2021ESPEN肿瘤临床营养指南节选

一项针对151例接受同步放化疗的非小细胞肺癌患者的回顾性研究，观察了早期体 重丢失（治疗开始至治疗第三周）对中位生存期（40个月）的影响，结果发现体 重丢失大于5%的患者较体重丢失小于5%者中位生存期显著缩短（13个月 95% CI：2.0-24 vs 23个月 95% CI：14.7-31.3）。
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
胰腺
食道和/或胃 头颈部
肺
卵巢/子宫 结肠/直肠 白血病/淋巴瘤 乳腺
前列腺
1. Hébuterne X, Lemarié E, Michallet M, de Montreuil CB, Schneider SM, Goldwasser F. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2014;38:196-204
Support Care Cancer. 2005 Apr;13(4):270-4.
2022ESPEN肿瘤临床营养指南框架
营养筛查评估与能量营养推荐
营养风险筛查与评估
• 最新的医保政策要求，所有使用肠外、肠内营养制剂的患者需要医保 都需要进行营养风险筛查。
营养风险筛查与评估工具
营养筛查的工具
与内科肿瘤患者相关的干预措施
与癌症幸存者相关的干预措施和姑息治疗
晚期患者的营养支持建议
ESPEN指南（2017）
C6-1
晚期肿瘤：筛查与评定
推荐强度：强 证据等级：低
我们建议常规筛查所有晚期癌症患者的营养摄入 不足，体重减轻和体重指数低，如果发现有风险， 可以进一步评估这些患者的可治疗营养影响症状
和代谢紊乱
C6-2
晚期肿瘤患者的营养支持
推荐强度：强 证据等级：低
我们建议仅在与患者一起考虑恶性疾病的预后以 及对生活质量和潜在生存的预期益处以及与营养 护理相关的负担之后，对晚期癌症患者提供和实
施营养干预
C6-3
推荐强度： 强
证据等级： 低
终末期
在垂死的病人中，我们建议治疗应以舒适为基础。 人工补水和营养不太可能为大多数患者提供任何好 处。 然而，在急性混淆状态下，我们建议使用短暂
Nutr Cancer. 2013;65(1): 62-70.
营养治疗可改善化疗患者营养状况和生活质量
营养治疗可以增加化疗患者的能量及蛋白摄 Nhomakorabea，改善患者的营养状况和生活质量
澳大利亚进行了一项有关化疗的患者接受营养 治疗的研究，8例化疗的肿瘤恶液质患者接受 了每周的营养师咨询指导，并推荐使用含EPA 的富含蛋白和能量的口服营养补充剂，持续8 周，结果显示: 总蛋白摄入(中位变化 0.3 g/kg per day, 范围 0.1-0.8 g/kg per day), 总能量 摄入(中位变化 36 kJ/kg/d, 范围2-82 kJ/kg/d), PG-SGA评分(中位变化 9, 范围517), KPS评分 (中位变化 10, 范围 0–30) 和生 活质量(中位变化 16.7, 范围0–33.3)显著改善.
Hepatogastroenterology. 2013;60(123): 475-480.
营养治疗可降低抗肿瘤治疗相关不良反应
营养治疗组的抗肿瘤治疗相关不良反应发生率较无营养组降低约10%（P<0.05）
避免术前长时间禁食
术前进食液体、碳水 化合
2010年CSCO肿瘤营养治疗专业委员会牵头的一项多中心大样本（2248例）研究显示，存在营养风险的患者接受肠内营养或全肠外营养 较未接受营养治疗患者可显著降低不良反应的RR（Relative Risk），肠内营养治疗和全肠外营养治疗的 RR 值分别为0.08 (95% CI: 0.01–0.62) 和 0.56 (95% CI: 0.33–0.96)。
主观整体评估（SGA）
患者主观整体评估（PG-SGA）
ASPEN推荐，目前的金标准， 肿瘤患者营养评估的首选，肿瘤特异性
适用于一般成人住院患者
营养评估工具
微型营养评估（MNA）
适合65岁以上老人，用于 社区居民，住院及家庭照
护患者
营养途径与配方推荐
营养途径的选择
If the gut works, use it. 黎介寿院士
ONS增加化疗患者能量摄入、改善QOL
• 一项随机对照试验，为了比较常规饮食与ONS的差异，共纳入 92 例晚期非 小细胞肺癌并接受化疗的肿瘤患者，比较了常规饮食与ONS对患者营养状 况、临床和炎症参数以及生活质量的影响
结果表明：
•ONS可显著降低血清CRP、TNF-a 、NLR、PLR等炎症参数（表1） •ONS可显著增加能量摄入，显著增加蛋白质摄入（表2） •ONS可显著改善生活质量（表3）
Oncologist. 2015;20(8): 967-974.／Eur J Cancer. 2016 Aug;63:189-200.
