术中执行口头医嘱常见错误与防范
手术室护士执行口头医嘱的潜在风险与对策
手术室护士执行口头医嘱的潜在风险与对策作者：姚月芳马冬梅李红来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第06期【摘要】目的：分析手术室护士在配合手术中执行口头医嘱的潜在风险，提出有效的防范措施。
方法：分析、总结手术室护士执行口头医嘱的具体情况。
结果：配合手术中护士执行口头医嘱由于主观、客观原因易出现潜在风险，对此提出相应的防范对策。
结论：通过实施相应措施，有效防范了手术室护士在执行过程中存在的潜在风险。
【关键词】口头医嘱；手术室各级护士；风险；对策【中图分类号】R372 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0664-02医嘱是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示，是医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱由执业医师下达，由注册执业护士执行。
手术中手术室护士执行的是口头医嘱。
由于种种主观、客观原因，手术中护士执行口头医嘱的潜在风险，引起医患法律纠纷和医护执业安全隐患。
针对这些潜在风险我们进行深入分析，提出了一些防范措施，降低风险。
现做一浅述：1 手术中给药时药名、剂量存在潜在风险与对策1.1医护有效沟通，护士要听清楚医嘱，对有疑问的口头医嘱必须问清楚再执行，切不可自作主张。
1.2医生下达口头医嘱后，护士执行时应复述医嘱，得到医生确认后方可执行。
所有护理操作均要做好“三查八对一注意”。
1.3 手术中护士执行口头医嘱给药时须有声核对医嘱，请下达医嘱者再次核对药名，剂量，给药途径，护士再口述医嘱，正确无误再执行给药。
执行的口头医嘱要在6小时内补记医嘱。
1.4设立了无菌药盘，巡回护士将配好的全麻诱导药按给药顺序放置，给药后医护共同观察用药后的反应。
1.5医护都要养成良好的工作习惯，提高操作素质。
护士正确配药，贴标签，写清楚剂量，浓度，给药时集中注意力，镇定，按口头医嘱正确给药，按给药顺序，缓慢，匀速，精准。
保管好安瓶以便核对口头医嘱时使用。
1.6备好急救药放于顺手处便于急救时随手给药，多备一个注射器。
口头医嘱管理制度
口头医嘱管理制度一、口头医嘱的性质和作用医生根据患者的病情和治疗要求给予医疗建议和指导，有时会通过口头的方式来告知护士或者患者。
口头医嘱是患者治疗的重要依据，对于保证患者的治疗效果和安全起着至关重要的作用。
在医疗过程中，口头医嘱起着桥梁和纽带的作用，协调医务人员间的工作，促进医患沟通，提高医疗质量。
二、口头医嘱管理的现状目前我国的口头医嘱管理存在一些问题，主要包括以下几点：1. 口头医嘱的记录不规范。
医生给予口头医嘱后，护士或护理人员往往并没有及时将其记录在病历或者电子病历中，导致医疗过程中信息不对称，容易出现误诊误治等问题。
2. 口头医嘱的传达不规范。
医生给出口头医嘱后，由于护士或护理人员的工作繁忙、时间紧张等原因，有时候口头医嘱的内容可能无法准确传达给患者，导致治疗不到位。
3. 口头医嘱的执行不规范。
护士或护理人员对医生的口头医嘱可能存在理解偏差，导致治疗不当或者错过重要的医疗时间。
三、口头医嘱管理的原则1. 及时准确记录。
医护人员要求在医生口头医嘱后，要及时在病历或者电子病历中进行书面记录，确保信息的准确性和完整性。
2. 科学规范传达。
医护人员要求在接受医生口头医嘱后，要科学准确、规范传达给患者，避免造成医患沟通障碍。
3. 严格执行医嘱。
医护人员在接受医生口头医嘱后，要严格按照医嘱内容和要求执行，确保患者治疗的安全和有效性。
四、口头医嘱管理的制度建立1. 建立口头医嘱书面记录制度。
规定医生在给予口头医嘱后，要求护士或护理人员及时将口头医嘱内容和要求准确记录在病历或者电子病历中，以便后续医疗管理和评价。
2. 建立口头医嘱传达规范制度。
规定医护人员在接受口头医嘱后，要求严格按照医嘱内容和要求进行规范传达，避免信息传递不准确、不完整等问题。
3. 建立口头医嘱执行督导制度。
规定医护人员在接受医生口头医嘱后，要求严格按照医嘱内容和要求进行执行，并设立医疗管理人员对医嘱的执行情况进行督导和检查，确保患者治疗的安全和有效性。
医嘱执行存在问题及整改
医嘱执行存在问题及整改医嘱的正确执行对于患者的治疗效果至关重要，但在实际工作中，医嘱执行存在着不少问题，这些问题严重影响了患者的治疗效果，甚至可能引发医疗事故。
因此，对医嘱执行存在的问题进行整改是非常紧迫的。
本文将结合临床实践经验，分析医嘱执行存在的问题，并提出相应的整改措施，以期提高医疗质量，保障患者的安全。
一、医嘱执行存在的问题1. 医嘱不明确：部分医生开出的医嘱存在不清晰、不详细的情况，患者和护士很难正确理解医嘱的具体内容，导致医嘱执行不到位。
2. 医嘱传递环节不畅：医生开出的医嘱可能需要经过多个环节的传递和执行，医嘱执行的有效性受到传递环节的制约，容易导致医嘱执行不到位或错误执行。
3. 医嘱执行监督不足：部分医院医护人员对医嘱执行的监督不到位，没有有效的监督措施和反馈机制，导致医嘱执行不规范。
