急腹症的诊断与鉴别诊断文档

急性心肌梗死或急性心肌炎
白。尿淀粉酶是急性胰腺炎不可减少 卵巢滤泡破裂或黄体破裂
射性呕吐，频繁但量不多。
胃型
急性胃扩张
的检查。胆道疾病应查尿胆素和尿胆 一般由细菌引起，腹腔的炎症也可以是消化道，特别是上消化道的内容物强烈刺激所产生的化学性炎症，积血可导致轻度炎性渗出，
最重均导致继发性细菌感染。
原。尿中有红细胞应考虑泌尿系结石 视诊：腹式呼吸减弱或消失
腹膜炎可能
还有动脉造影、内镜检查、腹腔镜检查等。
可能。大便镜检可确定有无肠炎。 X线：膈下游离气体：一般可确定上消化道穿孔。
还有助于发现腹腔内的急性病变如膈下脓肿、盆腔脓肿、腹主动脉夹层等。 鉴别诊断程序
触诊时应考虑到老年或衰弱病人、休克病人，反应迟钝，体征与腹腔内病变程度常不符合。
肠型及蠕动波
机械性肠梗阻
影像学检查
X线：膈下游离气体：一般可确定上消化道 穿孔。肠梗阻时可看到积气的肠管和液平 面。结肠内广泛肠管积气为麻痹性肠梗阻 的特点，孤立肠管扩张伴液平面应考虑闭 袢性肠梗阻可能。可显示有无泌尿系结石。 钡灌肠造影在肠套叠和乙状结肠扭转有典 型的杯状或鸟嘴状改变。
彩超
可作为首选。能准确判断有无肝内外 胆管扩张，胆囊有无肿大，胆囊壁有 无增厚水肿，对急性胆囊炎、梗阻性 胆总管炎、特别是伴有黄疸者有重要 的诊断价值。对肝脓肿、恶性肿瘤破 裂可提供诊断依据。对急性胰腺炎、 肾周感染、腹腔内脓肿、实性肿瘤及 动脉瘤等诊断有价值。有助于鉴别妇 科炎症，如卵巢囊肿扭转、宫外孕等。 对阑尾炎的诊断有价值。
月经史：生育年龄妇女的急腹症需与
妇科急腹症相鉴别，宫外孕破裂常有 停经史，卵泡破裂多发生在月经周期 的中期，黄体破裂多发生在下次月经 之前。盆腔炎多有经量过多，卵巢扭 转多有不规则出血史。
体格检查
视诊：腹式呼吸减弱或消失 腹膜炎可能
全腹膨隆 低位肠梗阻
局部膨隆或双侧腹部不对称
肠
扭转或闭袢性肠梗阻
急腹症的诊断与鉴别诊断
诊断
病史
物理检查
实验室检查 和特殊检查
病史
突出的表现就是急性腹痛，病史应以 腹痛为重点，全面了解有关腹痛的一 切情况，以及和腹痛相关的其他情况， 重要的阴性体征也要注意，同时不应 漏掉有关的既往史，女性患者应该询 问月经史。
现病史
开始疼痛至就诊 的准确时间
腹痛开始部位及 之后部位的变化
病人常感觉到加重或减轻， 痉挛性疼痛改变体位可减轻 ，如为炎症，反而加重。
恶心、呕吐
腹膜或肠系膜受到刺激，可引起反 射性呕吐，频繁但量不多。梗阻性 呕吐量较大 ，位置越低，呕吐越 多。
主要帮助鉴别有无肠炎， 但肛门下坠感和里急后重 可能是盆腔炎或积血可能， 粘液血便应考虑肠套叠可 能，暗黑色应考虑系膜血
听诊
主要是了解肠鸣音的变化：1分钟以 上出现一次表示减弱。2-3分钟不出 现表示消失。减弱或消失表示弥漫性 腹膜炎存在。活跃、亢进或气过水声 表示急性肠梗阻。麻痹性肠梗阻可听 到断续轻敲的金属音。腹腔外疾病表 现为急腹症者，肠鸣音一般无明显异 常。
肛门指检
