结缔组织病相关肺动脉高压的诊治策略PPT演示幻灯片

PAH患者 前列环素合 成酶表达减 少（—）
平滑肌细胞
cAMP ↑
抗增殖
扩张血管
抑制血小板聚集 抗血栓
71
PAH新药： 瑞莫杜林72h内血流动力学改变
72
PAH新药：Selexipag与Griphon研究
高选择性长效口服环前列腺素IP受体激动剂 允许靶向药物联合治疗：＋ERA，＋PDE5 采用联合终点：TTW 大样本：1156例 长期：临床事件决定研究进程，平均0.7～3.8年 PAH患者的死亡率事件风险降低39% 目前已经在欧洲申请上市（Uptravi）
63
二重达标：积极治疗PAH
64
二重达标：积极治疗PAH
预后因素
右心室衰竭的临床证据 进展速度 晕厥
W HO功 能 分 级 6分 钟 步 行 距 离 心肺功能检测 脑 钠 肽 /N 末 端 尿 钠 肽 原
血浆水平 心脏彩超的发现
血流动力学
患者状态
治疗
预后好
灰色区
预后差
无
有
慢 无 I, II 长 (> 500米 ) 最 大 耗 氧 量 > 15
显低于PAH患者。
Kawut SM, et al. Chest 2003, 123(2): 344-50.
14
SSc预后：-ILD vs. -PAH
Rheumatology 2009;48:iii25–iii31
15
PAH已成为SSc患者的主要死因
Ann Rheum Dis, 2007, 66(7): 940-4.
52
一重达标：控制CTD
Lupus, 2011, 20(10): 1047-56.
53
SLE-PAH早期治疗
54
SLE-PAH：可治愈的PAH？
55
SLE-PAH早期干预
56
SLE-PAH早期干预研究
PUMCH单中心研究
SLE诊断
达标41例 死亡14例
随访时间≥6月 有效人数104例 失访2例
基质重构
内皮细胞功能异常
Clin Dev Immunol, 2012, 2012: 854941. 胶原沉积
23
24
CTD-PAH的早期筛查、早期诊断
25
PAH的临床特点
起病隐匿，临床症状无特异性 进展迅速，往往发现已经中晚期 问题1：什么样的患者容易罹患PAH？ 问题2：如何做到早期筛查，早期发现？
序贯入组SSc 130例患者常规UCG筛查，RHC证实30例PAH
9
来自中国的数据：CSTAR
10
PAH是CTD不容忽视的合并症
中国患病率居世 界各种族第二位 92.9/100,000
估计中国狼疮患者 >1,000,000
11
PAH是严重影响CTD患者预后的危险因素
12
I类PAH 中不同原因的预后
16
PAH是SLE的重要死因
✓ 北京协和医院1986年1月至2006年11月SLE住院患者 2558例 ✓ No.4 （13.8%）
17
CTD-PAH是一种常见的临床病理生理综 合征
18
Normal
PAH的病理生理机制
PAH
Plexiform lesion
PAH
Adventitial
proliferation
快 有 IV 短 (< 300米 ) 最 大 耗 氧 量 < 12
正常或接近正常
明显升高
无心包积液 T A P S E > 2.0 cm
右房压 < 8 mmHg 且 心 指 数 ≥ 2 .5 L /m in /m 2
有心包积液 T A P S E < 1,5 cm
右 房 压 > 15 m m Hg 或 心 指 数 ≤ 2 .0 L /m in /m 2
Medial hypertrophy
Intimal proliferation
Chen et al. J Appl Physiol 1995;79:2122. Gaine S, Rubin L. Lancet 1998; 352:719-25 Wagenvoort & Wagenvoort, Circulation 1970; 42: 1163-84
30
SLE-PAH的相关危险因素
Lupus, 2013, 22(11): 1192-9.