4. 患者配合度不高：部分患者对医嘱的执行缺乏配合度，拒绝服用药物或不按时按量服用，影响了医嘱的有效执行。
5. 医护人员缺乏专业知识和技能：部分医护人员缺乏相关的专业知识和技能，无法正确执行医嘱，容易出现错误执行的情况。
以上问题造成了医嘱执行不到位、不准确、甚至错误执行的现象，影响了患者的治疗效果，增加了医疗事故的风险，亟待整改。
二、医嘱执行问题整改措施1. 完善医嘱书写规范：医生在开出医嘱时应尽量简洁明了，内容详细，避免模棱两可、歧义的表达，提高医嘱的执行准确性。
2. 加强医嘱传递和执行监督：医院应建立完善的医嘱传递和执行监督机制，规范医嘱的传递流程，明确责任人，加强对医嘱执行的监督和管理。
3. 提高患者医疗知识：医院应开展针对患者的健康教育工作，提高患者对医疗知识的了解和配合度，促使患者主动参与医疗过程。
4. 加强医护人员培训：医院应加强对医护人员的培训和教育，提高其专业水平和责任心，保障医嘱的准确执行。
5. 建立医嘱执行质量评估机制：医院应建立医嘱执行质量评估机制，定期对医嘱执行情况进行评估和反馈，及时发现和纠正问题，提高医疗质量。
口头医嘱执行制度及流程
口头医嘱执行制度及流程口头医嘱是医生向患者口头传达的治疗方法和注意事项，是医疗过程中非常重要的一环。
为了确保患者能够正确执行医嘱，提高治疗效果，医疗机构需要建立口头医嘱执行制度并规范执行流程。
本文将就口头医嘱执行制度及流程进行详细介绍。
一、口头医嘱执行制度。
1.明确责任人员，医疗机构应明确口头医嘱的责任人员，包括医生、护士和其他医护人员。
医生应当根据患者的病情和治疗需要给予明确的口头医嘱，护士和其他医护人员应当负责具体的执行工作。
2.规范医嘱内容，口头医嘱的内容应当准确清晰，避免模糊不清或者含糊其辞的表述，以免造成患者误解或执行不到位。
3.记录医嘱内容，医疗机构应当建立口头医嘱记录制度，对医生口头传达的医嘱内容进行书面记录，以便于患者和医护人员查阅和核对。
二、口头医嘱执行流程。
1.患者接诊，患者在医疗机构接受诊疗时，医生应当向患者口头传达治疗方法和注意事项，包括用药方法、注意事项、饮食禁忌等内容。
2.护士确认，护士在接收口头医嘱后，应当及时进行确认，核对医嘱内容，确保没有遗漏或错误。
3.患者理解，患者在接受口头医嘱后，应当对医嘱内容进行理解，并在有疑问时及时向医护人员进行询问，以确保正确执行医嘱。
4.执行医嘱，医护人员应当根据医生的口头医嘱内容，按照规定的方法和时间进行执行，确保患者得到正确的治疗和护理。
5.记录执行情况，医护人员应当及时记录口头医嘱的执行情况，包括执行时间、方法和患者的反应等内容。
6.反馈医生，医护人员应当及时将口头医嘱的执行情况反馈给医生，包括患者的反应和治疗效果等信息。
口头医嘱执行制度及流程的建立和规范执行，对提高医疗质量、保障患者安全和促进治疗效果具有重要意义。
医疗机构应当加强对口头医嘱执行制度的宣传和培训，提高医护人员的执行能力和责任意识，确保口头医嘱的准确执行，为患者的康复健康提供有力保障。
口头医嘱执行制度及流程
口头医嘱执行制度及流程口头医嘱是医生在医疗过程中通过口头形式向患者或护理人员提供的诊疗建议和治疗方案。
为了确保口头医嘱的准确执行和有效管理，许多医疗机构都建立了口头医嘱执行制度。
本文将探讨口头医嘱执行的重要性，口头医嘱执行制度的要点以及相应的流程。
一、口头医嘱执行的重要性口头医嘱在医疗过程中起到了至关重要的作用。
对于患者而言，正确执行医生的口头医嘱有助于控制疾病的发展，缓解病情，提高治疗效果。
对于医疗机构而言，严格执行口头医嘱可以减少医疗纠纷的发生，降低医疗事故的风险，提升医疗质量。
二、口头医嘱执行制度的要点1. 口头医嘱的准确记录：口头医嘱执行制度要求医护人员将口头医嘱准确记录在患者的病历中，包括医嘱的内容、时间和医生的签名。
2. 口头医嘱与书面医嘱的协调：当口头医嘱与书面医嘱存在冲突时，医护人员应该按照书面医嘱执行，并在病历中进行相应的记载。
3. 口头医嘱的时间限制：口头医嘱一般只在特定的时间段内有效，超出时间限制的口头医嘱需要医生重新确认或改为书面医嘱。
4. 口头医嘱的复核：医护人员在接受口头医嘱后应该进行复核，确保对医嘱内容的理解和正确执行。
5. 反馈与沟通：执行口头医嘱的医护人员应定期向医生汇报并反馈患者的病情和治疗效果，保持良好的沟通与协作。
三、口头医嘱执行流程1. 接受口头医嘱：医护人员应当尽可能全面地接受医生的口头医嘱，并在接受时及时记录下来。
2. 复核医嘱内容：医护人员在接受口头医嘱后应该复核医嘱内容，确保正确理解，并及时进行必要的提问和沟通。
3. 记录医嘱内容：医护人员应将口头医嘱的内容准确无误地记录在患者的病历中。
4. 执行医嘱：根据口头医嘱的内容，医护人员应按照规定的时间和方法执行医嘱，确保医嘱的准确执行。
5. 监测病情和治疗效果：执行口头医嘱后，医护人员应及时监测患者的病情和治疗效果，并做好相应的记录。
6. 反馈与汇报：医护人员应定期向医生反馈患者的病情和治疗效果，及时汇报执行口头医嘱的情况。
急诊科口头医嘱执行中的风险因素分析与对策
洪 碧 英
（ 漳州市中医院， 福建 漳州 ３ ６ ３ ０ ０ ０ ）
