中医内科学痴呆课件

【辨证要点】
本病乃本虚标实之证,临床上以虚实夹杂者多见。 无论为虚为实,都能导致髓减脑消, 脏腑功能失调,因而 辨证时需分清虚实。
痴呆属虚者,临床主要以神气不足,面色失荣,形体 消瘦,言行迟弱为特征,可分为髓海不足、肝肾亏虚、脾 肾两虛等证。
痴呆属实者,除见智能减退、表情反应呆钝外,临床 还 可见因浊实之邪蒙神扰窍而引起情志、性格方面或 亢奋或抑制的明显改变,以及痰浊、瘀血、风火等诸实 邪引起的相应证候。
专篇，指出本病由郁结、不遂、思虑、惊 恐等多种病因积渐而成，临床表现具有千 奇百怪、变易不常的特点，并指出本病病 位在心及肝胆二经，关于预后则认为本病 有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气、元 气之强弱。
陈士铎《辩证奇闻》立有“呆”门， 并立有洗心汤、转呆丹、启心救胃汤等， 至今仍十分常用。
本节以讨论成年人痴呆为主,小儿先 天性痴呆不在本节讨论之列。西医学中 老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴 呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀 粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病 等疾病可参本节内容辨证治疗。
川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。
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【诊断依据】
1.以记忆力减退,记忆近事及远事的能力减弱，判 定 认知人物、物品、时间、地点能力减退,计算 力与识别空间位置结构的能力减退,理解别人语言 和有条理地回答同题的能力障碍等为主症。伴性 情孤僻,表情淡漠,语言重复,自私狭隘,顽固固执, 或无理由地欣快,易于激动或暴怒。其抽象思维能 力下降,不能解释或区别词语的相同点和不同点, 道德伦理缺乏,不知羞耻,性格特征改变。 2.起病隐匿,发展缓慢,渐进加重,病程一般较长。 但也有少数病例发病较急。患者可有中风、头晕、 外伤等病史
方歌：涤痰汤用半夏星,甘草橘红参茯苓。 竹茹菖蒲兼枳实,痰迷舌强服之醒
4.瘀血内阻证
表情迟钝,言语不利,善忘,易惊恐,或思维异 常,行为古怪,伴肌肤甲错,口干不欲饮,双目晦暗, 舌质暗或有瘀点瘀斑,脉细涩。
证机概要:瘀血阻滞,脑脉痹阻。 治法:活血化瘀,开窍醒脑。 代表方:通窍活血汤加减。本方活血化瘀,开 窍醒脑,适用于瘀血阻滯脑脉,脑脉痹阻脑气所致 的痴呆。 常用药:麝香芳香开窍,并活血散结通络;当归、 桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参活血化瘀;葱白、 生姜合菖蒲、郁金以通阳宣窍。 方歌：通窍全凭好麝香，桃仁大枣老葱姜；
2.情志所伤 所欲不遂,或郁怒伤肝,肝失疏泄,可致肝气郁结,肝
气乘脾,脾失健运,则聚湿生痰,蒙蔽清窍，使神明被扰, 神机失用而形成痴呆;或日久生热化火,神明被扰,则性 情烦乱。忽哭忽笑，变化无常。久思积虑，耗伤心脾， 心阴心血暗耗，脾虚气血生化无源，气血不足，脑失所 养，神明失用；或脾虚失运,痰湿内生,清窍受蒙;或惊 恐伤肾,肾虚精亏，髓海失充,脑失所养,皆可导致神明 失用,神情失常,发为痴呆。 3.久病耗损 中风、眩晕等疾病日久,或失治误治,积损正伤,一是可 使肾、心、肝、脾之阴、阳、 精、气、血亏损不足,脑 髓失养;二是久病入络,脑脉痹阻,脑气与脏气不得相接。
痴呆
痴呆是由髓减脑消,神机失用所导 致的一种神志异常的疾病,以呆傻愚笨, 智能低下, 善忘等为主要临床表现。 其轻者可见神情淡漠,寡言少语,反应 迟钝,善忘;重则表现为终日不语,或闭 门独居,或口中喃喃,言辞颠倒,行为失 常,忽笑忽哭,或不欲食,数日不知饥饿 等。
【文献研究】 中医古籍中有关痴呆的专论较少。 《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴呆”
【病证鉴别】
痴呆可与郁证、癫证、健忘相鉴别。（了解）
