血管通路的使用及维护ppt课件

• 9.透析过程中，用透明巾覆盖导管与管路 连接处，以便于观察。
• 10.对于那些高凝状态，容易堵管的患者， 定期（每2-3周）管腔内尿激酶溶栓可能 会有效防止管腔内血栓形成，延长导管 使用寿命。
• 11.尽量避免使用留置导管输血，输液或 取血。
• 12.导管动静脉夹子夹闭前调整好位置， 一旦夹闭，勿轻易打开，
长期导管的护理
• 置管创面的护理
– 观察创口处有无出血、红肿、渗出和 导管滑脱
– 清除结痂 – 严格消毒创口周围皮肤及导管 – 覆盖无菌透气贴膜 – 个人卫生问题
永久性血管通路
• 自体动静脉内瘘 • 部位
– 腕部：桡动脉—头静脉（首选）、桡动脉—贵要静脉 、 尺动脉—贵要静脉
– 鼻咽窝内瘘 – 肘部：肱动脉—头静脉，肱动脉—贵要静脉，肱动脉—
• 2、血肿：穿刺技术不良很容易形成皮下血 肿；压迫方法不当，穿刺针脱出
内瘘并发症及处理
内瘘的并发症
出血或渗血
感染
血栓形成
血管狭窄 动脉瘤形成 窃血综合征 手肿胀综合征 充血性心力衰竭
内瘘并发症及处理
• 一、出血或渗血 1、穿刺出血：内瘘过早使用，穿刺方法不当，穿 刺失败。 2、透析中穿刺针脱出 3、压迫止血不充分 4、肝素剂量过大 5、静脉狭窄 6、内瘘动脉瘤破裂 7、局部感染
养阴性48小时后，方可进行。
长期导管的并发症
• 功能不良：
• 导管纤维鞘形成
• 导管脱出 • 出血
长期导管的护理
• 接管技术 • 封管技术 • 置管创面的护理
长期导管的护理
• 接管技术： 严格执行无菌操作
– 戴无菌手套，铺无菌治疗巾 – 碘伏棉球消毒管口、管路接头，肝素
帽一次性使用 – 接管时，患者头偏向无插管一侧，尽
动静脉内瘘
常规内瘘穿刺法：动静脉内瘘是目前国际国内公
认的维持型血液透析的最佳血管通路，是尿毒症 患者的生命线，护理和维护好血管通路是每一位 透析护士的职责。 穿刺点的选择： • 动脉穿刺应向吻合口方向，静脉穿刺应向心方向 • 动脉穿刺点应离吻合口至少3cm以上，动、静脉之 间的距离一般应在8-10cm以上 • 穿刺点应呈绳梯样，在血管壁上呈分布均匀的穿 刺点 • 不可在动脉瘤上直接穿刺
• 1.股静脉插管患者卧床时床头角度应小于 40°，患者可短距离行走，但禁止坐轮椅。
• 2.应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落， 必要时随时重新缝合，以防导管脱落。
• 3.若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定 或更新导管，不要重新送回血管内。若确 有必要送回血管内，应严格消毒并进行无 菌操作。
• 4.每次透析时都要观察导管出口处有无红 肿、渗出等，若有上述情况，应及时做 相应处理。
– 在静脉段注入抗凝剂
– 透析过程中接管处用无菌敷料覆盖层
– 透析结束后导管口再消毒
– 戴无菌手套，注入生理盐水10-20毫升，再 注入按照导管说明的容量的抗凝剂，立即 夹住夹子。导管口用无菌敷料包裹
注意点：
• 无菌操作 • 导管口尽量不敞开，不与空
气接触 • 留置导管者透析日前后测体
温
中心静脉插管的应用与护理 应注意以下几点：
一次。 • 手术后3天，伤口无渗血、无肿胀，可逐步进行锻炼，先少
量活动指端及做伸曲运动，待拆线后做功能锻炼。如用橡 皮球握力，在内瘘的上端（上臂）扎上止血带，然后进行 甩臂或握力运动。每天2-3次，每次先5-6分钟，以后可逐 渐增加次数和时间。优点是促进血管扩张，促进内瘘成熟。 内瘘的成熟取决于血管自身条件及手术情况。 • 做好卫生宣教。
• 5.避免重复用肝素帽，建议使用一次性肝 素帽。
• 6.血透操作人员常规戴口罩及洁净手套， 如果患者或医护人员自身有呼吸道疾病， 为互相保护，建议戴面罩及无菌手套。
• 7.导管皮肤出口处每周换药2-3次，碘伏 消毒后用干纱布或透气薄膜覆盖，局部 禁止涂抹其他药物。
• 8.使用纯肝素或肝素盐水封管时要规范， 严格遵守三步封管法.
