2007KDOQI糖尿病肾病指南

700
糖尿病
患者数(千)
600 500 400 300
50.1%
520,240 281,355 243,524
r2=99.8% 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008
200
100 0
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
糖尿病肾病降压药物选择建议
高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB 或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有 效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)
ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有
效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗
肾脏终点事件相对风险 (自然对数)
1.4 0.9 -0.4 -0.1 -0.6 -1.1
患者数 血压 53 196
487
467
232
97
36
22
＜121 121-130 131-140 141-150 151-160 161-170 171-180 ＞180
平均随访SBP(mmHg)
Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37
不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标
值应该低于7.0%(A)
临床实践指南三
糖尿病肾病的血压控制
糖尿病肾病的血压控制建议
大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延 缓慢性肾病进展
合并高血压的糖尿病和CKD 1~4期患者:
• 目标血压：<130/80mmHg (B)
• 应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用 (A)
2.0
心力衰竭
心 血 1.5 管 事 件 风 1.0 险 比
0.5
心 力 1.5 衰 竭 风 1.0 险 比
0.5
0.0
-90
-90
-25
0
25
50 72
蛋白尿下降程度(%)
蛋白尿下降程度(%)
Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927
ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集
2次晨尿标本重复检测 (B)
微量白蛋白尿： ACR 30-300 mg/g 大量蛋白尿： ACR > 300 mg/g
3次检测中至少有2次符合标准方可诊断
蛋白尿定义
类别 正常蛋白尿 点收集
(mg/g肌酐)
24小时收集
(mg/24h)
DKD
DKD
糖尿病肾病诊断建议
以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：
存在大量蛋白尿 (B)
或以下情况存在微量白蛋白尿：
•存在糖尿病视网膜病变 (B)
•1型糖尿病病程超过10年 (A)
糖尿病肾病诊断建议
以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致: (B)
无糖尿病视网膜病变； GFR较低或迅速下降；
在任何血压水平下 蛋白尿越严重 肾脏终点事件危险越高
发 生 血 清 肌 酸 相酐 对倍 风增 险或 终 末 期 肾 病 的
10 9 8 7 6 5 4
当前蛋白尿<1g/d 当前蛋白尿≥1g/d
P<0.001
3
2 1 0
<110
110-119
120-129
130-139
140-159
≥160
当前收缩压(mmHg)
糖尿病肾病各期年进展率
无肾病
2.0% 0.1% 0.1% 1.4%
微量白蛋白尿
3.0% 2.0%
死 亡
大量蛋白尿
0.3% 4.6% 2.8%
血肌酐水平升高或
肾脏替代疗法
19.2%
American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154
解读2007NKF-KDOQI指南
诠释糖尿病肾病综合防治
流行病学
全球有1.7亿糖尿病患者，2030年患者总数翻倍 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%~40% 我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有 糖尿病肾病
糖尿病是终末期肾病的主要原因
透析患者的病因
其他 10% 肾小球肾炎 13% 高血压 27% 患者数 预计 95% CI
安博维具有独立于降压以外 的肾脏保护作用
厄贝沙坦发病率／死亡率评价项目
A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation
微量白蛋白尿
蛋白尿
终末期肾病
IRMA-2研究 安博维有效降低微量白蛋白尿
(n=201) (n=195) (n=194)
延缓糖尿病肾病进展的关键
治疗靶点
降低 血压 高血压 降低 蛋白尿 微量白蛋白尿 早期 蛋白尿 中期
最终目标
降低 心肾 终点事件
心肾终点 事件 终末期
糖尿病肾病患者高血压发病率高
临床特征 1型糖尿病，微量白蛋白尿 1型糖尿病，大量蛋白尿 患病率(%)
30-50 65-88
2型糖尿病，微量白蛋白尿
2型糖尿病，大量蛋白尿
安博维降压疗效显著优于氯沙坦
收缩压
0
舒张压
血压下降值(mmHg)
-5 -10
-8.7 -11.3 -11.7
P<0.01
-15
-16.4
-20
P<0.01
安博维
(N=134)
氯沙坦
(N=131)
5mmHg
收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10％
Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453
安博维治疗糖尿病肾病的独特优势
阻断RAS 更强效更持久 循环RAS 组织RAS
降低血压 更强效
独立于降压以外的益处
肾脏保护贯穿全程
安博维阻断AT1受体作用 大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的3倍
100%
对AT1受体的阻断率(%)
90.0%
80% 60% 40% 20% 0%
安博维
57.2%
32.7%
缬沙坦
蛋白尿急剧增多或肾病综合征；
顽固性高血压；
尿沉渣活动表现；
其它系统性疾病的症状或体征； ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%
临床实践指南二 糖尿病肾病的血糖控制
高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因， 强化血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经
