第二章 心系病证要--中医内科学

第二章心系病证
心为十二官之主，主血脉，藏神明，其华在面，开窍于舌，与小肠相表里。

心的阴阳气血是心进行生理活动的基础。

心气心阳主要推动血液运行，心阴心血则可濡养心神。

心的病理表现主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。

心的病理变化主要有虚实两个方面，虚证为气血阴阳的亏损，实证为痰、饮、火、瘀等阻滞。

正虚邪扰，血脉不畅，心神不宁，则为心悸；寒、痰、瘀等邪痹阻心脉，胸阳不展，则为胸痹；阳盛阴衰，阴阳失调，心肾不交则为不寐；痰气痰火扰动心神，神机失灵，则为癫狂；痰凝气郁，蒙蔽清窍，则为痫病；髓海不足，心神失用，则为痴呆；气血逆乱，阴阳之气不能相接，则为厥证。

根据心的生理功能和病机变化特点，我们将心悸、胸痹、不寐、癫狂、痫病、痴呆、厥证归属为心系病证。

此外，心为五脏六腑之大主，其他脏腑病变常累及于心，而血脉运行与神志失常亦与其他脏腑有关。

如血不循经之血证，肺肾气竭，心阳虚衰之喘脱，心热下移之淋证等，亦均涉及到心，但因主次有异，故分别归于气血津液病、肺系病证和肾系病证，临证当联系互参。

第一节心悸
心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。

病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。

《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。

如《素问·平人气象论》曰：“……左乳下，其动应衣，宗气泄也”。

《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。

”《素问·痹论》亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。

”并对心悸脉象的变化有深刻认识，记载脉律不齐是本病的表现。

《素问·平人气象论》说：“脉绝不至日死，乍疏乍数日死。

”这是认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后关系的最早记载。

心悸的病名，首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。

《丹溪心法》认为心悸的发病应责之虚与痰，《丹溪心法·惊悸怔忡》：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动。

”明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述，曰：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。

”《景岳全书一旺忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致。

清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。

根据本病的临床特点，各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。

【病因病机】
心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。

一、病因
1.体虚劳倦
禀赋不足，素质虚弱，或久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之源不足，
气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。

如《丹溪心法·惊悸怔忡》所言：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。

”
2.七情所伤
平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。

《济生方·惊悸论治》指出：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。

”长期忧思不解，心气郁结，阴血暗耗，不能养心而心悸；或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸。

此外，大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神亦可发为惊悸。

3.感受外邪
风、寒、湿三气杂至，合而为痹。

痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻，发为心悸。

或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。

温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。

4.药食不当
嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蕴热化火生痰，痰火上扰心神则为悸。

正如清代吴澄《不居集·怔忡惊悸健忘善怒善恐不眠》所谓：“心者，身之主，神之舍也。

心血不足，多为痰火扰动。

”或因药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸。

如中药附子、乌头、雄黄、蟾酥、麻黄等，西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素等，或补液过快、过多等。

二、病机
心悸的病因虽有上述诸端，然病机不外乎气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。

其病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。

如心之气血不足，心失滋养，搏动紊乱；或心阳虚衰，血脉瘀滞，心神失养；或肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交；或肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉；或肝失疏泄，气滞血瘀，心气失畅；或脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝留；或脾失健运，痰湿内生，扰动心神；或热毒犯肺，肺失宣肃，内舍于心，血运失常；或肺气亏虚，不能助心以治节，心脉运行不畅，均可引发心悸。

心悸的病理『生质主要有虚实两方面。

虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。

虚实之间可以相互夹杂或转化。

实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。

临床上阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚者易夹水饮、痰湿；气血不足者，易兼气血瘀滞。

心悸初起以心气虚为常见，可表现为心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚等证。

病久阳虚者则表现为心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心之证；阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚，心肾不交等证。

若阴损及阳，或阳损及阴，可出现阴阳俱损之候。

若病情恶化，心阳暴脱，可出现厥脱等危候。

心悸预后转归主要取决于本虚标实的程度、邪实轻重、脏损多少、治疗当否及脉象变化情况。

如患者气血阴阳虚损程度较轻，未见瘀血、痰饮之标证，病损脏腑单一，呈偶发、短暂、阵发，治疗及时得当，脉象变化不显著者，病证多能痊愈；反之，脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数，反复发作或长时间持续发作者，治疗颇为棘手，预后较差，甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病，若不及时抢救治疗，预后极差，甚至猝死。

【诊查要点】
一、诊断依据
1.自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主；可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等
脉象。