带袖套的中 心静脉插管
合成物动静 脉内瘘
自体动 静脉内
瘘
血管通路的标准
• 1.血流量充分 • 2.安全 • 3.手术成功率高 • 4.不浪费血管 • 5.足够的血管穿刺部位 • 6.快捷 • 7.长期通畅率高 • 8.尽量不限制病人活动
临时性血管通路
适应症：
• 急性肾功能衰竭需要紧急血透 • 慢性肾功能衰竭患者内瘘尚未形成或未建立血管
长期导管的并发症
• 感染 – 出口皮肤感染：表现为出口处皮肤红 肿，疼痛，有脓性分泌物。
加强消毒、换药，局部使用抗生素
长期导管的并发症 • 感染
– 全身感染： 发热、寒战。
留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素， 36—72小时，无效拔管。症状缓解，且无出口 及隧道感染者可换管，并静脉用抗生素3周。置 入新的长期导管，必需在抗生素疗程结束，血培
• 7、要养成早、晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。 具体方法：将2~3个手指指腹放到内瘘吻合口近心 端，感觉血管震颤是否存在。还可以用对侧耳朵 听血管杂音。如果震颤或杂音消失、变弱，应立 即通知医生。
内瘘在使用过程中遇到的问题及对策
• 1、血流量不足：穿刺方法不当，穿刺技术 不良，血压偏低，内瘘狭窄或堵塞，内瘘 成熟不良。
卫生宣教工作
• 1、内瘘侧肢体不宜负重。 • 2、睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压。 • 3、内瘘侧肢体保持清洁干燥，不能穿袖口
窄、紧的衣服。 • 4、内瘘侧肢体不要佩戴手表或首饰等物品。 • 5、每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤。
卫生宣教工作
• 6、透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染，如 果内瘘切口局部出现红、肿、热、痛要及时通知 医生。
穿刺方法
动静脉内瘘
动静脉内瘘
绳梯样穿刺优点： • 减少再循环，提高透析效率 • 减少渗血和出血 • 整条静脉化的血管使用均等，是整条血管健康扩
张，延长寿命 • 有利于止血 缺点：病人感觉疼痛
A：動脈瘤
B：狹窄
B A
定点穿刺法
动静脉内瘘 拔针止血方法：
动静脉内瘘
穿刺失败处理 • 静脉穿刺失败原则上应拔针后重新穿刺。 • 动脉穿刺失败，可扎上止血带移动针尖或沿着血
皮下血肿明显减少。 • 希望一针见血
动静脉内瘘
新内瘘止血法：
• 首次必须由医务人员协助压迫穿刺点 • 穿刺点应以指压为好 • 首次压迫在动脉穿刺点上缘及下缘稍加压迫 • 抬高穿刺侧肢体
动静脉内瘘的护理
动静脉内瘘的术后护理：
• 抬高患肢，促进静脉回流，减少局部肿胀。 • 手术后每2小时触摸内瘘部位是否有震颤，以后可4-6小时
– 自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不 严格及针眼污染有关.
在通路使用寿命内，自体动静脉内瘘感染 率不应超过1%，移植血管不应超过10%。
内瘘并发症及处理
穿刺部位感染
内瘘并发症及处理
窃血综合症
内瘘并发症及处理
肿胀手综合症
移植血管内瘘
血清肿
谢 谢
yourcompanysloganyourcompanysloganyourcompanysloganyourcompanysloganyourcompanysloganyourcompanysloganyourcompanysloganyourcompanyslogan吻合方式吻合方式端侧吻合yourcompanysloganyourcompanyslogan腕部标准动静脉内瘘端端腕部标准动静脉内瘘端端yourcompanysloganyourcompanyslogan腕部标准动静脉内瘘侧侧腕部标准动静脉内瘘侧侧yourcompanysloganyourcompanyslogan腕部标准动静脉内瘘端侧腕部标准动静脉内瘘端侧yourcompanysloganyourcompanyslogan内瘘成熟时间内瘘成熟时间移植物内瘘至少2周最好36周使用促进内瘘成熟的措施促进内瘘成熟的措施能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动如捏橡皮球用或不用止血带阻断主要静脉的侧支yourcompanysloganyourcompanyslogan11正确掌握内瘘使用时机正确掌握内瘘使用时机22穿刺血管的选择穿刺血管的选择33穿刺顺序与方法穿刺顺序与方法44穿刺针大小穿刺针大小55皮肤准备与穿刺角度皮肤准备与穿刺角度66穿刺针进针方向穿刺针进针方向77保护穿刺点保护穿刺点88拔针后压迫方法拔针后压迫方法yourcompanysloganyourcompanyslogan常规内瘘穿刺法
