苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请(变更、取消)表

苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请(变更、取消)表
申请须知
1. 本表一式三份, 参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保经办机构各一份。

其中参保地、就医地“编号”及“备注”栏由社保经办机构填写。

2. 符合申请条件并自愿申请异地就医结算的职工医疗保险参保人员, 填写本表后, 凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡, 至参保地社保经办机构办理申请登记手续。

3. 参保人员办妥异地就医结算登记手续后, 不再回参保地划卡就医和报销医疗费用, 其中企业退休人员从次年度起停止发放医保个人账户金额。

此前发生的异地医疗费用仍由原渠道解决。

4．办妥异地就医结算登记手续的参保人员, 在居住地医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用, 先由本人垫付现金, 然后在参保地医保结算年度内, 凭本表、本人居民身份证、原始发票、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等, 到就医地社保经办机构结付报销。

就医地社保经办机构将按当地的药品库和费用库进行审核, 并按参保地的职工医疗保险政策进行结付。

5．参保人员办妥异地就医结算登记手续后, 6个月内不得申请取消。

因各种原因职工医疗保险状态中断或关系终结, 暂停或停止享受职工医疗保险待遇的, 异地就医结算相应暂停或停止。

承诺: 本人已认真阅读并理解以上条款及相关内容, 同时确认办理异地就医结算（申请、变更、取消）手续。

申请人签名: _______________________ 日期: _____ 年_____月_____日。