2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。

中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。

3.常由情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。

二、病证鉴别
1.惊悸与怔忡
心悸可分为惊悸与怔忡。

大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。

怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。

病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。

惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。

2.心悸与奔豚
奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。

《难经·五十六难》云：“发于小腹，上至心下，豚状，或上或下无时”，称之为肾积。

故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。

三、相关检查
心悸病人应做心电图检查。

心电图是检测心律失常有效、可靠、方便的手段，必要时行动态心电图、食道心房调搏、阿托品试验等检查。

临床配合测量血压、x线胸部摄片、心脏超声检查等更有助于明确诊断。

【辨证论治】
一、辨证要点
心悸者首应分辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。

心悸的病位在心，心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，其他脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。

故临床亦应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。

二、治疗原则
心悸应分虚实论治。

虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。

但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。

同时，由于心悸均有心神不宁的病理特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。

三、证治分类
1.心虚胆怯证
心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。

证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养。

治法：镇惊定志，养心安神。

代表方：安神定志丸加减。

本方益气养心，镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易恐，少寐多梦，食少，纳呆者。

常用药：龙齿、琥珀镇惊安神；酸枣仁、远志、茯神养心安神；人参、茯苓、山药益气壮胆；天冬、生地、熟地滋养心血；配伍少许肉桂，有鼓舞气血生长之效；五味子收敛心气。

气短乏力，头晕目眩，动则为甚，静则悸缓，为心气虚损明显，重用人参，加黄芪以加强益气之功；兼见心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子，以温通心阳；兼心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血；兼心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁；气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓；气虚夹瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。

2.心血不足证
心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁。

治法：补血养心，益气安神。

代表方：归脾汤加减。

本方有益气补血，健脾养心的作用，重在益气，意在生血，适用于心悸怔忡，健忘失眠，头晕目眩之症。

常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾，以资气血生化之源；熟地黄、当归、龙眼肉补养心血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香理气醒脾，使补而不滞。

五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌淡红少津，苔少或无，脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安神，用炙甘草汤加减以益气滋阴，补血复脉。

兼阳虚而汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；兼阴虚，重用麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；纳呆腹胀，加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳健脾助运；失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神。

若热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加减，有益气养阴补心之功。

3.阴虚火旺证
心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。

证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。

治法：滋阴清火，养心安神。

代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。

前方滋阴养血，补心安神，适用于阴虚血少，心悸不安，虚烦神疲，手足心热之症；后方清心降火，重镇安神，适用于阴血不足，虚火亢盛，惊悸怔忡，心神烦乱，失眠多梦等症。

常用药：生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热；当归、丹参补血养心；人参、炙甘草补益心气；黄连清热泻火；朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁安养心神；五味子收敛耗散之心气；桔梗引药上行，以通心气。

肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸；若阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹；若阴虚兼有瘀热者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血，活血化瘀。

4.心阳不振证
心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。

证机概要：心阳虚衰，无以温养心神。

治法：温补心阳，安神定悸。

代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。

前方温补心阳，安神定悸，适用于心悸不安、自汗盗汗等症，后方益心气，温心阳，适用于胸闷气短、形寒肢冷等症。

常用药：桂枝、附子温振心阳；人参、黄芪益气助阳；麦冬、枸杞滋阴，取“阳得阴助而生化无穷”之意；炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎重镇安神定悸。

形寒肢冷者，重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒；大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉益气敛汗，或用独参汤煎服；兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮；夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花；兼见阴伤者，加麦冬、枸杞子、玉竹、五味子；若心阳不振，以致心动过缓者，酌加炙麻黄、补骨脂，重用桂枝以温通心阳。

5.水饮凌心证
心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。

证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。

治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。

代表方：苓桂术甘汤加减。

本方通阳利水，适用于痰饮为患，胸胁支满，心悸目眩等症。

常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水；桂枝、炙甘草通阳化气；人参、白术、黄芪健脾益气助阳；远志、茯神、酸枣仁宁心安神。

兼见恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜以和胃降逆；兼见肺气不宣，肺有水湿者，咳喘，胸闷，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草；若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，可以真武汤加减。

6.瘀阻心脉证
心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。

治法：活血化瘀，理气通络。

代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

前方养血活血，理气通脉止痛，适用心悸伴阵发性心痛，胸闷不舒，舌质紫暗等症；后方温通心阳，镇心安神，用于胸闷不舒，少寐多梦等症。

常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉止痛；生地、当归养血活血；桂枝、甘草以通心阳；龙骨、牡蛎以镇心神。

气滞血瘀，加用柴胡、枳壳；兼气虚加黄芪、党参、黄精；兼血虚加何首乌、枸杞子、熟地；兼阴虚加麦冬、玉竹、女贞子；兼阳虚加附子、肉桂、淫羊藿；络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香；夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮；胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等祛瘀止痛。

