医疗质量管理规章制度

医疗质量管理规章制度
医疗质量是医疗机构的生命线，直接关系到患者的健康和生命安全。

为了加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务水平，保
障医疗安全，特制定本医疗质量管理规章制度。

一、医疗质量管理组织与职责
（一）成立医疗质量管理委员会
医疗质量管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室
主任和护士长等组成。

其主要职责是制定医院医疗质量管理目标和计划，监督医疗质量管理制度的执行情况，定期评估医疗质量，提出改
进措施和建议。

（二）明确各部门和人员的职责
1、医务科负责医疗质量管理的日常工作，组织医疗质量检查和考核，对医疗纠纷进行调查和处理。

2、临床科室主任是本科室医疗质量管理的第一责任人，负责组织
本科室医务人员落实医疗质量管理制度，对本科室的医疗质量进行自
查和整改。

3、医务人员要严格遵守医疗质量管理制度和诊疗规范，认真履行
岗位职责，确保医疗服务质量。

二、医疗质量管理制度
（一）首诊负责制度
1、患者首次就诊的医师为首诊医师，首诊医师要对患者的诊疗全
过程负责。

2、首诊医师要详细询问病史，进行体格检查和必要的辅助检查，
明确诊断，制定治疗方案。

3、对诊断不明确或病情复杂的患者，要及时请上级医师会诊或转诊。

（二）三级医师查房制度
1、住院医师每天至少查房两次，对所管患者进行详细的病情观察
和记录，及时向上级医师汇报患者的病情变化。

2、主治医师每天至少查房一次，对住院医师的诊疗工作进行指导
和评估，提出修改意见和建议。

3、主任医师或副主任医师每周至少查房一次，对疑难、危重患者
进行重点检查和诊断，指导制定治疗方案。

（三）会诊制度
1、对于疑难、危重患者或诊断不明确的患者，应及时申请会诊。

2、会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊。

会诊医
师要认真负责，提出明确的会诊意见和建议。

3、会诊申请应由经治医师填写会诊申请单，注明会诊目的和要求，经上级医师签字同意后送会诊科室。

（四）病例讨论制度
1、对于疑难、危重、死亡病例和手术病例，应及时进行病例讨论。

2、病例讨论由科室主任或主治医师主持，全科医务人员参加。

讨
论要围绕病例的诊断、治疗、预后等方面进行，总结经验教训，提高
医疗质量。

3、病例讨论记录要详细、准确，包括讨论时间、地点、参加人员、讨论内容和结论等。

（五）术前讨论制度
1、凡择期手术和重大手术，术前均应进行讨论。

2、术前讨论由科室主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有
关人员参加。

讨论要围绕手术适应症、手术方案、术中可能出现的问
题及防范措施等方面进行。

3、术前讨论记录要纳入病历。

（六）手术分级管理制度
1、根据手术的难度、风险和技术要求，将手术分为四级。

2、各级医师要严格按照手术分级管理制度的规定，开展相应级别
的手术。

3、对于越级手术，要经过医院审批，并在上级医师指导下进行。

（七）医疗安全管理制度
1、加强医务人员的医疗安全教育，提高医疗安全意识。

2、严格执行医疗核心制度和诊疗规范，避免医疗差错和事故的发生。

3、对医疗纠纷和医疗事故要及时报告，认真调查，妥善处理。

（八）医疗质量检查与考核制度
1、医务科定期组织医疗质量检查，包括病历书写质量、医疗核心
制度执行情况、医疗技术操作规范等方面。

2、对检查中发现的问题，要及时反馈给相关科室和人员，责令限
期整改。

3、定期对医疗质量进行考核，将考核结果与医务人员的绩效挂钩。

三、医疗质量控制指标
（一）医疗质量控制指标的制定
根据国家卫生健康委的相关要求和医院的实际情况，制定医疗质量
控制指标，如治愈率、好转率、死亡率、平均住院日、病床使用率等。

（二）医疗质量控制指标的监测
定期收集和分析医疗质量控制指标的数据，及时发现问题，采取针
对性的措施进行改进。

（三）医疗质量控制指标的评价
将医疗质量控制指标的完成情况作为评价医疗质量的重要依据，对医疗质量进行综合评价。

四、医疗质量持续改进
（一）定期总结医疗质量管理工作
医疗质量管理委员会定期召开会议，总结医疗质量管理工作的经验和教训，研究解决存在的问题。

（二）针对问题制定改进措施
对医疗质量检查和考核中发现的问题，以及患者的投诉和意见，要进行深入分析，制定切实可行的改进措施，并组织实施。

（三）持续跟踪改进效果
对改进措施的实施效果要进行持续跟踪和评估，确保医疗质量不断提高。

总之，医疗质量管理是医院管理的核心内容，关系到医院的生存和发展。

全体医务人员要充分认识到医疗质量管理的重要性，严格遵守医疗质量管理规章制度，不断提高医疗服务质量，为患者提供安全、有效、优质的医疗服务。