循证护理在有机磷农药中毒患者抢救中的应用

循证护理在有机磷农药中毒患者抢救
中的应用
【关键词】有机磷农药中毒
有机磷农药中毒在基层医院仍较常见，且来势凶猛，医护人员掌握良好的技术是取得抢救成功的关键。

循证护理的运用提高了护理人员的业务技术水平。

作者自2002年5月至2007年8月应用循证护理的原则和方法对92例有机磷农药中毒患者实施救护，效果良好，报道如下。

1 临床资料
1.1 一般资料
92例患者中男32例，女60例；年龄20～65岁。

中毒至来院时间为
15min～3h，院外未紧急处理。

本组患者中，轻度中毒19例、中度中毒48例、重度中毒25例，所有患者均应用循证护理，利用文献报道中最科学实用的抢救方法，经过精心救护，除4例最终因多器官功能衰竭（MOF）而死亡外，余患者均痊愈出院。

1.2 方法
循证护理的 4个步骤包括：将实际工作中的患者需求转换为确切的结构化的提问；将精确的问题作为文献检索的基础，确认相关的研究证据；评判性评价研究证据的有效性和可操作性，根据临床专家决定是否将最好的证据用于护理计划并实施于患者；通过并发症的发生率、医生评估、自我反映来评价其效果［１］。

寻找有机磷农药中毒患者抢救过程中需要解决的问题，形成确切的结构化的提问。

主要有洗胃时的体位、置管长度、洗胃液的选择、留置胃管方法、洗胃方式、阿托品化观察等问题。

针对以上提出的问题一一进行文献检索，确认相关的研究证据。

2 护理
2.1 洗胃时的体位
有学者认为［２］更换体位洗胃并轻揉胃部有利于毒物的消除。

由于服毒后胃保护性痉挛，毒物容易附着于胃黏膜皱襞内不易排出，而插入胃管的头端一般位置相对固定，这样容易形成冲洗死腔，使洗胃不彻底。

而采取变换体位法冲洗加胃部按摩，避免了以上的不利因素。

传统胃管插人长度为45～55cm，而有学者［３］认为，将胃管延长插入至55～68cm时胃管顶端可达胃窦部，各侧孔全部在胃内，不论患者采取何种体位，均能达到洗胃液体流进快而通畅。

孙红等认为［
４］消化道中毒患者洗胃液的温度以30～38℃最佳。

温度过高，入胃后促使血管扩张，加快毒物吸收，加重病情；温度过低，刺激胃蠕动，促使毒物移向远端肠道，毒物吸收增加。

洗胃液最好选用清水或生理盐水。

2.2 留置胃管的方法
将胃管经口腔或鼻腔插入均可，对清醒合作的患者，嘱作吞咽动作，快速将胃管置人胃内；昏迷患者因咽喉部肌肉松弛，易出现舌后坠，宜采用舌钳拉舌插管法，在舌钳牵拉下将舌根完全拉出，口咽气道比正常情况下还要增大，故胃管插人较顺利［５］。

对于反复插管困难者，可运用喉镜明视下协助患者置胃管［６］。

有研究者认为［７］，常规洗胃后保留胃管＞24h，每2～4h 定时反复洗胃，每次洗胃液量约 300～500ml，每次洗胃后将胃管接上一次性负压袋，进行持续负压引流。

