基于亢害承制理论探讨调肝理肺法治疗干燥综合征

ʌ临证验案ɔ
基于亢害承制理论探讨调肝理肺法治疗干燥综合征
❋
朱㊀文1,2,汪㊀悦1,2ә,谢㊀瑜1,2,郝冬林3,4
(1.南京中医药大学附属医院,南京㊀210029;2.江苏省中医院,南京㊀210029;
3.南京中医药大学苏州附属医院,江苏苏州㊀210029;
4.苏州市中医医院,江苏苏州㊀215003)
㊀㊀摘要:原发性干燥综合征是以侵犯外分泌腺体尤以唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫性疾病㊂本病以阴虚为本㊁燥毒为标,整体表现为免疫系统的 亢则害 ,治疗当遵 承乃制 之法㊂肝气亢盛反似胜己之肺金燥化贯穿本病始终, 肝木偏亢,肺体失养 为其病机关键㊂本文基于 亢害承制理论 论述干燥综合征发病中的亢害承制关系,并提出调肝理肺㊁佐金平木法治疗本病㊂调肝是为补肝体之虚㊁疏肝木之气㊁制肝用之亢,理肺则为润肺体㊁调肺气㊁疏调水之上源,使气行津布则燥愈,并提供验案一则以示佐证㊂
㊀㊀关键词:亢害承制;干燥综合征;调肝理肺法
㊀㊀中图分类号:R442.8㊀㊀文献标识码:A㊀㊀文章编号:1006-3250(2021)03-0507-03
❋基金项目:国家自然科学基金资助项目(81774274)-基于程序性死亡配体-1对调节性T 细胞的调控探讨肺肠合治法治疗干燥综合征的作用机制;苏州市卫计委市级课题(SS201876)-吴门 益气通络 法治疗骨关节炎关键技术应用研究
作者简介:朱㊀文(1994-),男,安徽阜南人,在读博士研究生,从事风湿病的中医临床与研究㊂
ә通讯作者:汪㊀悦(1960-),男,江苏兴化人,教授,主任医师,从事中医风湿病的基础与临床研究,Tel :************,E-mail :wangyuephd @ ㊂
㊀㊀原发性干燥综合征(primary sjogren's syndrome ,pSS )是一种以侵犯唾液腺和泪腺与其他外分泌腺体,并可伴有多处脏器受累的自身免疫性疾病,以受累脏器组织内的大量淋巴细胞浸润为主要病理特点,可检出以抗SSA ㊁SSB 抗体为主的多种自身抗体[1]㊂pSS 属于中医学 燥证 燥痹 等范畴,目前针对本病临床尚未形成统一而又疗效确切的诊疗方案㊂‘黄帝内经“云: 亢则害,承乃制 ,针对本病免疫系统的亢盛之机,笔者根据临床跟师所得并总结历代医家对亢害承制理论的认识提出 调肝理肺法 治疗本病,以期于早期抑制本病进展,现在此论述如下㊂
1　从 亢害承制 理论探讨干燥综合征病机国家中医药管理局‘中医诊疗方案“将燥痹分为阴虚津亏㊁阴虚热毒㊁阴虚血瘀和气阴两虚证4个证型[2]㊂干燥综合征早期最常见的症状为口眼干燥,临床多辨证为阴虚津亏证,而有兼夹热毒㊁瘀血㊁气郁之不同,治疗多以增液布津活血改善症状为主㊂干燥综合征的临床表现虽与阴虚津亏关系密切,但病机中的亢性病机亦不可忽视, 亢而反燥 阴虚致燥 二者互为因果而成燎原之势㊂经云: 亢则害,承乃制 ㊂干燥综合征作为一种自身免疫系统疾病,本身就以自体免疫系统的过度活化为特征,正合 亢则害 这一病理特点㊂金㊃刘完素‘素问玄机原病式“云: 己亢过极,则反似胜己之化 [3],无论
