8D教材

• 下游作業
最終客戶
• 使用者安全
政府規定遵守的
產品性能 產品安全運行
• 下一作業： 在作業#20不能鑽孔
•
以后作業： 在作業#70不能將部件定向
• 以后作業： 不能將部件裝入高一層次的組件
•
零件：
零件功能部分喪失
•
產品：
產品運行受損
• 客戶：
客戶受過大噪聲干擾
•
政府規定： 可能不符IEC#108
为什麽?
答案：
看到的现象
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5次為甚麼
• 發掘現場原因的最有效方法之一,就是持 續地問 “為甚麼?”直到找到問題的原 因為止.此過程有時亦稱為 “問5次為甚 麼”因為問了5次為甚麼,就很有發掘問 題原因的機會.
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• 舉例來說,假設你看到一個工人,正將鐵屑灑在機器之間的通道地面 上.
• 你問: “為何你將鐵屑灑在地面上?”
圍堵/隔離問題
• 落實即時行動或應變行動以控制問題的影 響範圍
• 跟進客戶對於不良品的要求
• 落實不良品的產品追溯
• 停止付運或回收客戶的不良品(如有需要)
• 清理倉庫,工場,生產線中的不良品或懷疑 不良品
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D3- Interim action 臨時措施
• 為防止問題惡化並波汲其他產品及客戶 • 盡快恢復客戶信心 • 預先部置應變方案 • 采用產品追溯到生產批及評估損失范圍 • 安全產品可能要回收 • 最後須驗証行動有效性
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D2產品失效問題
• 是零件被拒收的理由
• 零件特性不符工程規範 • 不能滿足其目的或功能 • 一般說，失效模式可分類如下： • 制造：尺寸的(超公差)，肉眼能看出 • 裝配：零件遺失、裝配位置不正確，不良的零件 • 接收/檢查： 購入的零件在接收時拒收的原因 • 試驗/檢查： 超出規格、拒接受的零件
• 所以人们极易听任这种问题的存在或忽 视它。
• 只有当问题闹大了，才会突然想要解决 它。
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7
匆促行动
• 在面临突如其来、严重或紧迫的问题时， 采取行动的必要性似乎显得十分突出， 来不及花时间去好好考虑。
• 看到采取行动，给人会造成一种事情已 有进步的印象。
• 到头来把问题解决错了，或者把精力浪 费在一开始就根本不存在的问题上了。
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故障树分析Fault Tree Analysis (FTA)
房间变暗
符号:
或门
与门
OR GATE AND GATE
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圖表A.6 故障樹示例: “壓力容器爆炸”
壓力容器爆炸
壓力容器不 能正常工作
>1 D1
該容器要求的使用條件
太高以致引起故障
>1
D2
X = 事件 D = 相關性
壓力過高引起 壓力容和 器D爆3 炸
• ·找替罪羊比解决问题更重要，很容易把事情掩盖起来， 结果使该要解决的问题退居次要地位
• ·解决问题意味着要对付某人的坏习惯或行为，那么你很 容易避免把问题讲清楚，而不愿冒风险作出消极或大胆的 反应。
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6
与问题共处
• 解决问题必然需要进行艰苦的思考。
• 如果问题非常小，解决问题所需要花费 的资源和时间通常与获得的益处不相称
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D2: 5W 2H
• What（什么）： • 有什麼事件問題發生？ • 在什么情況下發生？ • • 应该还有什么直接間接影響？ • 有什么不應該發生的？
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D2: 5W 2H
• Why（为何）： • 为何問題在這時候才發現？ • 为何要解決此問題？ • 不做不行吗？
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D2: 5W 2H
• 制定8個守則去解決客戶投訴 • 及長期品質問題
• 不去理会发生的情况，希望问题自行解决，显然轻松 很多，可是问题是永远不可能自行解决的。
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3
解决问题
• 主动地承认问题的存在， • 对问题寻根究底。
• 找出解决方案和采取行动，
• 都需要作出大量努力
• 问题通常包含着不确定性、怀疑或困难。它之所以成为问题，就 因为涉及了这些内容。
监控 供应商
5
监控采购单 交付状况
采购经 理
采购员
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鱼骨图/ 因果图 Fish bone Diagram / Casue Effect
Diagram
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功能分析
–系统/零部件/生产过程 • 单独列出所有功能 • 应用技术：
–功能树 –过程流程分析 • 应用资料： –设计要求书 –产品规范 –过程流程图
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D4- Identify the root causes 介定根本原因
• 首先考虑一下出现目前情况的可能原因。 集中精力考虑手头现有的资料，同时注 意倾听别人的意见。
• 尽力做到客观地去看待问题会使你将那 些表面上看来错综复杂的问题简单化。
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D4- Identify the root causes 介定根本原因
• Cause & Effect (Fishbone) diagrams # • 原因及效應分析圖(魚骨圖)
Identify at least 3 major causes and give occurrence ratio for each priority. #
• 鎖定最少3個主要原因及估計各項發生比率 5 ‘Why?’ # 5個’為什麼?’