将含有高浓度有机磷农药的胃十二指肠液不断引流出来，防止或减少胃液中毒物的重吸收以致病情反跳。

2.3 阿托品化的观察
由于机械通气对呼吸、循环生理状态的影响，使得阿托品化的观察发生困难，阿托品化指标观察更应注重整体，采取多指标前后对比观察。

3 结果
对上述科研实证的有效性、可操作性及优点进行评审，将所获得的实证和临床实践相结合，制订出护理操作规程。

将该项操作规程贯彻到每一位急救医务人员，并灵活运用于本组92例患者的救治中。

具体操作：（1）洗胃时更换体位并轻揉胃部。

作者发现洗胃液变澄清的时间明显缩短，减少了洗胃时间。

但更换体位时应注意保持呼吸道通畅。

本组有5例因由左侧位变成平卧时胃管牵拉刺激引起恶心、呕吐，由于及时吸除口腔异物，避免了误吸。

（2）考虑到个体差异，作者留置胃管长度为鼻尖-耳垂-剑突的距离，在鼻孔处用胶布固定，以便拔管时测量长度。

本组患者中留置长度在55～60cm 64例；在61～68cm 28例，均能达到洗出液流出快而通畅。

（3）如能针对农药中毒种类应用相应特殊的解毒洗胃液最好，但农药的种类繁多，不可能及时针对各种农药配制特殊洗胃液，特别在紧急情况下，未确定农药中毒品种时，如果选用不当可产生不良反应。

故作者采用30～38℃的生理盐水，一次灌入量成人以 300～500ml，直至洗出液澄清为止。

（4）对清醒合作的患者，常规法留置胃管。

但对于反复困难插管者，运用喉镜明视下协助患者置胃管。

92例中有17例因同时有呼吸衰竭用喉镜置胃管，再插气管导管。

患者去枕平卧，麻醉师立于患者头侧，使用喉镜充分暴露声门和食管，在喉镜直视下插入胃管。

同时，做好患者的心理护理，给予积极的安慰和鼓励亦甚，使患者树立信心，配合治疗。

（5）采用反复洗胃加持续性胃肠引流。

此法可进一步清除残留在胃黏膜皱壁中的毒物，或经肠肝循环而未排入胃肠内的毒素，防止和阻断毒素的进一步吸收。

本组患者持续胃肠引流3～9d，直至胆碱酯酶值恢复正常为止。

（6）心电监护进行生命体征监测，密切注意观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳
孔、面色、皮肤、尿量及肺部音变化，注意各项指标的前后对比及整体观察。

根据教科书规定阿托品化的指征及临床实践经验，作者认为充分阿托品化应具备轻度躁动，体温升高在 37.5～38.5℃，腺体分泌明显减少等多项指标，瞳孔与心率观察视不同病情而定(前后对比)。

本组抢救成功的患者均具有轻度躁动和体温升高。

通过并发症的发生率、医生评估、自我反映来评价其效果。

本组患者发生鼻咽胃黏膜出血9例；吸入性肺炎3例；出现反跳1例。

死亡4例。

经过医生评价及与以前自我对照，抢救成功率由2001年的87.25%上升至95.65%。

并通过不断地反馈、总结和改进，形成动态循环。

4 讨论
循证护理又称为实证护理或求证护理，是伴随着循证医学的发展而出现的一种新的临床护理模式，是护理人员在计划其护理活动过程中，将科研结论与临床经验、患者需求相结合，获取实征，作为临床护理决策的过程。

有机磷农药中毒患者病情变化快、并发症多、病情复杂，护理人员在抢救过程中起着至关重要的作用。

作者采用循证护理指导临床实践，将科研结果与临床专业知识和经验以及患者需求相结合，促进了直接经验和间接知识在实践中的综合应用，有效提高了护理人员整体知识水平和技术服务水平。

【参考文献】
1 程亚平.循证护理在批量体检采血中的实践.中国实用护理杂志，2007，
23(10A):18.
2 戴新新. 有机磷农药中毒的急救与护理体会. 中国现代医生，2007，
45(20):102.
3 朱守林，张海林，赵红艳，等. 成人胃肠减压胃管留置长度循证护理研究. 实用临床医药杂志，2007，3(5):27.
4 孙红，何东蕾，楼滨城. 口服有机磷农药中毒洗胃术的临床研究进展.护理研究，2007，21（8）：2076.
5 王鹃，梅云霞.洗胃研究进展.现代生物医学进展，2006，6(9):116.
6 王宝兰，尹凤玲，李先红，等.喉镜在急诊洗胃操作中的应用.护理研究，2002，16(7):432.
7 刘罗英. 留置洗胃救治急性有机磷中毒的探讨.井冈山医专学报，2007，
14(6):45.。