甘温以除热 守病机而圆用

医案医话 甘温以除热　守病机而圆用
杨光钦
广东省广州市白云区人民医院　510500
关键词阴火　甘温除热法
金元四大家的李东垣,在《内经》理论指导下,结合个人的临床实践,以“内伤脾胃”立论,用“阴火”释理,创立了“甘温除热”而治疗脾胃内伤发热性疾病的法则,其代表方有补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤等。

数百年来,李氏这一学术思想一直有效地指导着临床实践。

然而,由于李氏对“阴火”的论述不甚明晰,致使后世学者从不同角度去理解“阴火”的概念和病机,从而歧说纷纭,其“甘温除热法”的临床应用,也是百家争鸣,莫衷一是。

笔者认为,李氏所言之“阴火”是泛指内伤之火,是脾胃气虚致他脏虚实、经络及诸窍积热充盛的代名词。

既有气血亏虚之火,也有气虚挟邪毒、挟痰、挟瘀之火,定位则有某脏某腑某经某窍之虚火或实火。

其主要病机,则是围绕“火与气不两立”这一主导思想展开的。

脾胃气虚,纳化失司,升降失常,加之脏腑间生克制化的影响,致其他脏腑的虚实,或经络、诸窍之壅郁,或生湿蕴热,或伏而化火,或郁而为火,或内燥化火,变化多端,错综复杂。

然而,万变不离其宗,其主要临床表现,则是脾胃气虚和火热亢盛两大症候群。

至于损及何脏,殃及何腑,郁于何经,塞于何窍,则唯当临证时“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”(《素问・至真要大论》),随证取是方而圆用之。

今述笔者尝鼎一脔,千虑之一得,以期同行斧正。

1　取是方而圆用,不离补脾胃举元气之法
李氏认为,“阴火”的产生,根源于脾胃虚衰,中气下陷,治疗上补脾胃举元气,是甘温除热的根本法则,其代表方是补中益气汤。

有报道认为,由微生物感染所致的高热,此法难效。

笔者临证运用,则并不拘泥于感染性或非感染发热,也不局限于某系统或某脏器的病变,但见脾虚气陷和阴火亢盛诸症,则随证圆用而获效。

陈某,男,82岁,退休工人,因反复右上腹胀痛12年,并发热、咳嗽、气促、心悸5d入院,住院号:79226。

经西医各种检查,诊为“多发性胆囊胆管结石并慢性胆囊炎急性发作”、“左下肺炎并少量胸腔积液(左侧)”、“冠心病,心律失常、频发房性早搏、心功能Ⅲ级心衰Ⅱ度”、
“痔疮外脱重叠嵌顿并感染出血”。

西医给予抗感染,利胆,止咳,平喘,抗心衰,抗心律失常以及外用痔疮膏、云南白药、手法复位等治疗痔疮外脱并感染出血。

患者病后10多天,使用过多种抗生素,但感染的控制不理想,患者仍发热,体温37.6～38.0℃之间,腹痛及咳喘未缓解。

复查血常规:W BC18.62×109/L,L0.10, N0.90;肝功能:A LT131U/L,AST175U/L,GG T128U/L, A LP340U/L,总胆红素34.1μm ol/L,直接胆红素17.9μm ol/L,间接胆红素16.2μm ol/L。

X线胸片示:左下肺炎症及胸腔积液未见明显吸收。

家属要求停用所有的抗生素,请中医辨证施治及西医抗心衰、输液维持电解质平衡等治疗。

中医诊视:患者精神萎靡、倦卧、身面萎黄、目黄、发热但畏寒,颊部泛红但
外感六淫、内伤七情、饮食劳逸等均可致使肺、脾、肾、三焦气化功能失司,水液停滞而形成痰饮。

痰饮既成,又可随气机升降,外而筋骨皮肉,内而五脏六腑,无处不到,或单独,或与它邪相合而产生各种神志病证。

诸如痰阻于心则心气心血运行不畅,可致烦闷、心悸;合痰迷心窍或痰阻脑络,则见神昏、癫、痫、痴呆;痰犯巅顶而致昏冒、晕厥;痰气交阻,可致郁证(梅核气);痰火扰心,则发为狂乱等,凡此种种,无不与痰饮相关。