Ｄ ｏＩ ： １ ０ ． １ ９ ４ ３ ５ ／ ｊ ． １ ６ ７ ２ — １ ７ ２ １ ． ２ ０ １ ７ ． １ ５ ． １ ０ ２
行医生的 口头 医嘱及 电话通知 医嘱 。但在实际工作过程 中 ， 由 于护士安全意识不强 ， 对 于医生 下达的 口头 医嘱 ， 碍 于情 面往 往 不予拒绝 ，长此 以往 医生也就形成下达 口头医嘱的习惯 ， 若
能 给同仁们一些思考 ， 尽可 能规避风 险 ， 共 同 促 进 医疗 护 理 安
全。
是护士坚持原则不予执行 ，可能存在医护不和谐与护患纠纷。
有些护士特别是 低年资护士认为 医师 ２ ４ ｈ值班辛苦 ，不忍心 叫醒休息 中的医师而 电话 汇报病情并执行 口头医嘱。 因 医生未 实际查看患者 ， 就有可能导致误诊 、 漏诊现象的发生 ， 存在安全
的合理需 求 ， 维持其身心舒适 ， 争取患者家属的理解 、 支持 与配 合， 进而促进患者病情康复 ， 提高其 护理满 意度【 ＝ Ｉ 】 。临床研究 显
医嘱执行制度存在问题及整改措施
医嘱执行制度存在问题及整改措施引言医嘱执行制度是医疗机构中非常重要的一项制度，它关系到患者的治疗效果和医疗质量。
然而，当前我国医嘱执行制度存在一些问题，影响了患者的治疗效果和医疗安全。
本文将对医嘱执行制度的问题进行深入探讨，并提出相关的整改措施。
问题一：医嘱书写不规范医嘱书写不规范是医疗机构中常见的问题之一。
医嘱书写不规范会导致患者无法正确理解医嘱内容，进而影响他们的用药效果和治疗效果。
同时，不规范的医嘱书写也增加了医护人员的工作难度，容易引发疏忽和错误。
问题表现：•医嘱缺乏关键信息，如剂量、用药途径等；•医嘱文字模糊不清，难以辨认；•医嘱书写字迹潦草，难以辨认；•医嘱语言过于简洁，并不清晰明了。
解决措施：1.完善医嘱书写规范，制定明确的标准；2.医生要加强专业知识的学习，提高医嘱书写的准确性和规范性；3.引入医嘱书写电子化系统，减少人工操作瑕疵的风险；4.配备字迹清晰的医疗用笔，避免因字迹潦草而造成的误读；5.医护人员之间要进行有效的沟通，对医嘱内容进行核对和确认。
问题二：医嘱执行过程缺乏严格监督医嘱执行过程缺乏有效的监督是另一个存在的问题。
缺乏监督会导致医护人员在执行医嘱时不够严谨，容易出现错误和疏漏。
问题表现：•医护人员对医嘱执行不够认真，存在敷衍和马虎的情况；•缺乏对医嘱执行结果的监测和评估；•缺乏对医护人员执行医嘱的培训和指导。
解决措施：1.强化对医护人员的培训和指导，提高他们的专业素质和责任意识；2.建立医嘱执行的监督机制，对医嘱执行过程进行监测和评估；3.鼓励患者和家属对医嘱执行过程进行监督，并提供及时的反馈和建议；4.加强与药房的沟通和协调，确保医嘱的及时执行和药品的准确配送。
问题三：医嘱执行记录不完整医嘱执行记录不完整是导致医嘱执行问题的重要原因之一。
不完整的医嘱执行记录会给后续的医疗工作带来诸多不便，同时也会影响对医疗质量的评估和追溯。
问题表现：•医嘱执行记录存在遗漏和错误；•医嘱执行记录缺乏关键信息，如时间、剂量等；•医嘱执行记录不及时，无法进行准确评估。
加强对口头医嘱管理制度
加强对口头医嘱管理制度一、绪论口头医嘱是医务人员在医疗过程中向患者或者他人传达医疗信息时使用的一种直接口头表达方式，是医疗过程中不可或缺的一环。
然而，口头医嘱受到人为因素的影响较大，容易存在误解、遗漏和错误等情况，给医疗安全造成了潜在隐患。
因此，在医疗过程中加强对口头医嘱的管理，对提高医疗质量，保障患者安全至关重要。
二、口头医嘱管理的重要性1. 口头医嘱较易产生误解口头医嘱受到医务人员语言表达能力、患者听力水平、沟通环境等多种因素的影响，容易出现误解、遗漏和错误。
特别是在医疗过程中，医务人员处于高压状态，有可能忽视细节，导致口头医嘱不够清晰、准确，进而给患者的治疗和护理带来风险。
2. 口头医嘱易被遗漏或遗忘口头医嘱通常是医务人员在现场即时给出的，容易被忽略或者被患者遗忘。
患者在接受医疗和护理过程中可能存在记忆不清的情况，导致患者无法正确执行医嘱，从而影响治疗效果和患者健康。
3. 口头医嘱管理关乎医疗安全口头医嘱管理的不严谨可能会导致患者的生命安全受到威胁，甚至造成严重后果。
加强口头医嘱管理，提高医疗过程中的沟通准确性和信任度，对维护医疗安全至关重要。
三、加强口头医嘱管理的措施1. 规范口头医嘱流程规范口头医嘱的传达流程，确保医务人员在给出医嘱时遵循一定的程序和标准。
在医疗过程中，应当建立明确的医嘱传达渠道，明确医嘱发送者和接收者，杜绝信息传达环节中的混淆和错误。
2. 提倡书面医嘱在可能的情况下，医务人员应当采用书面医嘱的方式，而不是仅仅依靠口头传达方式。
书面医嘱能够减少信息传达的误差和混淆，并且对患者有助于在后续治疗和护理过程中进行回顾和复核。
3. 加强医嘱确认医疗机构应当建立医嘱确认制度，确保医嘱的传达和认可。
患者或其监护人在接收医嘱后应当进行确认，明确了解治疗计划和护理要求。
医务人员也应当在给出医嘱后及时确认，避免遗忘和错误发生。
4. 强化医务人员培训医疗机构应当加强医务人员的口头医嘱管理培训，提高其沟通技能和医嘱传达的准确性。
医嘱执行错误不良事件的整改措施
医嘱执行错误不良事件的整改措施医嘱执行错误是医疗工作中常见的不良事件，可能会给患者带来严重的后果。