• 美国一项回顾性研究，纳入了2012 年5月至2013年5月接受化疗的184例 胃肠肿瘤患者，结果显示中重度营养 不良降低化疗的完成率
营养不良对预后产生不利影响
• 多项研究证实，化疗前及化疗期间出现营养不良、体重下降、肌肉量减少均 与患者的不良反应增加和不良预后相关
具 • 肿瘤患者需能量与蛋白质双达标，蛋白质为重要营养物质 • 营养干预方式应依次选择强化饮食、ONS、TF及PN，其中ONS是最基
本且重要的EN方式，糖尿病患者需要选择糖尿病配方； • 对于化疗及终末期肿瘤患者，ONS有助于维持或改善营养状况，甚至
且有限的水合作用来排除脱水作为沉淀的原因
3. Arends J, et al. Clin Nutr. 2017 Feb;36(1):11-48. 4.中华医学会肠外肠内营养学分会. 中华外科杂志, 2017, 55(11).
指南推荐及建议
CSPEN指南（2017）
推荐28
晚期患者营养支持
推荐强度：有 条件推荐
24.黄棉生,等. 消化肿瘤杂志(电子版), 2013, 5(3):180-183.
目前市面上的配方
糖尿病会影响肿瘤患者的CSS和OS
CSS
OS
高血糖患者需要选择糖尿病专用配方
这项荟萃分析表明，与标准肠 内营养配方相比，高MUFA含 量的糖尿病专用配方更可以改 善糖尿病或应激性高血糖患者 的血糖控制和代谢风险因素。
肿瘤病人进行营养治疗
✓ 改善肿瘤病人的营养状况 ✓ 提高病人对治疗的耐受性 ✓ 改善临床结局 ✓ 提高生活质量
营养治疗可能改善肿瘤化疗患者临床预后
一项大型队列研究，纳入了2000年1月至2009年12月
01 期间晚期结直肠癌化疗患者628例，分为以下两组：第
一组：315例患者前瞻性监测营养状况和给予营养支 持，第二组313例患者无营养咨询及支持
该研究营养不 良的标准为： BMI<18.5 <75y或<21 ≥75y 和/或发病后体 重丢失>10%
营养不良对肿瘤患者带来的影响
营养不良会降低治疗的耐受性，出现减量或化疗提前中止，影响抗肿瘤治疗效果
• 2015年发表的一项2期临床研究，该研究纳入了84例接受阿法替尼治疗的非小细胞肺癌患者，分析了营 养不良对治疗耐受性影响，研究发现营养不良增加治疗的胃肠道毒性以及剂量限制性毒性（DLT）
营养不良对预后产生不利影响
• 多项研究证实，化疗前及化疗期间出现营养不良、体重下降、肌肉量减少均 与患者的不良反应增加和不良预后相关
一项荷兰针对123例接受新辅助化疗的卵巢癌患者的回顾性研究显示，化疗期间骨骼肌减少的的患者（83例）中位OS显著低于骨骼肌能够维 持或增加的患者（916±99天 vs 1431±470, P=0.004）。多因素分析显示，骨骼肌丢失是OS的显著预测因子（hazard ratio 1.773(95%CI: 1.018-3.088), P=0.043）。
项目 工具
营养风险筛查 NRS2002
目的
发现不良临床结局的风险
结果
有无营养风险
适用范围
一般成年住院患者
营养不良风险筛查 MUST、MST、NRI或MNA-SF
发现营养不良的风险 有无营养不良风险 社区及不同医疗机构及不同专业人员
营养不良筛查 体重、BMI
发现营养不良
有无营养不良
营养评估的工具
工具 适应范围
2021ESPEN肿瘤临床营养指南节选
主要内容
• 我国肿瘤患者的营养状态 • 营养不良对肿瘤患者带来的影响 • 指南对肿瘤临床营养的建议
我国肿瘤患者的营养状态
我国三级甲等医院住院肿瘤患者总体营养不良的发病率为80.4%
• 调查全国22个主要省市80家三甲医院共47488例16种常见恶性肿瘤住院患者营养状 态和营养治疗现状，以PG-SGA评估患者营养状态，消化系统恶性肿瘤评分最高
• 一项随机对照研究将399名终末期肿瘤 患者随机分为对照组与研究组，均接受 吲哚美辛及EPO治疗，研究组在药物治 疗的同时，还接受专业的口服营养治疗 （ONS）
