡视，随时解决患者饮水及用水需求。

（四）处理流程见下图。

八、 泛水时的应急预案及处理流程
1、立即查找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。

2、不能自行解决的立即电话通知后勤水电班人员联系维修，夜间或节假日通知院值班协助。

3、协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。

4、告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。

5、处理流程见下图。

泛水时的处理流程图
九、停电和突然停电时的应急预案及处理流程
1、通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。

2、突然停电后，立即启动抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯或点燃蜡烛照明。

3、通知后勤水电值班人员联系维修，查询停电原因，并通知护士长，夜间或节假日可通知院值班协助。

4、加强病房巡视，安抚患者，同时注意防火、防盗。

5、处理流程见下图。

停电和突然停电时的处理流程图
十、失窃时的应急预案及处理流程
1、发现失窃，保护现场。

2、电话通知保卫科来现场处理，报告护士长，夜间或节假日报告院值班。

3、协助保卫科人员进行调查工作。

4、维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。

5、填写“治安事件报告记录表”上报护理部。

6、处理流程见下图。

失窃时的处理流程图
十一、火灾时的应急预案及处理流程
1、立即报告院保卫科及上级领导，夜间或节假日电话通知院值班。

2、集中现有的灭火器材和人员积极扑救。

3、发现火情无法扑救，马上拨打“119”报警，并告知火灾的准确方位。

4、三关：关门、关气、关阀；关好邻近房间的门窗，关氧
气阀门等，减少火势扩散的速度
5、将患者撤离疏散到安全地带。

6、尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品，并抢救贵重仪器及有价值的科技资料。

7、组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。

叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。

8、处理流程见下图。

十二、地震时的应急预案及处理流程
1、地震来临时，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热原，全力保障人员的生命及国家财产安全。

2、发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场、空地。

撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，以减少患者的恐惧。

3、情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛，捂住口鼻。

4、维持秩序，防止混乱发生。

5、防止有人趁火打劫。

6、处理流程见下图。

十三、护理职业暴露应急预案及处理流程
1、皮肤意外接触到血液或体液，立即用肥皂盒流动水冲洗。

2、血液或体液意外进入眼睛、口腔等，立即用大量生理盐
水冲洗。

3、被污染的针头刺伤后，应立即挤出伤口血液，用健侧手挤患侧手，从近心端向远心端伤口旁轻轻挤压，挤出损伤处的血液，然后用肥皂盒清水反复冲洗，再用安尔碘消毒。

必要时进行伤口处理。

4、意外暴露后应立即报告护士长或科主任，院感科，夜间或节假日报告院值班备案，进行危险性评估，并上报护理部。

5、尽可能追寻利器源，根据利器源情况确定跟踪检查项目及观察时间。

（1）利器源为乙型肝炎患者，应查肝功能及两对半（伤后及时查，6个月时复查），于保健科注射高价免疫球蛋白，若HBsAg 阴性者接种乙肝疫苗。

（2）利器源为丙型肝炎患者，应查肝功能及抗－HCV（伤后及时查，6个月后复查、12个月时复查）.
（3）利器源为HIV患者，于院感科进行职业暴露评估，若确定为HIV（+）患者，于医务科填写申请，并立即到传染病院接受治疗。

（4）跟踪期间，特别是最初的0~12周，不应该献血和母乳喂养。

6、处理流程见下图。

护理职业暴露后的处理流程图
十四、患者突然发生病情变化时的应急预案及处理流程
1、立即通知值班医生。

2、做好抢救的准备工作。

3、积极配合医生抢救。

4、及时通知患者家属，如医护抢救工作紧张，可通知医务处、院值班、由医务处或院值班通知家属。

5、某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定立即通知医务处、护理部或院值班。

6、处理流程见下图：
患者突然发生病情变化时的处理流程图
十五、术后患者出现出血倾向时的应急预案及处理流程
1、加强病房巡视，密切观察病情变化，如患者出现心慌不适，生命体征改变，有明显的出血倾向，应立即通知医生，同时安慰患者。