因此，我们需要及时发现和纠正这些错误，确保患者的安全和健康。
下面就针对医嘱执行错误不良事件提出一些整改措施。
一、建立完善的医嘱执行流程和标准1.明确责任分工：依据医疗机构内部管理制度，明确医生、护士和药师等各个环节的责任分工，确保每个环节都能够按照规定履行职责。
2.建立医嘱书写规范：医生在书写医嘱时要准确明确，避免模糊不清、专名不清等问题，保证医嘱的准确性和规范性。
3.审核医嘱的标准：建立医嘱审核制度，对医生开具的医嘱进行严格审核，确保医嘱的合理性和科学性。
4.医嘱执行的监督：通过建立医疗质控体系，加强对医嘱执行情况的监督和检查，及时纠正不良行为。
二、加强医务人员的培训和教育1.加强专业知识培训：医生、护士等医务人员要不断提高自身的专业知识水平，了解最新的医疗政策和规定，减少医疗错误的发生。
2.提高医疗技术水平：医务人员要不断学习和提高自身的临床技能，保持良好的工作状态和心态，提高医疗服务的质量和水平。
3.强化沟通和团队协作：医务人员之间要加强沟通和团队协作，加强协调配合，共同努力提高医疗质量和安全水平。
4.加强患者安全教育：医务人员要将患者安全教育作为重要内容，向患者和家属宣传医疗知识，提高患者的医疗安全意识。
三、加强信息化建设和管理1.建立电子医疗记录系统：通过建立电子医疗记录系统，实现医嘱的电子化管理，提高医疗信息的准确性和可靠性。
2.加强医嘱执行的实时监控：利用信息化技术，实现对医嘱执行情况的实时监控和记录，及时发现和纠正医嘱执行错误。
3.提高信息化意识：医务人员要提高信息化意识，熟练掌握医疗信息系统的操作技能，保证信息的安全和保密。
四、建立医患沟通机制和投诉处理机制1.建立健全的医患沟通机制：医疗机构要建立健全的医患沟通机制，积极与患者和家属进行沟通交流，解决患者的急需问题和疑虑。
2.建立医患矛盾化解机制：针对医患矛盾的发生，建立专门的化解机制，及时解决医患之间的矛盾和纠纷。
医嘱执行存在问题及整改
医嘱执行存在问题及整改医嘱执行是医疗工作中的重要环节，关系到患者的治疗效果和生命安全。
然而，在实际工作中，医嘱执行存在一些问题，影响了医疗质量和患者满意度。
本文将对医嘱执行中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、存在的问题1. 医嘱下达不规范部分医生在下达医嘱时，字迹潦草，难以辨认；未严格按照格式要求填写，缺少必要的附加信息，如剂量、频次、途径等。
此外，部分医生对医嘱的严谨性认识不足，随意下达、修改医嘱，导致护理人员执行困难。
2. 护士查对不严格在执行医嘱前，护士未严格按照“三查七对”制度进行核对，导致医嘱执行错误。
部分护士对医嘱内容理解不透彻，对患者病情评估不足，未能及时发现医嘱中的潜在问题。
3. 医嘱执行不规范部分护士在执行医嘱时，未严格按照医嘱要求进行，如药物剂量、给药时间、给药途径等，导致患者治疗效果受到影响。
此外，部分护士对特殊药物的注意事项掌握不足，如药物相互作用、不良反应等，可能导致患者安全风险。
4. 医患沟通不畅医患双方在医嘱执行过程中，沟通不畅，导致医嘱执行不到位。
部分护士在执行医嘱时，未向患者做好解释工作，患者对医嘱的理解和配合程度不高。
同时，医生对患者病情变化的关注程度不足，未能及时调整医嘱。
5. 管理制度不完善医院在医嘱执行方面的管理制度不完善，如医嘱审核、执行监督、反馈机制等。
导致医嘱执行过程中出现的问题无法及时发现和纠正。
二、整改措施1. 加强医嘱下达规范培训医院应组织医生进行医嘱下达规范培训，提高医生的责任意识和严谨性。
要求医生在下达医嘱时，必须字迹清晰，填写完整，附加必要信息。
加强对医生医嘱知识的考核，确保医生具备扎实的医嘱知识。
2. 严格执行查对制度护士在执行医嘱前，必须按照“三查七对”制度进行核对，确保医嘱的正确性。
加强对护士的培训，提高护士对医嘱内容的理解和评估能力。
对于医嘱中的疑问，护士应及时向医生请教，确保医嘱的准确执行。
3. 规范医嘱执行操作护士在执行医嘱时，必须严格按照医嘱要求进行，确保药物剂量、给药时间、给药途径等准确无误。
口头医嘱质控原因分析
口头医嘱质控原因分析
目的分析手术室护士术中执行口头医嘱时出现的常见错误并提出防范措施.方法调查2007年3月至2009年8月本医院手术室护士在术中执行口头医嘱的情况.结果急救给药时用药剂量错误,术中输血时执行错误及术中标本需送快速冰冻切片时标本处理错误是手术室护士术中执行口头医嘱时出现的常见错误.结论通过建立和完善管理制度,可以预防和减少问题发生,重视专业理论和操作技能的培训,坚持持续质量改进,强化责任感.提高护士的安全意识和业务素质。
1、现状
终末归档病历甲级率90%，无病级病历，但按时归档率偏低，未达100%，运行病历书写或打印不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状；首次病程记录病例特点不提炼；
上级医师查房记录未体现教学意义；重要检查结果不分析记录；更改遗嘱病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。
2、原因分析
1）书写不认真，责任心不强。
2）质控医师检查力度不够。