3.2　瘀血与痰饮有类似之处,同属于疾病过程中的病理产物。

不论何因所致血行不畅而瘀滞,或由血络损伤、离经之血积于体内,均可形成瘀血。

既成之后,瘀血又可反过来直接或间接影响人体脏腑功能。

由于心主血,主脉,心又藏神,瘀血易伤心脉,而产生各种神志病证。

诸如:瘀血停于胸中,则心气不畅,而见怔忡、惊悸;瘀血停于上中焦,则发健忘、癫痫;瘀血停于下焦,上乘攻心,则发癫如狂。

此外瘀血不去,新血不生,而使心肝失养,常见失眠、多梦等。

临床实践表明,不少疑难的神志病,从痰饮或瘀血这两类病理产物考虑,施用化痰泄浊或化瘀和络的方药,往往取得明显疗效,甚或收到出人意料的效果。

因此,笔者认为,加强对痰饮和瘀血在神志病发病机理的深入研究,开展化痰和化瘀方药在神志病证治疗效果的进一步探讨,将为神志病的辨证论治,辨病论治开辟出更新的园地。

此外,神志病证的病因方面也无不与饮食、劳倦、外伤等有关,究其病理,也莫过于脏腑功能失调,进而影响心神及脑的病理变化,观其脉证,调其所逆,反之于平。

一般认为,注意这些致病因素,对预防神志病的发生,或病程中的护理调摄具有重要的意义。

收稿日期:2001-11-05
四肢欠温,声低懒言却时有烦躁,喘息不止而汗出,痰粘难咯,腹胀痛,水谷难进,口干而不思饮,大便溏,便后痔疮外脱并糜烂渗血,小便黄短,舌暗红,苔浊腻,脉细数而结。

证属脾虚气陷,湿遏热壅,阴火上扰,治以甘温建中除湿,补脾益气升阳,潜降上扰之阴火,处以补中益气汤加附子、肉桂、茵陈、桔梗、泽泻,方中人参另炖冲服,每日2剂,水煎分4次服。

2剂后能安卧,仍咳喘、心悸、发热,但四肢转温。

原方续服3d,每日1剂,水煎分2次服。

3d后热退,心悸气促减轻。

思食少许稀粥,诊其舌质较鲜红而干,唇焦。

去方中附子、肉桂,加虎杖、溪黄草、郁金以助化湿,黄芩、苇茎以泻肺中阴火。

用此方调治3周而症愈,复查血常规及肝功能正常,X线胸片示:原左下肺炎症已吸收,胸腔积液消失,唯排便后时有痔疮外脱,但感染和渗血已愈。

查心电图示:心肌劳累,出院门诊调治而康复。

本例患者年过八旬,患有肝胆道疾病10多年,此次再作并发肺炎,痔疮外脱感染出血,加之冠心病心衰,病情危笃。

西医抗感染效果欠佳,中医认为,此乃本虚之故,治以补中益气汤而获效,乃补脾胃举元气泻阴火之功也。

有研究表明[1],补中益气汤全方对气虚邪侵发热的动物有较好的降温作用。

2　佐以苦寒泻火,不违益气培土升阳之宗
李氏倡导“火与气不两立”,在主张升脾胃之气的同时,也注意潜降阴火的作用,认为“升脾气”与“降阴火”是相反相成的,脾气升发有利于阴火的潜降,而阴火的潜降又有助于脾气的升发。