存在的肾脏疾病进展
≥60
校正 后 HR 0.62 0.37 0.60
P
危险
减少
<0.0003 <0.0001 0.001 38% 63% 40%
<-40
≥-40 ≥-10
≥10 ≥40
蛋白尿下降程度(%)
Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320
基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子
氯沙坦
Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999 ;66(4):367-73
安博维阻断AT1受体作用 更强效、更持久
氯沙坦 缬沙坦 安博维
使用ARB后收缩压的升高程度(%)
* * * *
*P＜0.05 vs 安博维
时间(小时)
Mazzolai L, et al. Hypertension 1999 ; 33 (3): 850-855
治疗后最初6个月内蛋白尿的下降程度 与肾脏终点事件危险高度相关
肾脏终点 事件 HR 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 .0
治疗最初6个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降45%
蛋白尿
下降程度%
0- 30% vs <0 >30 vs <0 >30 vs 0- 30%
蛋白尿达标的定义
Progression 进展 1g/24h 下降 恶化 Remission 缓解 <1g/24h 稳定 稳定 Regression 逆转 <0.3g/24h 上升 改善
肾功能
蛋白尿 GFR 肾组织改变
6个月内最大程度降低蛋白尿 理想目标是使尿蛋白减至＜0.3g/天
Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608
IDNT研究后续分析 强化降压显著降低微量白蛋白尿
﹡
尿白蛋白排泄率对数
﹡
﹡
﹡
﹡
*组间比较 p<0.05
>130/80mmHg
<130/80mmHg
时间(月)
Kidney International,Vol.61(2002),pp.1086-1097
IDNT研究后续分析 强化降压可降低肾脏终点事件风险
安慰剂
0%
安博维150mg
安博维300mg
UAE降低比例(%)
-2% -10% -20% -30% -40%
P<0.001
-24%
-38%
Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878
IRMA-2研究 安博维显著降低糖尿病肾病发生率
安慰剂
是
确诊微量白蛋白尿，开始治疗
根据GFR水平和白蛋白尿 诊断糖尿病肾病(DKD)
白蛋白尿水平 GFR (mL/min) >60 CKD分期 1+2 正常 存在风险 不太可能为 DKD 不太可能为 DKD 微量白蛋白尿 可能为DKD 大量蛋白尿 DKD
30-60
<30
3
4+5
可能为DKD
不太可能为 DKD
40-83
78-96
IDNT研究后续分析 肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关
80 >149mmHg 141-149mmHg 60 134-140mmHg <134mmHg 40 0 0
肌酐加倍或终末期肾病 患者比例(%)
6
12
18
24
30
36
42
48
54
随访时间(月)
Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37
DKD（Diabetic Kidney Disease）所替代
DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，肾脏
穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变
糖尿病肾病筛查建议
糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查
1型糖尿病在确诊5年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括: • • 尿白蛋白肌酐比值(ACR) (B) 血清肌酐和eGFR (B)
安博维降压效果显著优于缬沙坦
收缩压
0
舒张压
血压下降值(mmHg)
-5 -10
-7.3 -10 -10.5
P<0.01
-15
-16.2
-20
P<0.01
安博维
(N=211)
缬沙坦
(N=215)
6mmHg
收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10％
Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142
2007年NKF-KDOQI制定 糖尿病肾病诊治指南
第一个针对糖尿病并发慢性 肾脏病的指南，由两部分组成 糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPG) 临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations， CPR)
蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26%
心血管复合终点
≥3.0g/g ≥1.5<3.0g/g <1.5g/g
60
60
心力衰竭
心 血 管 40 复 合 终 点 20
心 力 衰 40 竭 终 点
20
≥3.0g/g ≥1.5<3.0g/g <1.5g/g
(%)
蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算
定时收集
(ug/min)
＜30
＜30
＜20
微白蛋白尿 大量蛋白尿
30-300 ＞300
30-300 ＞300
20-200 ＞200
微量白蛋白尿诊断流程
检测微量白蛋白尿
否
白蛋白阳性
是
存在影响尿蛋白排泌的情况
是 否
去除影响因素再次检测 白蛋白阳性
是
否
3-6个月内重复检测2次
否
3次中有2次阳性 1年内复查
(%)
0 0 12 24 36 48
月
0 0 12 24 36 48
月
Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927
治疗后最初6个月蛋白尿下降程度 与心血管预后高度相关
蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%
2.0
心血管复合终点
糖尿病肾病的临床实践指南
(Clinical Practice Guidelines, CPG)
临床实践指南一
糖尿病肾病的筛查和诊断
糖尿病肾病英文名称改变
为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员
交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病”
(Diabetic Nephropathy, DN)这一专业术语应当被
糖尿病肾病发生率(%)