3）奖惩制度执行不到位。
3、改进措施
1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。
2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。
3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。
4）质控小组每月检查一次，对每位大夫进行百分考核，考核结果与绩效挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。
术中发现用药错误应急预案演练方案
术中发现用药错误应急预案演练方案
旁白：2024.08.22上午9时，手术间患者在椎管内麻醉下行子宫下段剖宫产术。
护士执行手术医生口头医嘱给予0.9氯化钠溶液IoomI加地塞米松IOmg静脉滴注。
拿药时未仔细查看，拿成看似药品阿托品，更换液体后再次核对安甑发现用错药物。
巡回护士：立即停止输液，更换输液管道，换上生理盐水。
通知麻醉医生，值班护士快来。
麻醉医生：什么情况？
巡回护士：患者药品用错了。
地塞米松IOn1g,加成了阿托品Img o
麻醉医生：再次核对用药信息。
巡回护士：与值班护士双人核对，确定用药错误，保留注射器及空安甄。
麻醉医生：密切观察患者生命体征。
值班护士：推抢救车至患者身边。
麻醉医生：患者心率125次/分，血压140/1IOmmhg o立即给予0.9氯化钠溶液500m1加硝酸甘油注射液5mg静脉滴注。
值班护士：好的，双人核对，0.9氯化钠溶液500m1,硝酸甘油注射液5mg符合用药要求。
值班护士：0.9氯化钠溶液500m1加硝酸甘油注射液5mg,已更换。
麻醉医生：好的。
巡回护士:记录口头医嘱执行时间，保留空安甑。
旁白：5分钟后查看患者生命体征。
麻醉医生：患者心率降至70次/分，血压120∕81mmhg,血养饱和100%。
患者生命体征平稳。
旁白：手术结束后，填写不良事件报告表，报告护士长上报护理部。
手术室术中用错药物应急预案培训照片
培训科室：手术室
培训时间：2024.08.22培训内容：手术室术中用错药物应急预案演练的应急预。
护理安全—护士执行“口头医嘱”惹祸端
护理安全 | 护士执行“口头医嘱”惹祸端值夜班遇到过擅自脱岗、经常下口头医嘱的值班医生，可能会因此惹上麻烦。
可能很多年轻护士和资深医生共同值夜班的时候，都遇到过本文中类似的情况。
因此提醒护理同仁：职场有风险，处事须谨慎！一定严守流程办事，别怕得罪人。
近日，广东常成律师事务所接待了一个关于医疗纠纷的咨询，情况大致如下：一名患儿疑似严重感冒送某医院住院治疗，被诊断为严重肺炎，后在住院期间死亡。
家属随即要求封存病历并参与到医院调查，了解到：(1)患儿死亡前哭闹不止。
(2)最后一次用药记录为“注射某镇静剂”。
(3)病历中护士注射上述药品时无书面医嘱。
护士解释称当晚小孩哭闹不止，于是护士按常规向医生报告病情，医生向护士下达口头医嘱为“注射某镇静剂”，护士称依口头医嘱执行；但事发后医生否认向护士下达过口头医嘱。
律师点评就本案而言，是否构成医疗事故或医院是否存在医疗过错尚待查明，医生是否说谎也且不论，但口头医嘱在目前的医疗护理工作中却是司空见惯的。
作为医生治疗方案的执行者护士而言，如何防范口头医嘱带来的职业风险是今天讨论的主题。
一、口头医嘱我们一般理解口头医嘱为非书面记载或需要后记载的医嘱，因为缺少必要的载体，易于产生纠纷和推卸责任。
因此对于口头医嘱的适用具有严格的规定，即必须是在急危重症患者实施紧急抢救情况下或手术中方可使用，一般情况下不得执行口头医嘱。
《医嘱查对制度》、《抢救工作制度》还对执行口头医嘱有明确的操作指引，如《医嘱查对制度》规定“抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空药瓶，经两人核对后，方可弃去。
二、口头医嘱横行的原因上述规则于医生不可能不懂，于护士不可能不知，但现实医疗过程中却经常在常规治疗中出现所谓的“口头医嘱”，我们认为其主要根源主要有以下原因：1、医疗资源缺乏医生护士人员配备不足，日常工作繁忙，需将更多的精力投入到危重病人身上，医生热衷于对简单治疗行为采取口头医嘱，忘却了口头医嘱的初衷，出现了其横行的基础。
口头医嘱执行制度
口头医嘱执行制度
是指医院对医生口头下达的医嘱进行规范、明确和监督的制度。
口头医嘱是指医生通过口头交流方式向患者或护士叮嘱的治疗方案和用药要求。
口头医嘱执行制度的目的是确保医嘱的正确、及时、安全执行，避免因沟通不畅、信息不准确或执行不当而造成患者的伤害或误诊。
主要内容包括：
1. 患者识别：对每位患者进行确认，包括核对患者的身份信息、住院号、姓名等。
2. 医嘱录入：核对医嘱的完整性和准确性，确保医嘱录入过程中没有遗漏或错误。
3. 医嘱审核：通过自动化系统或人工审核，核对医嘱的合理性和准确性。
对于高危、特殊的医嘱，还需要通过专家审核。
4. 医嘱执行：护士在执行医嘱前，需要核对医嘱内容和患者身份，确保用药和治疗方式的准确性。
5. 医嘱反馈：护士在执行完医嘱后，需要向医生汇报执行情况，包括是否执行完毕、是否出现异常情况等。