是 风能胜湿而为燥 或 风木太过则反燥 总离不开 风气内动 这一病机㊂验之于临床,常规滋阴生津㊁调气润燥之法多以改善症状为主,而免疫系统的 亢则害 却难平复,正所谓 病为本,工为标,标本不得,邪气不服 ,此之谓也㊂干燥综合征最常见的症状是口眼干燥,随着疾病的发展多可出现各系统的受累,如果有针对性的对其亢盛的内在病机采用承制之法或可抑制本病的疾病进展㊂导师汪悦教授[4]既往基于肺与大肠相表里的理论,提出肺肠合治法治疗干燥综合征,认为其基本病机为津液的生成与输布异常,在临床治疗上采用宣肺布津㊁增液润肠的方法,肺肠合治以契合干燥综合征发病的关键病机㊂前期研究发现,肺肠合治法可以提高小鼠唾液腺VIP5表达,改善小鼠唾液流率,调节Thl /Th2㊁Th17/Treg 平衡,并减轻唾液腺淋巴细胞的浸润[5]㊂近来汪悦根据‘黄帝内经“ 亢害承制理论 提出干燥综合征的病机主要在于免疫系统 亢则害 ,治疗当遵 承乃制 之法㊂现代研究发现,pSS 患者唾液腺上皮细胞亦可呈现出致病作用,因表达诸如BAFF ㊁IL-7㊁IL-22㊁IL-6㊁CXCL10㊁CXCL12㊁CXCL13等多种细胞因子参与免疫系统的活化[6-7]㊂且足厥阴肝经循行 循股阴,入毛中,环阴器 从目系下颊里,环唇内 ㊂无论是干燥综合征的口眼干燥或者阴道干涩,均与其循行分布密切相关,故提出 肝木偏亢,肺体失养 这一病机在干燥综合征发病机制中起到关键作用㊂正如明㊃王安道‘医经溯洄集“云: 夫人之气也,固亦有亢而自制者,苟亢而不能自制,则汤液针石导引之法以为之助 学人能本之太仆河间,而参之此论,则造化枢纽之详,亦庶矣乎㊂[8] 治疗此病当遵 承乃制 之法,或滋水以涵木,或凉血以平肝,或疏肝以调气,总不离抑其所亢,补不足之肝体,泻其过剩之肝气兼佐胜己之肺金以制之㊂
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中国中医基础医学杂志
Journal of Basic Chinese Medicine
2㊀调肝理肺法立论依据
基于亢害承制理论制定疾病诊疗的模范当首推 隔二㊁隔三之治 ,其主要为依据五行之间的生克乘侮规律制定的治法㊂关于隔二㊁隔三之治较早记载于‘证治准绳“,但其应用可追溯至‘金匮要略“ 见肝之病,知肝传脾 肝虚则用此法,实则不再用之 [9]㊂正如清㊃吴谦‘医宗金鉴“载: 肝虚不传脾虚反受肺邪之病㊂故治肝虚㊁脾虚之病,则用酸入肝,以补已病之肝 使火生土,土制水,水弱则火旺,火旺则制金,金被制则木不受邪,而肝病自愈矣㊂此亢则害 隔二隔三之治㊂[10 此肝虚是指肝气不足㊁肺金来克之证,故采用补土制水则火旺制金之法㊂同理,针对肝之实证则可采用补水制火㊁佐金平木之法㊂清㊃喻嘉言‘医门法律“云: 凡治燥病须分肝㊁肺二藏见证 [11],亦说明肝肺二脏为诊治燥病之关键㊂故针对本病病机中的亢害承制关系提出采用调肝理肺法进行治疗㊂调肝是为补肝体之虚㊁疏肝木之气㊁制肝用之亢,以敛其亢盛之气,顺其调达之性,而制其亢盛之本㊂理肺则为润肺体㊁调肺气㊁疏调水之上源,使津充气行则燥愈以制其标,且肺金来复又可起平木之功㊂
3㊀调肝理肺法方药探析