7.痰火扰心证
心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

证机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。

治法：清热化痰，宁心安神。

代表方：黄连温胆汤加减。

本方清心降火，化痰安中，用于痰热扰心而见心悸时作，胸闷烦躁，尿赤便结，失眠多梦等症状者。

常用药：黄连、山栀苦寒泻火，清心除烦；竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮清化痰热，和胃降逆；生姜、枳实下气行痰；远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神。

痰热互结，大便秘结者，加生大黄；心悸重者，加珍珠母、石决明、磁石重镇安神；火郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热；兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、砂仁益气醒脾。

【预防调护】
1.心悸每因情志内伤，恐惧而诱发，故患者应经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。

尤其心虚胆怯、心火内动及痰火扰心等引起的心悸，应避免惊恐及忧思恼怒等不良刺激。

2.饮食有节。

进食营养丰富而易消化吸收的食物，平素饮食忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶，宜低脂低盐饮食。

心气阳虚者忌过食生冷，心气阴虚者忌辛辣炙焯，痰浊、瘀血者忌过食肥甘，水饮凌心者宜少食盐。

3.生活规律。

注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。

注意劳逸结合。

轻证患者，可进行适当体力活动，以不觉疲劳，不加重症状为度，应避免剧烈活动及强体力劳动。

重症患者，平时即有心悸、气短等症状，应卧床休息，待症状消失后，也应循序渐进地增加活动量。

4.心悸病势缠绵，应坚持长期治疗。

获效后亦应注意巩固治疗，可服人参等补气药，改善心气虚症状，增强抗病能力。

积极治疗原发证，如胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹证等，对预防心悸发作具有重要意义。

还应及早发现变证、坏病的先兆症状，结合心电监护，积极准备并做好急救治疗。

【结语】
心悸多因体虚劳倦(久病失养或劳伤过度)，情志内伤，外邪侵袭等，导致心神失宁而发病。

其病位在心，根据病证的临床表现，应分辨病变有无涉及肝、脾、肺、肾，是病及一脏，抑或病及多脏。

心悸病机有虚实之分，虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养；实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。

两者常相互夹杂。

虚证之中，常兼痰浊、水饮或血瘀为患；实证之中，则多有脏腑虚弱的表现。

治疗上，其虚证者，或补气血之不足，或调阴阳之盛衰，以求气血调和，阴平阳秘，心神得养；其实证者，或行气祛瘀，或清心泻火，或化痰逐饮，使邪去正安，心神得宁。

因心中动悸不安为本病的主要临床特点，故可配合安神之品。

因虚者，常配以养血安神之品；因实者，则多配用重镇安神药物。

【临证备要】
1.中医脉象变化与心律失常的关系：脉象的异常是心悸病证的重要表现。

临床常见脉象有：迟脉，见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞；结脉，见于Ⅱ度以上窦房、房室导阻滞，室内传导阻滞，及多数过早搏动；代脉，多见于Ⅱ度窦房、房室传导阻滞。

迟脉、结脉、代脉多见于气血阴阳不足。

数脉，见于窦性心动过速；疾脉，见于阵发性以及非阵发性室上性心动过速、房扑或房颤伴2：1房室传导等；促脉，多见于过早搏动。

数脉、促脉多见于正虚邪实之证。

2.心悸应辨病辨证相结合：功能性心律失常多由自主神经功能失常所致，临床以快速型多见。

辨证多为气阴两虚，心神不安，以益气养阴，重镇安神为法。

器质性心律失常，临床以风心病、冠心病、病毒性心肌炎为多见。

冠心病伴心律失常者以气虚血瘀为主，常用益气活血之法，兼有痰瘀者，配以豁痰化瘀之剂；风心病伴心律失常者，以“通”为主要治则，常以桂枝配赤芍加活血化瘀通络之品；病毒性心肌炎伴心律失常者，治疗不可忽视“病毒”因素，在益气养阴、活血通阳基础上加用清热解毒之剂，如大青叶、地丁草、苦参、黄连等。

缓慢型心律失常病机主要为心气虚弱，推动气血运行无力；肾阳不足，不能助心阳搏动。

治疗应以补心气、温肾阳为法，方以麻黄附子细辛汤、保元汤合生脉散加减为主。

3.心律失常的急危重症及处理：临床上心律失常变化往往比较迅速。

在猝死病人中有相当患者是由于心律失常所致。

一般地说室性早搏较房性早搏病情严重，室性早搏中多源性室早、频发室早、两个室早联发以及早搏的R波落在前一个心动周期的T波上，均被认为是危险征象，必须严密观察，及时处理。