6. 医嘱停止：当出现医嘱不适用、患者病情变化或药物不良反应等情况时，必须及时停止或修改医嘱。
7. 质量评估：对口头医嘱的执行情况进行监测和评估，发现问题及时纠正，并对执行过程进行总结和改进。
口头医嘱执行制度的建立能够规范医嘱的执行过程，提高医疗质量，减少患者的风险和错诊率。
同时，医院还可以通过培训、宣教等方式提高医护人员的专业水平和责任意识，提高口头医嘱的执行效果。
口头医嘱执行制度
口头医嘱执行制度
1、原则上尽量减少使用口头医嘱。
一般情况下护士不执行口头医嘱，只有在抢救、手术等紧急情况下医师、麻醉师可以下达口头医嘱。
2、执行口头医嘱时护士应复诵医嘱内容，经下达医嘱医师确认无误后方可执行。
4、执行口头医嘱时双人核对。
5、执行后记录执行时间，并签名确认。
6、在抢救或手术结束后由下达口头医嘱的医师及时据实补记医嘱，再由护士补写其中的执行时间和签名。
7、执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安甑遗弃，以作为核对口头医嘱时使用。
附：电话医嘱执行规定
护士原则上不执行医师下达的电话医嘱，只有在特殊情况下允许。
接电话护士务必做到以下几点：
①首先确认是该病人的主管医师或值班医师；
②复述医嘱的内容并记录后再次确认；
③有二位护士值班的情况下务必请另一位护士再次与下电话医嘱的医师确认医嘱内容；
④确认后的医嘱按以上口头医嘱执行制度程序完成。
术中执行口头医嘱的不足与解决措施
术中执行口头医嘱的不足与解决措施摘要：本文意在分析手术室护理人员在执行术中的口头医嘱时存在的问题和解决的措施。
急救手术患者使用的药物剂量错误，手术过程中输血口令执行错误以及手术过程中采集的标本需要迅速送冰冻切片是手术室护理人员执行手术室口头医嘱时最常出现的问题。
针对上述存在的问题，我们可以通过建立健全术中口头医嘱的管理制度，可以预防手术过程中由于口头医嘱产生的问题，医院还要重视护理人员专业素养的提升，坚持口头医嘱的质量改进，强化手术室护理人员的工作责任意识，提高护理人员工作过程中的安全意识。
关键词：术中执行口头医嘱；不足；解决措施口头医嘱是指没有通过书面记载或者后续需要记载纸质载体的医嘱，口头医嘱原则上不能执行[5]，但是如果是抢救的特殊情况或者手术过程中，那么为了适应特殊情况的需要，手术室护理人员需要在手术过程中执行口头医嘱。
口头医嘱由于缺乏必要的载体，相对于书面医嘱更加容易产生责任纠纷，因此临床对口头医嘱相比于书面医嘱有更加严格的管理规定[1]，也就是口头医嘱只有在急救情况下过手术过程中才可以使用，一般来说正常情况下不得执行口头医嘱，医嘱查对制度、抢救工作制度等制度对于口头医嘱的执行有明确的规定[2]，比如说抢救工作制度的第六条明确规定，口头医嘱使用过程中必须严格执行查对制度[3]。
医嘱查对制度的第六条也写到，医生在抢救情况紧急的患者时，医师下达口头医嘱后，执行人员需要复述一遍，之后再执行医师下达的口头医嘱[4]，使用过的药物空瓶必须保留，经过双人查对后才可以丢弃，这也就明确了护理人员如果不是抢救的情况就不能使用口头医嘱，护理人员是医嘱的执行人员。
一、口头医嘱内涵口头医嘱是指没有通过书面记载或者后续需要记载纸质载体的医嘱，口头医嘱由于缺乏必要的载体，相对于书面医嘱更加容易产生责任纠纷，因此临床对口头医嘱相比于书面医嘱有更加严格的管理规定[1]，也就是口头医嘱只有在急救情况下在手术过程中才可以使用，一般来说正常情况下不得执行口头医嘱。
口头医嘱的执行原则
口头医嘱的执行原则口头医嘱的执行原则口头医嘱是指医生口头向患者或家属提出的治疗方案、用药建议等。
在医疗过程中，口头医嘱是非常重要的一环，能够直接影响患者的治疗效果和生命安全。
因此，正确执行口头医嘱是每位医护人员义不容辞的责任。
一、遵循“三核对”原则1.核对身份：在给患者或家属提出口头医嘱前，首先要核对患者的身份信息，确保与病历记录相符。
2.核对内容：在提出口头医嘱时，应当仔细核对内容，确保明确、准确、无误。
3.核对结果：在执行口头医嘱前，应当再次进行核对，确保与患者或家属理解一致，并确认无误后再进行执行。
二、及时书写记录1.书写规范：在执行完口头医嘱后，应当立即将其书写记录下来，并严格按照规范格式填写相关信息。
2.书写内容：记录应包括患者基本信息、治疗方案、用药建议等详细内容，并注明医生姓名、签名和日期。
3.书写时限：记录应当及时完成，不得拖延，以免遗漏重要信息或造成医疗事故。
三、加强沟通协调1.患者沟通：在提出口头医嘱前，应当与患者或家属进行充分沟通，了解其病情、治疗意愿和能力，并根据实际情况提出相应的建议。
2.团队协作：在执行口头医嘱过程中，应当加强团队协作，确保各个环节无缝衔接，并及时反馈执行情况和效果。
3.跨科沟通：在涉及到跨科室治疗时，应当加强跨科室之间的沟通协调，确保治疗方案的顺利实施。
四、严格按照规范执行1.用药规范：在执行口头医嘱中涉及到用药时，应当严格按照规范用药，避免使用过期药品或错误用药等不良行为。
2.操作规范：在执行口头医嘱中涉及到手术、检查等操作时，应当严格按照操作规范进行，避免操作不当或误操作等不良行为。
3.安全规范：在执行口头医嘱过程中，应当注重安全规范，确保患者的生命安全和身体健康。