‘景岳全书“云: 燥证之辨,亦有表里㊂经曰:清气大来,燥之胜也,风木受邪,肝病生焉㊂此中风之属也㊂盖燥胜则阴虚,阴虚则血少,所以或为牵引,或为拘急,或为皮腠风消,或为脏腑干结,此燥从阳化,营气不足,而伤乎内者也㊂治当以养营补阴为主㊂[12] 针对本病病机的肝气亢盛反似胜己之肺金燥化,采用调肝理肺之法以滋养营阴,亦兼顾肝木偏亢之病机㊂
调肝理肺法组成:炒白芍㊁麦冬㊁菊花㊁百合㊁桑叶㊁紫菀㊁杏仁㊁银花㊁石斛㊁生地黄㊁丹参㊁郁金㊁白蒺藜㊁乌梅㊁炙甘草等㊂方中白芍养肝阴㊁柔肝体㊁平肝阳而解肝郁;麦冬养肺润燥,针对燥之本气,上2味共为君药㊂常配伍百合㊁紫菀㊁杏仁养肺阴兼宣畅上焦气机,使津布气畅㊁润而不燥;白蒺藜㊁乌梅养肝阴㊁疏肝气兼平肝阳之亢;桑叶㊁菊花平肝阳兼引诸药达肺肝二经;丹参㊁郁金疏肝㊁凉血㊁活血三法兼具,凉血即平肝,肝平则不致亢则为害,郁舒则肝性顺,血行则津液布;银花㊁石斛㊁生地黄清热生津,寓增水行舟之意,又可兼顾在里之虚热,遵叶天士 入营犹可透热转气 [13]之意,以防其生变而为佐助之功;炙甘草甘以缓急又可调和药性,配乌梅㊁白芍又可奏酸甘化阴之效为佐使之用㊂正合‘黄帝内经“: 风淫于内,治以辛凉,佐以苦,以甘缓之,以辛散之 之旨㊂
4㊀调肝理肺法临证加减
然法有定法,方无成方㊂临证时多根据其口眼干偏甚及兼有血瘀㊁热毒等不同随证加减㊂当患者伴有关节疼痛等气血瘀滞表现时加用牛膝㊁片姜黄㊁川芎等化瘀活血之品,出现目赤肿痛㊁口疮颊肿等热毒较甚表现时,加用夏枯草㊁焦栀子等清热解毒,消肿散结;若患者伴有乏力便溏㊁纳差食少等脾胃虚证表现时则去白芍,于上方加入太子参㊁生黄芪㊁干姜等补气温中以顾护后天脾胃之气,俾脾胃健则化物有源㊂临床亦可见干燥综合征患者出现血液㊁呼吸等系统受累表现,往往在西药控制病情基础上随证加减,起到增效减毒㊁促进激素及免疫抑制剂撤减的效果㊂如伴见肺间质受累,表现为干咳少痰㊁胸闷气短者多合用百合固金汤加减,选药如熟地黄㊁玄参㊁浙贝母㊁桔梗以增强润肺化痰之力;若伴见血小板减少则多属血热炽盛之证,常合用犀角地黄汤加减,选药如水牛角㊁赤芍㊁肿节风㊁羊蹄根等增强清热凉血解毒之效㊂
5㊀典型病案
窦某某,女,36岁,江苏南通人,2018年3月13日初诊:主诉 口干㊁双膝不适3年余 ㊂患者近3年表现以口㊁眼干㊁乏力㊁雷诺现象为主㊂2年前于某三甲医院行唇腺活检及相关抗体检查,诊断 干燥综合征 后一直服用羟氯喹治疗㊂现患者为求中医治疗遂至我院门诊就诊,就诊时患者口㊁眼干,吞咽干性食物需饮水,乏力,双手散在皮疹,无瘙痒,纳食欠佳,寐可,大便干结,月经调㊂既往有 桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退 病史,已停服优甲乐4个月㊂2018年2月28日辅助检查总ANA>1ʒ1000,核颗粒型;ESR30mm/L;免疫8项:IgG22.3 g/L,补体C30.72g/L,补体C40.11g/L;甲功7项:TT30.62ng/mL,TT423.2ng/mL,TSH>100 uIU/mL,FT32.1pg/m,FT40.32pg/mL,TGAb 955.35IU/mL,TMAb>1000IU/mL㊂辨证属肝亢肺燥证,治宜调肝理肺㊁佐金制木㊂方药:炒白芍15g,麦冬30g,玄参15g,菊花10g,百合10g,谷精草15 g,生地30g,石斛15g,银花15g,丹参30g,土茯苓30g,陈皮6g,鬼箭羽15g,生石膏先30g,知母15 g,当归10g,火麻仁10g,虎杖15g,桃仁10g,西药同前㊂