此二者,升发是主要的,佐以苦寒泻火之品,亦旨在益气培土升阳,其代表方为补脾胃泻火升阳汤。

李某,男,69岁,离休干部,30多年前因患“非特异性溃疡性结肠炎”而行“结肠切除术”,术后长期纳少多餐,大便稀烂,日行数次或10余次不等。

3d前又因咽痛,发热(体温38.5℃)伴全身不适而入院,住院号79226。

经西医检查诊为“急性上呼吸道感染”,“结肠切除术后”,给予抗炎、补液和对症治疗,咽痛消失,热退至37.3～37.5℃。

此后每天低热,缠绵不愈。

各种检查未见异常,但患者每天入午前,自觉腰骶处有股热气沿脊背上行至肩颈部,继而烦热,口干面红,头胀不适,午后则汗出热退,并疲惫乏力,舌红少津,苔薄白,脉濡细。

曾以小柴胡汤和解少阳未效,用知柏地黄汤滋肾而清其相火,但脾虚便溏之宿疾反加重。

详求其病机,结肠术后纳少便溏,日行数次,汗出疲惫,为脾胃气虚,升降失常;腰骶热气上行肩颈,烦热面赤,口干头胀,为“肾间阴火沸腾”,上扰之象。

治当补其中而升其阳,佐以苦寒泻其火,李氏在“补脾胃泻阴火升阳汤”的用法中说:“如见肾火旺及督、任、冲之脉盛,则用黄柏、知母”。

效其法而改用补脾胃泻火升阳汤去石膏加知母、黄柏、山栀、葛根等共5剂,体温恢复正常,痊愈出院。

3　权用解毒化瘀,不悖固本护育中州之旨
清・唐容川《血证论》中说:“有血瘀发热者,瘀血在肌肉,则翕翕发热,证象白虎,口渴心烦,肢体刺痛,宜当归补血汤,合甲已化土汤,加柴胡、防风、桃仁、红花、知母、石膏”。

此与东垣所说的阴火“身热而烦,气高而喘,口干而脉洪大”相类,方则与补脾胃泻阴火升阳汤化裁入桃、红相仿。

阴火发热之症,临床上并不是一成不变的单独出现,病情日久,也可挟痰、瘀而发热[2]。

气虚挟瘀、翕翕发热者,笔者临床所见,属癌症发热者不少。

癌症之成,与中医痰、瘀、毒密切相关。

癌症为消耗性疾病,其晚期常出现脾胃亏虚,元气不足之证。

此时以李氏甘温除热之法,在固护中州的基础上,权用解毒化瘀之品治疗癌症发热,颇值得探索。

有学者研究表明[3],加味茵陈蒿汤治疗原发性肝癌栓塞化疗后发热,总有效率达87.5%,所谓加味,加党参、白术、法半夏固中州也。

也有学者报道[4],按脾胃治肝癌发热,实证用白虎汤,虚热用补中益气汤有效。

笔者临证,并不拘于“唯毒、唯痰、唯瘀”之说,谨守脾虚气陷的病机,投以“甘温除热”,也每每获效。

叶某,男,55岁,工人。

因上腹胀痛、发热、纳差、下肢浮肿、消瘦2个月入院,住院号89090。

经腹部B超和CT等检查诊断为:“晚期原发性巨块型肝癌并腹腔转移”。

患者及家属不愿意接受介入化疗,给予西医护肝、维持水电解质平衡,用美施康啶止痛和中医辨证施治。

患者发热(体温38.2～39.5℃)但不恶寒、面色晦暗、萎黄无华,形体消瘦、腹大如鼓、青筋显露、下肢浮肿、胁腹痛难忍,纳差,食则胀甚或恶心呕吐、气促,动则尤甚。

夜眠不安、便溏、小便黄短频数,扪其腹可及巨大痞块(肝大肋下13.5cm),推之不移,压痛,舌淡而暗,苔腻,脉细数,重按无力。

西医有关检查提示:轻度贫血、肝功能轻度损害、白蛋白低,未示其他器官或脏器感染。

综合四诊资料分析,证属脾虚失运,生湿蕴热,湿郁挟瘀,阴火亢盛。

投用补中益气汤加赤芍、桃仁、虎杖、茵陈、法夏、石膏、知母、泽泻、郁金。

3剂后体温降至36.5℃,但2d后又复升至37.8℃,仍守甘温除热法权用化瘀解毒之品治疗,体温波动在36.5～37.6℃,精神及纳食改善。

本例患者虽然最终未能消　愈痞而力挽败亡,但甘温除热之功仍不可没。

病无常态,医无定方,甘温除热,补脾益气,举元升阳,或佐苦寒泻火,或用化瘀解毒,随证化裁,贵在取是方而圆用,所谓异曲而同功,殊途而同归是也。

参考文献
1张丽萍.补中益气汤对气虚邪侵动物体温的影响.中医杂志,39(4):236
2朱曾柏.论李杲“阴火”学说.新中医,1982,(6):7～10
3邓伟民.加味茵陈蒿汤治疗原发性肝癌栓塞化疗后发热48例.江苏中医,19(2):30～31
4徐益语.于尔辛治晚期肝癌的独到经验.上海中医杂志,
(6):10～12收稿日期:2001-06-10。