五、加强质量监控1.定期检查：口头医嘱执行过程中，应当定期进行检查和评估，发现问题及时纠正并加以改进。
2.不断提高：医护人员应当不断提高自身专业技能和素质水平，以提高口头医嘱的执行质量和效果。
急救口头医嘱执行的风险因素及管制策略
急救口头医嘱执行的风险因素及管制策略目的加强急诊科急救时口头医嘱执行管理，减少口头医嘱执行差错率。
方法自制问卷调查对40名医护人员一年以来急诊科口头医嘱执行的风险因素，规范急诊科急救时口头医嘱使用范围，对医生、护士分别制定口头医嘱细则等。
结果针对风险因素采取管理策略后，用药错误、用药剂量错误、用药方法错误、漏执行医嘱、延误执行医嘱及非抢救时下达口头医嘱发生率显著减少[1]。
结论采取有效的针对性的制度建设与管理，有利于提高急救时口头医嘱执行水平。
标签：口头医嘱；风险因素；管制策略医嘱通常是护士对患者进行治疗护理的依据并具有法律效力[2]。
口头医嘱作为医嘱的一种形式，在抢救患者时充分体现了抢救过程的”分秒必争” [3]，有利于急诊科危重患者抢救的顺利进行，是急诊科抢救过程中应用最多的医嘱形式。
然而，口头医嘱常常因为医生的表达、执行者的误解或遗忘补记医嘱、医护记录不一致等导致医患纠纷的发生。
急诊抢救口头医嘱执行差错主要表现为用药错误，用药剂量错误，用药方法错误等，口头医嘱规范性管理是护理管理者和医护人员共同应重视的问题[4]。
现将本院2013年6月～2014年6月医院急诊抢救口头医嘱执行状况进行调查分析，提出相应对策，实施一年来效果显著，报告如下：1资料与方法1.1一般资料选取本院2013年6月～2015年6月医院急诊科的护士作为调查对象，共调查医护人员40人，年龄19～50岁，平均34.5岁。
从事急诊工作年限1～22年，平均11年。
学历：研究生6人、本科26人，大专4人，中专4人。
职称：副高级职称师2人，中级职称12人，初级职称24人。
均具有医师、护士执业资格证书。
1.2方法1.2.1问卷调查根据平时执行口头医嘱中常见的错误，自制调查问卷，内容包括用药错误（用错药物）、用药剂量错误（用药剂量比口头医嘱多或少）、用药方法错误、执行医嘱遗漏（医嘱执行有漏项）、执行医嘱延误（即刻医嘱未能立即执行）以及非抢救时下达口头医嘱6项[5]。
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的护 理 专 业 知 识 ，但 比较 肤 浅 ，存 在 似 懂 非 懂 的 现 象 ，因为 几 次 输 多袋 血 液 时 未 输 注 生 理 盐 水 未 发 生 溶 血 反 应 ，就 认 为 输 注 多 袋 血 液 时不 需 输 注 生 理 盐 水 。不 能 严 格 执 行 护 理 操 作 规 章 制 度 ，有 侥 幸 心 理 ，粗 心 大 意 、眼高 手 低 是 发 生 此 错 误 的 主 要 原 因 。 ３．３ 术 中 标本 需 送 快 速 冰 冻 切 片 时 标 本 处 理 错 误 原 因 发 生 此 错 误 的 １名 护 师 和 ３名 护 士 均 把 需 送 往 病 理科 做快 速 冰 冻切 片 的标 本组 织 用 甲醛 溶 液 或 乙醇 固定 。快 速 冰 冻 切 片 时禁 忌 固 定 ，尤 其 是 含 水 的 固定 液 ，否 则 不 符 合 做 快 速 冰 冻切 片 的 要 求 ， 从而影 响了术者手术范 围及方式 。此错误的原因在于护士知识 面 狭 窄 ，缺 乏 对 工 作 中 与 护 理 相 关 学科 常 规 知识 的 了解 。 ４ 防 范 措 施 ４．１ 严 格 遵 守 各 项 护 理 规 章 制 度 和 操 作 规 程 医 学 护 理 是 一 项 科 学 、严 谨 的 工 作 ，其 工 作 对 象 是 人 。制 定 各 项 护 理 规章 制 度 和操 作 规程 是预 防 和判 定 差 错 事 故 的 法 律 依 据 ，是 正 常 医 疗 活 动 的安 全保 障＿】］。制 定 各 项 护 理 规 章 制 度 和 操 作 规 程 需 要 在 工 作 中 贯 彻 落 实 ，挂 在 墙 上 、念 在 嘴 上 而 不 能 体 现 在 实 际 工 作 中 ， 就 失 去 了 制定 规 章 制 度 和 操 作 常 规 的 意 义 。注 重 细 节 ，关 注过 程 与结 果 检 查 ，严 格 遵 守 各 项 护 理 规 章 制 度 和操 作规 程 ，使 其 与 实 际 工 作 中 的病 人 护 理 紧 密 结 合 ，才 能 保 证 病 人 安 全 及 工 作 安 全 。 ４．２ 提 高 安 全 意 识 ，强 化 责 任 保 证 病 人 安 全 是 护 士 的 责 任 。 护 士有 着 特 殊 的职 业 内容 、规 范 和 行 为 标 准 ，由于 工 作 责 任 心 不 强 ，行 为 不 当等 非 技 术 性 原 因 的 护 理 过 失 ，给 病 人 造 成 的不 安 全 结 果 是 不 可 饶 恕 的 。 因此 ，护 士 应 强 化 自己 的 安 全 意 识 ，尤 其 是
中图 分 类 号 ：Ｒ１９７．３２３
文献 标 识 码 ：Ｃ 文 章 编 号 ：１６７２—１８８８（２００８）８Ｂ一２１３４—０２