• 结果发现：研究组的累积生存率显著高 于对照组，说明营养治疗可以延长终末 期肿瘤患者的生存时间
总结
• 肿瘤患者的营养风险发病率高，并对治疗有不利的影响； • 肿瘤患者需定期进行营养筛查及评估，NRS-2002及PG-SGA为主要工
22. Sánchez-Lara K, et al. Clin Nutr. 2014 Dec;33(6):1017-23.
ONS可减少化疗不良反应
不良反应发生率（%）
不能耐受化疗患者例数（例）
• 一项纳入70例进展期胃癌及食管一胃结合部癌患者研究，全胃切除术后6个 月辅助化疗期间，试验组给予安素和谷氨酰胺和精氨酸营养干预，对照组未 给予积极营养干预。
研究显示：化疗完成后, 营养干预组 BMI<20,
02 NST>=5, 缺乏食欲的发生率更低，而且减少了体重丢
失. 营养咨询和支持可以暂时缓解体重丢失和改善食 欲。早期营养支持治疗中存期为19.1 个月，显著优于 对照组的12.4个月 (p=0.022).
一项针对628例接受化疗的结直肠癌患者的大型队列研究，显示口服营养补充及甲地孕酮等营养治疗的患者生存期更长（19.1 vs 12.4月）
1. 宋春花, 王昆华, 郭增清, 等. 中国常见恶性肿瘤患者营养状况调查. 中国科学: 生命科学, 2020, 50
肿瘤患者营养风险发生率高
• 一项对1903名住院肿瘤患者的营养状态调查中发现，39%的患者营养不良， 55%的患者报告他们患病后摄食减少
各部位肿瘤营养不良发生率
80.00%
另有研究显示：10～20%肿瘤患者是由于营养不良而死亡
证据等级：低
晚期肿瘤患者是否需要营养支持应综合考虑 肿瘤预后、患者预期生存时间和生活质量、 营养支持的潜在效果及患者和家属的意愿
营养治疗可延长终末期肿瘤患者生存时间
累
积
研究组
生
P<0.001
存
率
对照组
时间（天）
25. Lundholm K, Daneryd P, Bosaeus I, et al. [J]. Cancer, 2004, 100(9):1967.
60.00% 50.00%
P=0.001
12
51.40%
10
P=0.001
11
40.00%
8
30.00%
6
20.00%
14.30%
4
10.00%
2
0.00%
0 0
安素组
对照组
安素组
对照组
（n=35）
（n=35）
（n=35）
（n=35）
• 结果显示：安素联合谷氨酰胺和精氨酸可改善患者营养状况和免疫功能，有助于患者顺利完成辅助化疗及提高生活质量
J Thorac Oncol. 2016;11(6);6:873-879. / PLoS One. 2014; 9 (2):e88553.
我国一项对384例接受一线化疗的晚期胃癌患者的临床研究，将 患者根据化疗期间的体重丢失是否大于3%分成两组，结果显示 体重丢失大于3%的患者较体重丢失≤3%者生存期更短（OS 12 个月 vs 17.5个月，P=0.000）
Rutten IJ, et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016;7(4):458-466.
营养不良对肿瘤病人的不良影响和营养治疗的必要性
营养不良
体重减轻
营养不良对肿瘤病人的不良影响
✓ 影响对抗肿瘤治疗的耐受性和疗效 ✓ 增加不良反应和治疗并发症 ✓ 延长住院时间 ✓ 增加经济负担