4. 问题出现时是一种样子，结果却是完全不同 的另一种样子，
5. 或者虽然是你以前碰到过的形式，但这一会 儿它已披上了新的伪装。
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5
未能勇敢地面对问题
• 即使认识到问题的存在，勇敢地面对它们也常常会是一件 困难的事。由于以下几个原因：
• ·问题涉及丧失自尊或感到羞耻或内疚，是否认问题的存 在，使人想都不愿意去细想
• Who(何人)： • 到底是谁發現？ • 有谁可以更容易找出這問題？ •
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D2: 5W 2H
• When(何时)： • 什么时间發現的？ • 在别的时间是否会更易發現？ • 一定要在这个时间做吗？
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D2: 5W 2H
• （何处）： • 目前在何处發現問題？ • 这个地方跟別處有差別吗？ • 環境、情境、 • 在别处是否会有同類問題？ • 問題集中在產品什么位置？
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D2:潛在影響/ 不良影響
– 说明是否影响安全性或法规不符
– 依据所分析具体的零件，系统或子系统来说明
– 例：
§ 工作不正常 噪音
不良外观
§ 不稳定 粗糙
不起作用
§ 异味
间歇性工作(INT)
§ 工作削弱/受损(operation impaired)
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D3- Interim action 臨時措施
• Collect the information and statistics regarding the complaint or the deficiency with 5W2H,
• ie. Who? When ? Where? What? Why? How? How many?
• The graphs, charts, tables and pictures would be useful to visualize the problem. Define the effects of the problem.
環境條件不可接受引起 的壓力容器爆炸
>1 D4
安全 X未開啟
和
D5
裝滿了水壓力太高
安全X有故障 X安裝錯誤 壓力開關未開啟 壓縮機工作正常
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五个为什麽方法 The Five Why Method
根 由 R oot C ause 为什麽?
真正原因
为什麽?
十分接近真相的原因
为什麽?
为什麽?
表面原因
Cross check with existing PFMEA table if necessary. # • 如有需要，可使用過程失效及效應分析圖複檢
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采购流程
需要 采购物料 提出
要求
要求发出 采购部
1
确认
供应商
任何员工
2
采购员
选择 进行 供应商 询价工作
3
发出
采购单
4 采购员
采购员
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采购单
• 他答: “因為地面有點滑,不安全.”
• 你問: “為甚麼會滑,不安全”
• 他答: “因為那兒有油漬.”
• 你問: “為甚麼會有油漬?”
• 他答: “因為機器在滴油.”
• 你問: “為甚麼會滴油?”
• 他答: “因為油是從聯結器泄漏出來的.”
• 你問: “為甚麼會泄漏?”
• 他答: “因為聯結器內的橡膠油封已經磨損了.”