黏贴固定，小心淋浴。
半永久性血管通路
• 部 位： 首选右侧颈内静 脉。
• 适应症： – 等待永久性血管通路 成熟。 – 需血透，但无法行内 瘘手术者。 – 大于3周以上的暂时性 血管通路。 如急性肾 衰，短期内肾移植等。
长期导管的并发症
• 感染 • 导管功能不良
– 血栓形成 – 导管纤维鞘形成 • 导管脱出 • 出血
通路前出现各种危及生命的并发症如高血钾症、 急性左心衰、严重的酸中毒等需紧急血透， • 内瘘失功能、血栓形成、流量不足、感染等 • 其他疾病需进行血液净化治疗:：血液灌流、免疫 吸附、CRRT、血浆置换等 • 腹膜透析患者出现紧急并发症需紧急治疗
临时性血管通路 动静脉外瘘 动脉直接穿刺 中心静脉插管
• 促进内瘘成熟的措施
– 能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏 橡皮球（用或不用止血带）
– 阻断主要静脉的侧支
动静脉内瘘的使用
• 1、正确掌握内瘘使用时机 • 2、穿刺血管的选择 • 3、穿刺顺序与方法 • 4、穿刺针大小 • 5、皮肤准备与穿刺角度 • 6、穿刺针进针方向 • 7、保护穿刺点 • 8、拔针后压迫方法
动静脉外瘘（已淘汰）
直接动脉穿刺法
• 部位：桡动脉、足背动脉、肱动脉 • 穿刺前可先局部-用利多卡因皮下少量注射，减少
疼痛，减少血管收缩。 • 充分暴露血管，摸清血管方向、 • 动脉穿刺针应选择中间有孔，较长，先进针于皮
下，然后沿血管壁进入血管。 • 见有冲击力的回血，固定针翼
直接动脉穿刺 血管损伤影响制作内瘘

临时性中心静脉插管
股静脉
临时性中心静脉插管
技术难度 使用时间
患者活动 并发症
感染率 血流量
股静脉 易 2周
受限 少且轻
高 低
锁骨下静脉 颈内静脉
难 延长（4周）
不受限 严重、血气 胸、静脉狭
窄 低
中等 延长（6 周）） 不受限 较轻，血 肿，窒息
低
较高
高
单针双腔导管
• 留置导管的操作常规：
– 引血前带手套，导管口先消毒，再抽去管 腔内的血液及封管的肝素。
管壁再进针，能改善血流量，若重新穿刺，先拔 针、压迫，再在动脉穿刺点以下穿刺。 • 若在透析过程中出现血肿，可将扩张的静脉作为 动脉引血。另择静脉做回路。
动静脉内瘘
新内瘘穿刺法：由于新的内瘘管壁较薄脆首次使用
很容易引起血肿，须有经验的护士操作。 • 远离吻合口 • 止血带不要过紧 • 穿刺后立即松开止血带 • 不要直接进血管，稍进皮下后再快速进入血管。
• 13.对需要留置时间较长的导管或半永久性导管 建议绘制透析静脉压及动脉压曲线，以早期发 现导管血栓形成或打折扭曲等并发症。
• 14.透析时泵前动脉压应大于- 200~-250mmHg， 否则说明实际血流量与设定泵控流量不相符， 导管动脉端流量不足。
• 15.及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染。
• 16.注意身体卫生，指导患者擦洗及淋浴的正确 方法。目前没有专用的导管淋浴敷贴的情况下， 可用肛袋代替，将导管装入肛袋内，出口周围
内瘘并发症及处理
内瘘的并发症
出血或渗血
感染
血管狭窄
血栓形成 动脉瘤形成 窃血综合征 手肿胀综合征 充血性心力衰竭
内瘘并发症及处理
• 二、感染
– 原因：无菌操作不严格，皮肤消毒不严，穿刺 针污染；血肿后引起感染；个人卫生习惯差， 手臂卫生不佳，甲沟炎并发感染；透析后接触 水引起感染，局部瘙痒用手抓或抠等。
肘正中静脉 – 下肢内瘘：大隐静脉-足背动脉、胫前或胫后动脉。 – 腕部为第一选择，其次是肘部。
动静脉内瘘
• 吻合方式
– 端端吻合 – 侧侧吻合 – 端侧吻合
腕部标准动静脉内瘘（端端）
腕部标准动静脉内瘘（侧侧）
腕部标准动静脉内瘘（端侧）
动静脉内瘘
• 内瘘成熟时间
– 自体动静脉内瘘至少1个月，最好3—4个月使用 – 移植物内瘘至少2周，最好3—6周使用
血管通路的使用及维护
血管通路的发展史
几个重要里程碑
• Scribner 动-静脉外瘘
1960
• Cimino-Brescia动-静脉内瘘 1966
• PTFE血管移植
1973
• 双腔套管的插管 • 带套的中央静脉插管
1980 1990
血管通路的分类
1
临时性血管通路
2
半永久性血管通路
3
永久性血管通路
量少的暴露管腔 – 各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗
巾覆盖
长期导管的护理
• 封管技术：
第一步，用5ml注射器将导管内原有的肝素或 肝素盐水抽出，连同注射器弃掉；
第二部，用10ml注射器分别向动静脉管腔内 注入生理盐水3~5mi冲净管腔内血液；
第三部，用5ml或3ml注射器根据动静脉管腔 容量注入纯肝素或肝素盐水，关闭导管夹。