【相关检查】
本病诊断,常需配合影像学检查、电生理学检查、 实验室检查以及神经心理学检查 (智商测定)。在神经 影像学检查中,对于发现引起痴呆的结构性损害的病 变,CT、MRI非常重要。对于测量痴呆病人的脑血流,氧、 糖等能量代谢的变化,单光子发射断层摄影术(SPET)及 正电子发射断层摄影术(PET)具有重要意义。电生理学 检查方面常用脑电图(EEG)、躯体感觉诱发电位(SEPS)。 实验室检查中,血脂测定、血液流变学检查、免疫学检 查、血糖测定、脑血流量测定等均有助于鉴别诊断。
另外,在药物治疗的同时,移情易 性,智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。
【证治分类】
1.髓海不足证 智能减退,记忆力、计算力、定向力、判断力明显
减退,神情呆钝,词不达意,头晕耳鸣,懈惰思卧,齿枯发 焦,腰酸骨软,步履艰难,舌瘦色淡,苔薄白,脉沉细弱。
证机概要:肾精亏虚,髓海失养。 治法:补肾益髓,填精养神。 代表方：七福饮加减。本方益气养血、滋阴补肾， 兼有化痰宣窍之功,适用于肝肾精血亏虚,髓海不足之痴 呆。 常用药:熟地滋阴补肾; 鹿角胶、龟板胶、阿胶、 紫河车、猪骨髓补髓填精；当归养血补肝;人参、白术、 炙甘草益气健牌;石菖蒲、远志、杏仁宣窍化痰。 方歌：七福饮用熟地归，参术杏草远志随。
【病因病机】 本病的形成以内因为主,多由于年迈体
虚、七情内伤、久病耗损等原因导致气血 不足,肾精亏耗,脑髓失养,或气滞、痰阻、 血瘀于脑而成。 一、病因
1.年迈体虚 脑为髓海,元神之府,神机之用。人至老年,脏腑功
能减退,年高阴气自半,肝肾阴虚,或肾中精气不足,不能 生髓,髓海空虚,髓减脑消,则神机失用而成痴呆。此外, 年高气血运行迟缓,血脉瘀滞。脑络瘀阻,亦可使神机失 用,而发生痴呆。
二、病机
本病为一种全身性疾病，其基本病机为髓海不足， 神机失用。由精、气、血亏损不足，髓海失充,脑失所 养, 或气、火、痰、瘀诸邪内阻,上扰清窍所致。
痴呆病位主要在脑，与心、肝、脾、肾功能失调密 切相关。
病理性质多属本虚标实之候,本虚为阴精、气血亏 虚,标实为气、火、痰、瘀内阻于脑。
本病在病机上常发生转化。一是气滞、痰浊、血瘀 之间可以相互转化,或相兼为病,终致痰瘀交结,使病情 缠绵难愈。二是气滞、痰浊、血瘀可以化热,而形成肝 火、痰热、瘀热,上扰清窍。进一步发展,可耗伤肝肾之 阴,肝肾阴虚,水不涵木,阴不制阳,肝阳上亢,化火生风, 风阳上扰清窍,而使痴呆加重。三是虚实之间可相互转 化。本病临床以虚实夹杂证为多见。
老年痴呆虚实夹杂者多见,或以正虚为主,兼有实邪,
或以邪实为主,兼有正虚。
【治疗原则】 治疗当以开郁逐痰、活血通窍、
平肝泻火治其标。补虚扶正、充养脑 髓治其本。为加强滋补作用,常加血肉 有情之品。治疗时宜在扶正补虚、填 补肾精的同时,注意培补后天脾胃,以 冀脑髓得充,化源得滋。同时,须注意 补虚切忌滋腻太过,以免滋腻损伤脾胃, 酿生痰浊。
2.脾肾两虚证
表情呆滞,沉默募言,记忆减退,失认失算,口齿含糊, 词不达意,伴腰膝酸软,肌肉萎缩,食少纳呆,气短懒言,口 涎外溢,或四肢不温,腹痛喜按,鸡鸣泄泻,舌质淡白,舌体 胖大,苔白,或舌红,苔少或无苔,脉沉细弱,双尺尤甚。
证机概要:气血亏虚,肾精不足,髓海失养。 治法:补肾健脾,益气生精 代表方:还少丹加减。本方既能益气健脾,又能补肾 益精,适用于脾肾两虚,气血不足,肾精亏虚,髓海失养,而 致痴呆之证。 常用药:熟地、枸杞子、山萸肉滋阴补肾;肉苁蓉、 巴戟天、小茴香助命火,补肾气；杜仲、怀牛膝、槠实子 补益肝肾;党参、白术、茯苓、山药、大枣益气健脾;菖 蒲、远志.痰浊蒙窍证
表情呆钝,智力衰退,或哭笑无常,喃喃自语, 或终日无语,呆若木鸡,伴不思饮食，脘腹胀痛,痞 满不适,口多涎沫,头重如裹,舌质淡,苔白腻,脉滑。
证机概要:痰浊上蒙,清窍被阻 治法:豁痰开窍,健脾化浊。 代表方:涤痰汤加减。本方重在豁痰开窍,兼 以益气健脾,适用于痰浊蒙窍之痴呆。 常用药:半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹理气 化痰,和胃降逆;制南星去胶结之顽痰；石菖蒲、 远志、郁金开窍化浊;甘草、生姜补中和胃。