2、严密监测生命体征的变化并做好记录。

积极备好抢救物品，查找出原因并积极协助医生进行止血。

3、止血后6小时每15-30分钟监测生命体征一次，出血停止后病情稳定，改为1-2小时一次，并做好相关记录。

4、术后有引流管的患者，要严密监测引流液的量、颜色，保持其通畅，如有异常，及时通知医生并配合处理，
并做好相关
记录。

5、处理流程见下图
术后患者出现出血倾向时的处理流程图
十六、患者有自杀倾向时的应急预案及处理流程
1、发现患者有自杀倾向时，应立即向护士长机主管医生汇报。

2、没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。

3、通知家属，要求24小时陪护，不得离开。

4、详细交班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。

5、填写“伤害事件报告记录表”上报护理部备案。

6、处理流程见下图。

十七、患者自杀后的应急预案处理流程
1、发现患者自杀，应通知医生立即赶赴现场，看患者是否
有抢救的可能，如有则立即抢救。

2、保护现场（病房及病房外现场），通知保卫科。

3、通知护士长、医务处、护理部或院值班（夜间或节假日），听从领导安排处理。

4、通知家属，做好家属的安抚工作。

5、配合院领导及有关部门的调查工作。

6、做好各种记录及填写“伤害事件报告记录表”上报护理部。

7、保证病室常规工作的进行及其他发展的治疗工作。

8、处理流程见下图。

十八、患者外出或外出不归的应急预案及处理流程
1、通知病室医生。

2、通知护士长、保卫科、护理部、医务处或院值班（夜间或节假日）。

3、及时与家属联系，查找患者。

4、患者回来后立即通知先前联系有关部门。

5、若确属外出不归，需二人共同清理患者物品，贵重物品、钱款需登记上交护士长管理。

6、做好各种记录及填写“其它意外负性事件报告记录表”。

7、处理流程见下图。

患者外出或外出不归时的处理流程图
十九、患者发生躁狂时的应急预案及处理流程
躁狂症是精神错乱所致，有2个特点：有攻击、毁物行为；会造成社会危害。

1、防护措施：密切观察病情变化，及时发现意外事件发生前的一些先兆表现，随时加强防护。

2、发现患者发生躁狂时，及时疏散无关人员，避免伤及无辜，及时报告医生、上级主管部门及相关职能部门。

3、要设法将患者与危险物品分隔开，并加强危险品保管。

4、遵医嘱肌注或静脉注射氯丙嗪100mg。

5、用安全方法约束患者，约束是要注意患者精神躯体状态，并记录约束的时间、方法。

6、对有一定理解能力的患者，要用有一定经验的人与之沟通，麻痹注意力，然后采取果断措施。

7、通知家属，向家属交代病情，对有逃跑和自杀倾向者，24小时留陪伴。

8、做好记录，备好抢救仪器和物品。

9、处理流程见下图。

患者发生躁狂时的处理流程图
二十、病房发现传染病患者时的应急程序及处理流程
1、发现甲类或乙类传染病，应在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、护理部、院感科，夜间或节假日通知院值班等）。

2、根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施，保护同病室的患者。

3、患者应用的物品，按消毒隔离要求处理。

4、患者出院转出后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。

5、同时做好相应的保护措施。

6、处理流程见下图。

病房发现传染病患者时的处理流程图
二十一、患者发生输液反应时的应急预案及处理流程
1、立即暂停输液，保留静脉通路，改换其他液体和输液器。

2、报告医生并遵医嘱给药。

3、情况严重者就地抢救，必要时进行心肺复苏等。

4、记录患者一般情况、生命体征和抢救过程。

5、发生输液反应后，应立即填写“输液反应报告记录表”并报告护士长、主管医生，由护士长报告护理部、医院感染控制科，夜间及节假日报院值班。

疑似药物不良反应时，填写“药物不良反应/事件报告表”交药剂科。

6、保留输液器和药液，封存药物：医、护、患三方现场对残余液体、输液器进行检查、封存，三方签字，保存于2~8℃冰箱内，若发生医疗纠纷争议时，尽快送检，并在医患双方在场的情况下将实物封存或启封。

7、护士长应及时调查相关过程，对输液反应的原因进行客观分析，以便改进相关工作环节。

同时，做好患者的解释工作。

8、交班：对发生输液反应的患者，应记录号发生时间、液体名称、批号、药物名称、剂量、产地、剩余液量、患者的生命体征、意识状况等主要症状和处理措施及效果，并应向下一班护士交班。

9、处理流程见下图。

二十二、患者发生静脉空气栓塞时的应急预案及处理流程
1、患者出现空气栓塞症状或发现输液器内出现气体，立即暂停输液，停止空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气。

2、快速将患者置左侧卧位和头低脚高位。

3、通知主管医生及病房护士长。

4、密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。

5、病情危重时，配合医生积极抢救。

6、认真记录患者病情变化及抢救过程。

7、处理流程见下图。

患者发生静脉空气栓塞时的处理流程图
二十三、患者输液过程中发生左心衰时的应急预案及处理流程
1、发现患者出现左心衰症状时，应立即暂停输液或将输液速度降至最低，保持静脉通道通畅。

2、及时与医生联系进行紧急处理。

3、将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

4、高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入50％的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。

5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。

6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效减少回心血量。

7、认真记录患者切抢救过程。

8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

9、处理流程见下图。

患者使输液过程中发生左心衰时的处理流程图
二十四、患者发生输血反应的应急预案及处理处理
1、立即停止输血，更换输液器，该换生理盐水。

2、报告医生并遵医嘱给药。

3、病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。

4、若为一般性过敏反应，经处理后情况好转应及时做好记录，并继续观察，安慰患者，及减少患者的焦虑。

5、怀疑溶血反应时，立即抽取患者血样并将保留的血袋一起送输血科检验，同时积极配合抢救。

6、加强巡视及病情观察，做好抢救记录，填写“输血事件报告记录表”上报护理部。

7、患者家属有异议时，立即按程序对输血器具进行封存送检。

8、处理流程见下图。

二十五、患者应用化疗药物出现外渗时的应急预案处理流程
1、防护措施：患者化疗输液期间，加强巡视，每30分钟至少一次，两种药物之间或输液完毕，应输入0.9％生理盐水100ml，减少药物对局部血管的刺激或防止药物配合禁忌。