31
SLE-PAH危险因素筛查单中心研究
PUMCH单中心研究
32
SLE-PAH危险因素筛查单中心研究
33
SSc-PAH高危因素筛查研究
34
SSc-PAH：临床症状与体征
•RP，雷诺现象；DU，指端溃疡；PF，肺纤维化；GERD，胃食管返流病 35
38
DETECT研究两步法
39
DETECT研究两步法
40
DETECT研究两步法
41
CTD-PAH的诊治策略 强调“早期筛查” “双重达标”理念
42
改善预后的关键－早期干预
43
改善预后的关键－早期诊断
44
早期诊断可延长PAH患者的存活期
存活率(%)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
19 .
CTD-PAH复杂性：肺血管病变
SSc-PH微动脉病 变
SSc-PH微静脉/毛细血管病变
20
CTD-PAH复杂性：心肌病变
心肌微血管病变
心肌纤维化
21
CTD-PAH复杂性：肺间质病变
SSc PH＋ILD
22
CTD-PAH：复杂的发病机制
血管重构
长期血管挛缩
原位血栓形成
平滑肌细胞功能异常
PAP: pulmonary arterial pressure; PAWP: pulmonary artery wedge pressure; PVR: pulmonary vascular resistance per MM, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D42-50.
SScPH
Log-rank test x2=4.88, P=0.03
一年生存率估计值： 55% (95% CI，26-76%)
1
2
3
时间(年)
7
3
-
24
15
9
4
5
-
-
3
-
回顾性队列研究，纳入33例肺高压患者及22例SSc相关性肺动脉高压患者，此前接受过肺动脉导管及血管扩张试验，接受地
高辛、华法林和持续静脉应用依前列醇治疗，两组患者血液动力学指标类似，随访生存期。结果示SScPH患者1年生存率明
P=0.0037 HR=4.15 (95% CI 1.47~11.71)
17%
(95% CI 3-39%)
8年 随访时间
研究人群来自2个同一时期的研究（2000/2003），筛选出SSc-PAH患者32例，其中 16例经常规筛查检出PAH，另16例经早期规范筛查检出PAH。
Humbert M, et al. Arthritis Rheum 2011, 63(11): 3522-30.
Mean PAP ≥ 25 mmHg
PAWP ≤ 15 mmHg
PVR > 3 Wood units
3
4
CTD是相关因素所致PAH的首要原因
－美国REVEAL注册研究
•2967例PAH患者，IPAH-1251例，CTD-PAH 641例
Chest, 2010, 138(6): 1383-94.
5
logranktest488p003sscph时间年pph100806040200sscph患者数pph患者数2233回顾性队列研究纳入33例肺高压患者及22例ssc相关性肺动脉高压患者此前接受过肺动脉导管及血管扩张试验接受地高辛华法林和持续静脉应用依前列醇治疗两组患者血液动力学指标类似随访生存期
结缔组织病相关肺动脉高压的诊治策略
SLE
n=4
n= 421
SS
n = 10
n = 38
Sec APS
n = 14
n=8
n = 46
n = 70
n = 31
Pri
APS
PH
No PH
APS
SSc
MCTD
系统性红斑狼疮（SLE）的患病数居于首位
中华风湿病学，2006年，10（2）：97-100
8
来自中国的数据：EUSTAR
2009年北京协和医院加入EUSTAR
26
高度警惕CTD-PAH相关的表观特征 —雷诺现象&指端血管炎
27
高度警惕CTD-PAH相关的血清标志 —抗RNP抗体
28
SLE-PAH的相关危险因素
Rheumat Int. 2011, Mar 25. Epub
29
SLE-PAH：临床特点分析
Lupus, 2013, 22(11): 1192-9.