护 士 是 医 嘱 的执 行 者 ，口头 医 嘱 原 则 上 不 执 行 ，但 在 特 殊 情 １．１ 对 象 ３家 医 院 手 术 室 护 士 共 １３２人 ，其 中 副 高 职 称 护 士
况 下 如 抢 救 病 人 、手 术 中 等 ，可 执 行 口头 医 嘱 。 因此 ，为 了适 应 ２人 ，主 管 护 师 ５７人 ，护 师 ２７人 ，护 士 ４６人 。 手 术 的需 要 ，手 术 室 护 士 经 常 在 术 中执 行 口头 医 嘱 。２００６年 ５ １．２ 方 法 在 征 得 ３家 三 级 医 院 手 术 室 负 责 人 同 意 的前 提 下 ，
范 措 施 。
做 好 记 录 。
１ 资料 与 方法
２ 结 果 （见 表 １）
表 １ 不 同 职 称 护 理 人 员术 中执 行 口头 医 嘱 时 常见 的 错 误
３ 原 因 《护理 学 基 础 》规 定 护 士 在 执 行 口头 医 嘱前 ，需 复 述 １遍 ，无
误 后 方 可 执 行 。此 次 调 查 对 象 均 做 到 了 这 点 ，但 在 执 行 口头 医 嘱时 仍 有 错 误 发 生 ，具 体 原 因 如下 。 ３．１ 急救 用 药 时给 药剂 量 错 误 原 因 主要 表 现 剖 宫 产 术 时 新 生儿 窒 息 急 救 ，一 旦 发 生 新 生 儿 窒 息 ，麻 醉 师 负 责保 证 新 生儿 气 道 的畅 通 及 氧 气 的 供 给 ，手术 医生 是 主要 的 医嘱 下 达 者 ，手术 室 护 士 是 主 要 执 行 者 。当 复 苏 无 效 时 常 常 需 要 脐 静 脉 快 速 给 药 ， 其 中最 常 用 的是 １：１０ ０００的盐 酸 肾上 腺 素 。 盐 酸 肾上 腺 素 的 剂量 为 １ ｍｇ／ｍＩ ，发 生 错 误 的 １名 主 管 护 师 和 ３名 护 师 在 执 行 口头 医嘱 时 ，把 剂 量错 误 执行 为 １：１ ０００，１名 护 师 把 剂 量 错 误 的执 行 为 １：１ ０００ ０００，还 有 １名 新 晋 升 的 护 师 不 知 该 如 何 执 行 药 物 的稀 释 。不 能 正 确 的 使 用 药 物 ，药 物 知 识 缺 乏 ，业 务 操 作 技 能 水 平 低 下 ，平 时疏 于 对 手 术 室 护 理 急 救 丁 作 的 应 对 演 练 是 发 生 这 类 错 误 的 主要 原 因 。没 有 １名 护 士 发 生 此 类 错 误 ，是 因 为手 术室 巡 回护 士 工 作 主要 由 主管 护 师 或 护 师 承 担 。 ３．２ 术 中输 血 时执 行 错 误 原 因 １名 护 师 在 输 人 ２袋 血 之 间 未输 注 生 理 盐 水 冲洗 管 道 出 现 了溶 血 反 应 ，１名 护 师 和 ４名 护 士未 严 格 执 行 查 对 制 度 ，输 入 了变 质血 液 和血 袋 破 损 的血 液 ，还 有 ２名 护 士 把 取 出 的 血 液 放 置 在 运 行 的 冷 光 源 上 加 热 致 血 液 出 现凝 血 块 。输 血 技 术 是 每 名 护 士 应 掌 握 的 基 础 操 作 ，输 血 的 操 作 规 程 中规 定 库 存 血 液 不 可 加 热 ；输 人 多 袋 血 之 间 应 输 注 生 理 盐 水 冲洗 管 道 ，否 则 来 自两 袋 不 同人 的血 液 ，相 混 后 变 质 易 引 起 输 血 反 应 。护 师 和 护 士 这 类 人 群 工 作 年 限 短 ，经 验 欠 缺 ，有 一 定
月 一 ２００８年 ５月 ，调 查 了 本 市 ３家 三 级 甲 等 医 院 ，手 术 室 护 士 每 月 的 第 １天 向 各 院 手 术 室 负 责人 了解 其 护 士上 月 术 中执 行 口
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术 中执 行 口头 医 嘱 的情 况 ，对 常 见 错 误 情 况 进 行 分 析 并 提 出 防 头 医 嘱 情 况 ，对 出现 的错 误 及 当事 人 情 况 进 行 调 查 ，详 细 了 解 并
ＦＡＭ ＩＩ Ｙ ＮＵＲＳＥ Ａｕｇｕｓｔ，２００８ Ｖｏ１．６ Ｎｏ．８Ｂ
术 中执行 口头 医嘱 常见 错 误 与 防范
吴 敏 ．何 相丽
摘 要 ：［目的］对 手 术 室 护 士 术 中执 行 口头 医嘱 时 出现 的 常 见错 误 进 行 分 析 并 提 出 防 范 措 施 。 ［方 法 ］２００６年 ５月一 ２ＯＯ８年 ５月 调 查 本 市 ３所 三 级 甲 等 医 院 手 术 室护 士 在 术 中执 行 口 头 医嘱 的 情 况 。［结 果 ］急救 给 药 时 用 药 剂量 错 误 、术 中 输 血 时 执 行 错 误 及 术 中 标本需送快速冰冻切片时标本 处理错误是 手术 室护士术 中执行 口头 医嘱时 出现 的常见错 误。［结论］为 了减 少执行 口头 医嘱时错 误 的 发 生 ，应 严 格 遵 守各 项 护 理 规 章 制 度 和 操 作 规 程 ，强 化 责 任 感 ，提 高护 士 的 安 全 意 识 和 业 务 素 质 ，重 视 专 业 理 论 和操 作 技 能 的 培 训 ，坚持 持 续质 量 改 进 ，防 患 于 未 然 。 关 键 词 ：口 头 医嘱 ；手 术 室 ；护 士 ；护 师 ；主 管 护 师