2、发生化疗药物外渗时，应立即停止化疗药物的所输注，并尽量利用头皮针针头回抽局部肿胀处的外渗药液，并报告主管医生及护士长。

3、发护士应及时了解化疗药物的名称、剂量、输注的方法，评估患者药物外渗的部位、面积、外渗药物的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性质。

4、护理人员准确评估外渗药物损失量，如损失量超过原药量的10％，在重新输注时应遵医嘱补足损失量。

5、重出现化疗药物外渗时应立即用利多卡因5ml+地塞米松5mg做皮下封闭。

6、对于药物外渗轻度者，第一天行皮下封闭2次，间隔时间一6-8小时为宜，第二天1-2次，以后酌情处理。

同时要将过程做好护理记录。

7、对于药物外渗严重者，第一天行皮下封闭3-4次，第二、第三天各2次，时间间隔一6-8小时为宜，以后酌情处理。

护士应每天严密观察患者皮肤药物外渗的情况，如：皮肤颜色、温度、弹性、疼痛的程度等变化，并做好护理记录。

8、局部可用33％硫酸镁湿敷：纱布浸硫酸镁溶液，以不滴液为宜；湿敷面积应超过外渗面积外围2-3cm，湿敷时间保持24小时以上。

9、局部液可以用中药外敷：将如意金黄散调成糊状，敷于外渗部位，敷药时间应保持24小时以上。

10、患者自感外渗部位有烧灼感时，可局部冷（冰）敷。

禁止使用任何方式的热敷。

11、药物外渗局部有破溃、感染时，及时进行清创、换药处理。

12、抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。

13、外渗部位未痊愈前，禁止在网外渗区或周围及远心端再行各种穿刺注射。

14、加强交接班，密切观察局部变化，方护士在整个化疗药外渗过程中，要关心体贴患者，做好心理护理，减轻患者的恐惧、不安情绪，以取得患者的合作。

15、做好护理记录，填写“药物事件报告记录表”上报护理部。

16、处理流程见下图
二十六、患者发生药物过敏反应时的应急预案及处理流程
1、立即停药，使患者平卧，必要时吸氧。

2、报告医生。

3、一般过敏反应，病情轻者，对症处理；过敏性休克者，应及时处理，就地抢救，拔保持静脉通畅，遵医嘱给药。

呼吸心跳骤停者，立即行CPR技术。

4、密切观察病情，记录患者生命体征、一般情况及抢救过程。

5、科室封存该药品，以备查验。

6、填写“药物不良反应/事件报告表”（一式两份，该表于药剂科领取）报告药剂科及护理部。

7、处理流程见下图。

患者发生药物过敏反应时的处理流程图
二十七、患者发生误吸时的应急预案及处理流程
1、住院患者因误吸而发生病情变化时，护理人员要根据患者具体情况进行抢救处理。

当患者处于神志清醒时；取站立身体前倾位，医护人员一手抱住患者上腹部，另一手拍背；当患者处于昏迷状态时：让患者取平卧位，头偏向一侧，医护人员按压腹部，同时用负压吸引器进行吸引；也可让患者取俯卧位，医护人员进行拍背。

在抢救过程中要观察误吸患者的面色、呼吸、神志等情况。

并请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员‘
2、其他医护人员应迅速准备好负压吸引用品（吸引器、吸痰管、生理盐水、开口器、喉镜等），快速吸出口鼻及呼吸道内
的异物。

3、患者出现神志不清、呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸，加压给氧、心电监护等心肺复苏抢救措施，遵医嘱给予抢救药物。

4、严密观察患者生命体征、神志和瞳孔变化，及时报告医生采取措施。

5、患者病情好转，神志清醒，生命体征平稳后，及时清洁口腔，整理床单位，安慰患者和家属，做好心理护理，同时，按《医疗事故处理条列》规定，在抢救结束后6小时内，据实准确地记录抢救过程。

6、患者病情完全平稳后，根据误吸的原因，制定有效的预防措施，尽可能地防止误吸的再发生。

7、处理流程见下图。

患者发生误吸时的处理流程图
二十八、吸痰过程中中心吸引装置出现故障时的应急预案及处理流程
1、先分离吸痰管与中心吸引装置，然后用注射器连接吸痰管吸痰，并向患者家属做好解释与安慰工作。

2、如注射器抽吸效果不佳，连接备用电动吸痰器进行吸引。

3、密切观察患者呼吸道分泌物情况，必要时再次吸引。