–在同一地點 、時間發生的同一問題報告， 只當一次計算
–在不同地點 、時間發生的同一問題報告， 需作個別計算
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21
100
次數
80
200
60
東部
中部
40
北部
20
150
% 100
0
0
2
4
6
8
ru
100
50
n
UC LLC 50
L
輕微 耳朵
腰骨
手指
眼睛
吸入
損傷 失聰
折斷
折斷
失明
毒氣
目視管理增加透明度
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建議釆取工作小組方法來編制8D 系統、產品或制造/裝配的工程師領導小組
打算所有受影響的領域有負責設計或過程的工 程師代表參加，組員應按需要包括設計、制造、 裝配、質量、可靠性、維修、釆購、測試、供 應及其他主題的專家
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了解到問題的來源ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 必须征求别人对于为什么会出现这种问题的看 法，并且要进一步了解别人是如何工作的。
• 一旦做完以上那些事情，就能够详细写出认为 什么是问题之真正所在，甚至可以画出一张图 表来。人们常常并不是不知道如何解决问题， 而是没有花时间去真正认清目前的形式。
• 就像一名医生，只有掌握了一系列症状后，才 能作出正确的诊断。
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D2:
Define the problem in the customer terms:
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D2:以客戶的述語定義問題
• 清楚客戶投訢及不合格之處 • 只有數据能說準 • 使用5H2W方法去定義及收集問題的資料
(誰?何時?何地?甚麼?為什麼?如何?幾 多?) • 定義問題的可用-圖片、形象、圖表
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D2: 5 W 2H
• 将某项問題依此六个方向去追问思考， 找出任何有缺点或不满之处，继而思考 其改善方案。
• 數据收集-良品率
–指實際良品的製成量與加工量的比
良品率 =
(加工數量 – 不良數量) 加工數量
X 100%
*不良數量包括不良品及補修品
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問題報告件數 Number of Problem Reports (NPR)
(C)
(NPR) (C) 計算規則
–所有有關產品的問題報告均須計算
–只有客戶主動反映的問題報告方需計算
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D2產品失效問題
–资料来源
§相似过程的比较，类似零件的索赔 /投诉
–典型失效模式
§弯曲，短/开路(电)，搬运损坏
(handing damage)
§工具磨损，裂纹，变形(deform)
§脏污(dirty)，设定不当(improper set-up)
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D2:潛在影響/ 不良影響
• 填入相應說明, 鑒定失效模式對于
8D問題解決的指引
Instruction of 8 Disciplines Problem Solving
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1
根本原因 臨時措施 長遠糾正措施
嘉許小組
小組組成 問題說明
8D 問題解決的指引
審核數據以確保糾正措施的效用 採取預防措施以防止問題再發生
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2
糾正及預防措施的程序指引
• 大部分管理工作是致力于克服那些妨碍 人们实现目标的问题。
• How（如何）： • 問題是如何發生？ • 發生的過程有次序嗎？ • 应如何做会更好？ • How Many? How Much? ( 有多少): • 范圍有多大？比例？
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D2:發生率-累計失效數
• 每個失效數的發生頻度不能估計，
• 估計每1000件生產零件的累計失效數 (CNF/1000)。
• 但是缺乏有所作为的动力—— • 更不用说对问题作出正确解决的动力—— • 本身常常就是一个问题。
•
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没有看到问题
1. 当问题出现时，由于它们极少会像点有标签、 包装精致的盒子那样，写上“问题”字样。
2. 问题常常完全出乎你的意外悄悄地来到，或 者晴空霹雳突然降临。
3. 它们以各种形式和规模出现，从来没有明确 的界限。
• 如此例所示,經常地利用問5次為甚麼,就可以確認出問題的原因以 及採取對策.
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考慮零件如何會失效
• 查閱以前的過程FMEA, • 更改事項(CR/CR)報告 • 與其他有關文件,列出所有已知的曆史原因。 • • 考慮零件如何會失效 • (即零件失效模式-零件為什么會在該作業時剔除) • 在每一作業中那種過程特性可能引起零件失效模式, • 諸如設、材料、方法、操作者與環境之類的變異源。
•
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CAHNCE 害怕作出决策
• 解决问题总是会涉及到某种程度的不确 定性，必须作出决策，以解决问题。
• 这个因素使得解决问题变得十分困难。 在下决心确定采取哪一种解决方案时，
• 可能发生迟疑不决、拖延耽搁或根本不 作出决策的情况，特别是如果有好几个 解决方案可供选择的话。
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9
D1:工作小組