2021秋季开学前14天师生、员工健康信息监测统计表
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附件
师生、员工健康信息监测统计表
一、基本情况
学校：姓名：身份：教师□、学生□、员工□
班级（学生填写）：家长姓名（学生填写）：
联系电话：家庭住址：
14天内是否前往中高风险地区：是□、否□,前往中高风险地区的目的地
二、每日健康状况监测记录
我承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由我本人承担。
承诺人：
日期：。