100% 75%
(95% CI 46-90%)
1年
81%
(95% CI 51-93%)
73%
(95% CI 43-89%)
31%
(95% CI 11-54%)
25%
(95% CI 8-47%)
3年
5年
早期规范筛查PAHSSc(n=16) 常规检查PAH-SSc(n=16)
64%
(95% CI 33-84%)
疾病的取向：SLE/pSS 病程的取向：early-stage 全身活动性的取向：activity 肺动脉高压可逆性的取向：reversible
62
CTD-PAH的免疫治疗－并非万能
肺动脉高压的治疗进展—适时联合！
疾病的取向：SSc/MCTD 病程的取向：end-stage 全身活动性的取向：inactivity 肺动脉高压可逆性的取向：irreversible
赵久良 王迁 李梦涛 曾小峰 北京协和医院风湿免疫科
1
CTD-PAH的诊治策略
肺动脉高压不容忽视 肺动脉高压多重发病机制 肺动脉高压早诊、早治 “双重达标”治疗策略 SLE-PAH规范化治疗
2
PAH血流动力学定义
Definitio Mean PAP n of PH ≥ 25 mmHg
Definition of PAH
73
CTD-PAH的靶向治疗新策略 以往：出现PAH恶化时，升阶梯治疗 目前：联合治疗的时机
FC III-IV：病情无改善 FC II：病情恶化
最终目标：所有患者达到FC I～II
74
SLE-PAH的诊治共识解读
75
SLE-PAH诊治共识解读
首要原则
鉴于SLE-PAH的复杂性和难治性，推荐由风湿科主导， 包括心脏、呼吸、急诊、影像、康复等多学科构建的 诊治中心完成诊断、评估、治疗和随访。 医生应与患者共同制定SLE-PAH的最佳治疗方案。 SLE-PAH治疗要遵循卫生经济学原则，充分考虑客观 医疗资源。
45
CTD的确诊可促使更早筛查PAH
46
CTD-PAH的Байду номын сангаас重达标治疗理念
47
PAH的达标治疗理念
Eur Respir Rev, 2010, 19(118): 272-8.
48
SLE需要引入达标治疗的理念
49
双重达标的策略：早期应用
特别重视！！
50
一重达标：控制CTD
51
一重达标：控制CTD
CHD IPAH
Years
McLaughlin VV, et al. Chest, 2004;126:78 13
CTD-PAH患者的预后极差
1.0
一年生存率估计值：84%(95% CI，66-93%)
0.8
PPH 0.6
生存率
0.4
0.2
风险人群：
0.0 0
SScPH 患者数 22
PPH患者数 33
稳定，满意
稳定，不满意
不稳定，恶化
不变
上阶梯强化
65
二重达标：积极治疗PAH
66
二重达标：积极治疗PAH
67
PAH新药：鸟苷酸环化酶激动剂－ Riociguat
68
PAH新药：Macitentan与Serephin研究
Macitentan：一种ETA
高组织亲和性 长效 非选择性拮抗剂
Seraphin试验
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SLE-PAH早期干预研究
58
双重达标的策略
59
双重达标的策略
Arthritis Rheum, 2008, 58(2): 521-31.
60
问题：所有CTD？治疗的时机？
Chest, 2006, 130(1): 182-9.
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CTD-PAH的免疫治疗－不应放弃
糖皮质激素及免疫抑制剂—合理应用！
SSc-PAH：抗核抗体谱ANA
•ANA，抗核抗体；dsDNA，抗双链DNA抗体；Sm，抗Sm抗体；
•RNP，抗RNP抗体；SSA/SSB，抗SSA/SSB抗体；
•Scl-70，抗Scl-70抗体；ACA，抗着丝点抗体
36
SSc-PAH：肺功能PFT
37
SSc-PAH：多因素Logistic回归分析
采用联合终点：TTW 临床事件决定研究进程 大样本：742例 长期：96周 CTD－PAH：占30.5% 亚洲人群：27.7%
69
PAH新药：Macitentan与Serephin研究
70
PAH新药：曲前列素-前列环素类似物
内皮细胞
前列环素类似物（+）
花生 四烯酸
前列环 素 转 运
前列环 素
前列环素 合成酶
CTD是相关因素所致PAH的首要原因
－欧洲Bosentan上市后研究
Eur Respir J, 2007, 30(2): 338-44.
6
CTD在PAH领域的重要地位
60例
130例
30例
7
PAH是CTD不容忽视的合并症
n=5
n = 34
n = 19
n=3
n= 270
PM/DM
n=1
n = 1133
76
SLE-PAH诊治共识解读
建议1：SLE-PAH的早期诊断，早期干预将有力改 善患者的预后
77
SLE-PAH诊治共识解读
建议2：SLE-PAH的高危患者（即心包炎和/或胸 膜炎、抗RNP抗体阳性和/或雷诺现象），应每年 行TTE和肺功能筛查PAH