2018年3月27日复诊:诉口干仍显,眼睛稍干,药后乏力㊁便干好转,视物稍糊,无关节痛,纳食欠佳,饱腹感显,大便每日2~3行,舌红苔薄腻,脉细弦,给予原方加枳实10g㊁制首乌10g㊂2018年5月22日三诊:诉口眼干较前明显好转,皮疹较前减轻,唯留乏力依然,大便每2d1行,舌红苔薄黄,脉细弦㊂调整方药:玄参15g,麦冬30 g,生地30g,石斛10g,黄芪30g,黄精15g,银花10
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Journal of Basic Chinese Medicine㊀㊀㊀㊀㊀㊀2021年3月第27卷第3期March2021Vol.27.No.3
g,白芷30g,知母10g,土茯苓30g,徐长卿15g,黄芩10g,陈皮6g,麦芽10g㊂
2018年6月11日四诊:诉口眼干不显,稍感疲乏,余情尚可,复查ESR35mm/h,甲功:TT30.77 ng/mL,TT44.94ng/mL,TSH42.77μuIU/mL, TGAb593.67IU/mL,TMAb938.57IU/mL;IgG 20.5g/L;ANA滴度1ʒ1000,血常规正常㊂故给予原方加虎杖30g以增清热活血之力,续服1个月以求收功㊂
按:患者为中年女性,已确诊干燥综合征2年余,初诊时多种免疫指标异常升高,可见其免疫系统亢盛之本,参其病症整体以阴虚液亏为主,虽有乏力之症,但总以免疫系统 亢则害 为主要病机㊂为平其亢害之势而用承制之方,总体以调肝理肺法加减㊂白芍养肝阴㊁柔肝体㊁平肝阳而解肝郁;麦冬养肺润燥,二者相伍为君;百合养肺阴㊁菊花平肝,银花㊁石斛㊁生地黄则清热生津,且有透热转气㊁防其生变之效;丹参凉肝解郁,谷精草引诸药达肝经,亦能散肝经郁热而明目;虎杖㊁土茯苓㊁陈皮㊁鬼箭羽解毒祛痰活血兼顾其颈前瘿疾,亦寓血行津布之效㊂因其兼有皮疹㊁便干,故仿消风之意加用石膏㊁知母㊁当归㊁火麻仁以清其肌腠间郁热兼可润肠通便㊂二诊诸症稍减但不显,故知其亢盛之机未平,守法不变再服2个月,另加用枳实㊁制首乌对症通便㊂三诊时诸症大减,考虑肝气渐平㊁肺金未复,此时可兼顾其虚象,治以润肺生津㊁益气除热为主兼顾透疹㊂用玄参㊁麦冬㊁生地㊁石斛㊁知母㊁黄芪㊁黄精润燥生津益气,银花㊁白芷㊁土茯苓㊁徐长卿㊁黄芩清热燥湿透疹,陈皮㊁麦芽理气和胃㊂四诊复查血清抗体滴度㊁免疫球蛋白IgG均较前下降,仍感疲乏,且血沉指标未见改善,故加用虎杖加强清热之力以求收功㊂2个月后随访患者已无明显不适,现仍规律复诊,病情相对稳定㊂
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收稿日期:2020-04-18
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