诊断不能明确的病人，是必要的检查。 盲肠后位阑尾右侧直肠壁可有触痛， 老年人结肠梗阻如摸到坚实粪块可考 虑为粪块堵塞，肠套叠常有血性黏液 沾污指套，妇科急症如急性盆腔炎、 卵巢囊扭转等可有宫颈举痛等或摸到 肿物。
• 反跳痛：如按压结束病人感到突然疼 痛为阳性，表示腹膜炎存在。腹膜炎 过重时，压痛和反跳痛无法区别，可 出现假阴性。或按压深度不够，不能 造成腹膜反弹。
• 触诊时应考虑到老年或衰弱病人、休 克病人，反应迟钝，体征与腹腔内病 变程度常不符合。
叩诊
鼓音表示肠管胀气。移动性浊音表示 有大量渗出液或出血。深叩痛表示腹 腔内脏器有炎症，浅叩痛有助于确定 有无反跳痛存在。肝浊音界缩小或消 失表示空腔脏器穿孔。如有局限性隆 起，叩诊可帮助鉴别空腔脏器还是实 性肿物。
栓或缺血性肠炎。
排便情况
伴随 症状
外科发热一般为先腹痛后发热， 如先发热后腹痛，多为内科病。
发热
发病诱因：了解急性腹痛前有无过度 饱食，饮酒、剧烈活动、精神紧张、 生活习惯的突然改变及外伤等，对诊 断提供线索。
既往史：溃疡病急性穿孔多有溃疡病 史，特别是近期症状加重或饮食不规 律，有腹部手术史应考虑急性粘连性 肠梗阻可能。
盆腔炎多有经量过多，卵巢扭转多有不规则出血史。
阵发性绞痛是空或左侧下腹部叩诊浊音处。 如为血性表示有内出血，淡血性表示有绞 窄性肠梗阻或肠系膜血管血栓可能。穿刺 液浑浊表明化脓性腹膜炎。如为胆汁性液 体可能为上消化道或胆囊穿孔。急性胰腺 炎时一般为淡血性液体，淀粉酶明显升高。 穿刺液应镜检，并做细菌学检查。病人无 移动性浊音或肠管明显胀气时不宜穿刺。
胃型
急性胃扩张
肠型及蠕动波 机械性肠梗阻
触诊
由怀疑病变部位或病人感到疼痛最重 部位的对侧开始，注意两侧对比。 压痛程度的指标：病人只要回答通为 轻度，同时面部表情有变化，为中度， 如身体有震动或呼叫为重度。
同时注意有无肌紧张及肌紧张的程度， 此为炎症的可靠依据，但应注意与病 人有意识的绷紧腹肌相区别。轻度肌 紧张在按压时出现，表示该部位内脏 有炎症。明显的肌紧张未按压时已存 在，触诊时略按压即感到该处肌僵硬， 为腹膜反射，有腹膜炎存在。
腹痛性质的变化
影响疼痛的因素
对诊断的帮助很大： 如阑尾炎穿孔一般在 24小时之后。
根据疼痛的机制考虑 原发部位：胃、十二 指肠、胆道、胰腺为 上腹正中。小肠、阑 尾右结肠一般在正中。 随着病变发展，最终以 病变部位最明显。
阵发性绞痛是空腔脏器穿 孔或梗阻性疼痛的表现， 为平滑肌间歇性强烈收 缩所致。持续性疼痛多为 内脏炎症急性充血水肿所致 ，持续性疼痛阵发性加剧表 示两种情况同时存在。
实验室检查
还有动脉造影、内镜检查、腹腔镜检查等。
白细胞反应腹腔内有无感染及感染程 白细胞反应腹腔内有无感染及感染程度。
触诊时应考虑到老年或衰弱病人、休克病人，反应迟钝，体征与腹腔内病变程度常不符合。 如为血性表示有内出血，淡血性表示有绞窄性肠梗阻或肠系膜血管血栓可能。
度。怀疑有出血或脱水时检查血红蛋 由怀疑病变部位或病人感到疼痛最重部位的对侧开始，注意两侧对比。