护理病例讨论制度

护理病例讨论制度
一、凡病情危重,危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例,均应进行护理病例讨论.
二、讨论由护士长和主管护师主持,病区护士均应参加.
三、讨论时由责任护士汇报病史,介绍病人病情,目前采取的护理措施,效果,并提出问题.
四、主管护师及与会的其它护理人员,根据病人的病情,并结合病人的护理情况,提出个人对护理病人的意见和建议.
五、外科大手术病例,要讨论病人的术前、术后护理,预防术后病人可能出现的护理并发症.
六、对死亡病例的护理讨论,参加抢救的护士,要汇报抢救的经过,护士长或主管护师就抢救配合,病情观察,基础护理,护理记录等方面进行综合分析,找出护理上存在的不足,并提出改进措施.
七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中.
危重病人报告制度
一、各科室对危重病人进行抢救治疗,护士长应及时向护理部报告,以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作,使病人得到最佳
的护理.
二、需要报告的危重病人包括：
1、需要特殊护理的病人.
2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人.
3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人.
三、报告程序及时间：
1、病房有危重病人时,当日由责任护士或主班护士报告护士长.
2、护士长接到报告后,当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”,然后立即报告护理部.
3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人,检查记录指导协调护理工作.
危重病人护理质量管理制度
一、对于特殊护理或一级护理的病人,护理工作要责任到人.
二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名.
三、随时床旁巡视,观察患者病情.发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理.
四、危重、躁动患者的病床应有床档防护.
五、严格执行查对制度和抢救工作制度,采取积极有效的防范措施,防止差错事故的发生.
六、保持患者全身清洁无异味,无血、痰、便、胶布痕迹,保证患者卧位舒适.
七、保证患者床单位整洁,及时为患者更换被服.
八、掌握患者的病情和治疗护理方案,包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等.
九、保证各种管道畅通并妥善固定,避免坠床、外伤、烫伤等情况发生,严格执行病人意外登记、上报、记录制度.
十、采取相应的措施,保证患者的医疗护理安全,避免坠床、外伤、烫伤等情况发生,严格执行病人意外登记、上报、记录制度.
十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除,仪器报警时能及时判断处理.
十二、患者发生紧急情况时,护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案.
十三、做各种操作前后要注意洗手,患者使用的仪器及物品要专人专用,采取有效的消毒隔离措施,预防医源性感染.
纠纷病历管理制度
一、当出现纠纷和医疗争议,患者及家属要求封存病历时,病房要保管好病历,以免丢失.
二、完善护理记录,要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致,如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等.
三、检查体温单、医嘱单记录是否完整,包括医生的口头医嘱是否及时记录.
四、可复印病历资料：门急诊病历和住院病历中的住院志即入院记录、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录.
五、备齐所有有关患者的病历资料.
六、迅速与科领导、医务科晚间及节假日与院总值班联系.
七、病历封存后,由医务科指定专人保管.
输血查对制度
一、检查采血日期,血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂.
二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符,交叉配血报告, , 有, 无凝血.
三、输血前需两人核对患者床号、姓, , , 名、住院号、血袋号、血型及交叉试验结果、血制品种类和剂量,无误后方可输入.输血时需注意观察,保证安全.
四、输血后再次查对以上内容.
五、血袋保留24小时,以备必要时送检.
难免褥疮登记汇报制度
难免褥疮定义：以强迫体位,如：重要脏器功能衰竭肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件,并存高龄≥70岁、白蛋白小于
30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮.
一、凡发生阶难免褥疮,无论是院内还是院外带来的,均要登记并上报护理部.
二、24小时内通知护理部,由质控人员到科室核查.
三、填写难免褥疮观察表,在“转归”栏中,要填写出院、转科或死亡情况,如果转科要填写科名.在“预后栏”中,要填写清楚皮肤状况.
四、积极采取措施,密切观察皮肤变化,并及时、准确记录.
五、当患者转科时,请将观察表转交所转科室继续填写.
六、当患者出院或死亡后,将此表及时交回护理部备案.
七、如隐瞒不报,一经发现与科室月质控成绩挂钩,按院内发生褥疮处理.
八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人,检查责任护士褥疮监
控措施是否落实.护理记录记载是否客观,监控措施是否得当,并给予
相关指导.
保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权,隐私权必须得到保护.保护患者隐私是临床伦
理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求.由于,医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊,会主动或被动地了解患者的病
史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密.因此,医护人员在执业活动中,有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务.
一、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语,可能对
患者造成伤害,必须要执行保护性医疗,以免在患者面前谈论,以及在
无关人员面前提及,造成不必要的伤害.
二、医护人员在查房时,可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行.
三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开,是不愿让他人知道的个人私有领域,医护人员有义务为其保守秘密,维护患者的各种利益,严格执行保护性医疗制度,不得以任何方式泄露患者隐私.
四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中,必须有二人以上人员在场,并注意加强对患者的保护.
五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等,要履行告知义务.在不违背保护性医疗制度的前提下,要注意尊重患者,不得歧视患者,在向患者和家属告知病情时,使用规范语言,特别要讲究语言艺术和效果医学教,育网搜集整理.。