室性心动过速及室性扑动是严重的心律失常，必须立即处理以防室颤。

室颤是快速性心律失常中最为严重的情况，心脏已经失去泵血作用，必须争分夺秒给予除颤。

对重症心律失常患者，应采用综合疗法，中西医结合，取长补短，协同作用，有助于疗效的提高。

【医案选读】
病案一
李某，患者患关节痛七八年，目前出现心悸，胸口压迫感，心电图示：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞，I度房室传导阻滞。

就诊时症见：心悸，胸口压迫感，关节痛，面肿，疲乏无力，睡眠只有两三个小时，纳食一般，舌淡嫩，苔白，脉细数而涩促。

由风湿病引起的心悸，可见于风湿性心脏炎及慢性风湿性心脏病。

此病除按痹证辨证外，还应重视心悸的辨证，注意邪与正的矛盾关系。

此属标实而本虚之证，治以攻补兼施，以攻
为补，寓攻于补，是治疗本病的关键。

本虚为气阴亏虚，标实是风湿夹瘀。

治宜益气养阴为主，兼以祛湿活血。

方以生脉散加味。

太子参21克麦门冬9克五味子9克桑椹子12克女贞子15克沙参12克丹参15克玉竹15克甘草6克枳壳4.5克桑寄生30克
二诊：服药21剂，诸症改善，舌脉同前，因虚象有所改善，稍增治标之药。

桑寄生30克白蒺藜12克威灵仙12克太子参24克麦门冬9克丹参12克五味子9克炙甘草4.5克怀山药12克茯苓9克鸡血藤15克
三诊：服前药30剂，心悸一直未再发，精神食欲均佳，关节仍痛，舌嫩，舌上有针头样红点，苔薄，脉细数，已无促脉。

治疗仍以祛风湿为主。

处方：桑寄生30克白蒺藜12克威灵仙12克鸡血藤18克太子参24克麦门冬9克五味子9克炙甘草6克茯苓9克怀山药9克宽筋藤18克
追踪3年，未再复发。

(邓铁涛著.邓铁涛医集·临床研究.人民卫生出版社.1995)
病案二
白某，心悸伴头晕，胸闷2年。

患者1992年春不慎感冒，以后经常心悸，脉律不齐，严重时每分钟可停跳十几次，伴头晕，目昏，胸闷憋气，劳累或生气后易发。

曾在北京医院内科查心电图示：室性早搏频发，二度I型房室传导阻滞。

疑诊为心肌炎后遗症，求中医治疗。

现症：心悸阵作，有时停跳感，乏力头晕，胸闷憋气，神疲纳差，睡眠不安，颜面晦暗不华，昨日月经来潮，诸症加重，且腰酸膝软，小腹隐痛。

舌暗淡，脉沉细无力，脉律不整。

证属心血亏损，心阳不足，心肾不交。

治宜益心气，助心阳，补心血，交通心肾。

方以生脉散合桂枝甘草汤加味。

党参10克麦冬10克五味子10克柏子仁10克桂枝10克炙甘草6克生黄芪30克菖蒲10克郁金10克丹皮10克川断15克桑寄生20克菟丝子10克每日1剂，水煎服。

二诊：服药14剂，心悸减轻，自觉早搏明显减少，月经1周净，昨日因生气，今日早搏又增至每分钟五六次，伴乏力气短明显，舌脉同前。

前方去川断、桑寄生、菟丝子，加丹参30克，白术10克，白芷10克。

三诊：早搏基本控制。

但3天前月经来潮，上午则头晕不能自持，视物旋转，大便溏薄，舌淡，脉细弦。

证属气血不足，血不上荣，治用补中益气汤加减，以补气升阳，养血安神。

生黄芪30克党参10克白术10克升麻5克柴胡10克当归10克陈皮10克炙甘草6克川断15克桑寄生20克菟丝子10克菖蒲10克炒枣仁15克五味子10克
四诊：服药3剂，头晕即愈，精力充沛，未再心悸，复查心电图大致正常。

以后每逢月经期前后，即有数天头晕心悸，早搏发作，均用上方控制，拟配丸药巩固。

半年后随访一直未发生早搏，精神体力均佳。

(董振华等编.祝谌予临证验案精选·内科疾病.学苑出版社.1996)
【文献摘要】
《素问·平人气象论》：“乳之下，其动应衣，宗气泄也”。

《素问·三部九候论》：“参伍不调者病”。

“中部乍疏乍数者死，其脉代而钩者，病在络脉。

”
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

”
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱者为悸”。

“心下悸，半夏麻黄丸主之。

”
《丹溪手镜·悸》：“有痰饮者，饮水多必心下悸，心火恶水，心不安也”。

“有气虚者，由阳明内弱，心下空虚，正气内动，心悸脉代，气血内虚也，宜炙甘草汤补之”。

“又伤寒二。