实习三儿童铅中毒案例讨论

问题8. 如果某儿童的血铅水平为 1.2umol/L(25ug/dL)，你将如何处理？
问题9. 根据你所处城市或社区的情况，制 订一份简要的预防儿童铅中毒计划？
问题8. 如果某儿童的血铅水平为 1.2umol/L（25ug/dL），你将如何处理？
遵循环境干预、健康教育和驱铅治疗基本原则. 排查和脱离铅污染源。 进行卫生指导:开展儿童铅中毒防治知识的健康教
隐痛，严重的可以出现腹绞痛。 免疫功能：损害作用 肿瘤：目前没有定论，国际肿瘤研究所
将无机铅列为“可疑致癌物”。
死亡 脑病 肾病 贫血 腹绞痛
血红蛋白合成
VitD代谢障碍
神经传导速度 红细胞原卟啉 VitD代谢障碍？
发育毒性 IQ/听力/生长
胎盘转移
150 血铅水平 (ug/dL)
100
脑病
贫血
50
上腹部中央刺痛并向左肩扩散
脐周偏左下有轻度压痛，无反跳痛、 肌紧张，麦氏点压痛（－）
可能的诊断 肠道蛔虫
消化性溃疡 胆囊炎 胆道蛔虫
急性胰腺炎 心绞痛 铅中毒
铅中毒的高危人群
铅中毒的高危人群主要包括儿童、孕妇及胎儿、 铅作业工人
儿童成为铅中毒高危人群的原因
1、儿童铅接触来源广泛 我国儿童铅接触的主要来源
问题。 目前的研究证明，不但高水平铅接触与
高血压有关，低水平的铅接触也能导致血 压的升高
铅的毒作用
6、生殖和发育毒性 成年女性长期接触铅可以引起生殖结局
改变，流产、死产、早产、低出生体重、 出生缺陷发生率比非接触人群高。
铅的男性生殖毒性表现在精子数目减少、 活动力减弱、形态改变。
铅的毒作用
7、其他 消化系统：食欲不振、恶心、腹胀、腹
实习三 儿童铅中毒案例讨论
目的要求
掌握引起儿童铅中毒的主要原因、主要危 害、临床诊断、不同铅水平的处理措施
熟悉儿童铅代谢的特点、预防策略
案例
某日，小强的妈妈带着5岁的小强来就诊。妈妈说老师 多次反映小强容易发脾气、注意力难以集中。妈妈说 他从小就好动、容易分神。妈妈同时说最近小强经常 感觉肚子间歇性的疼痛和便秘。妈妈曾经在药店买药 给他吃，但没有效果。小强和姐姐、妈妈住在郊区外 公外婆家。妈妈和外公都在一家蓄电池厂工作。小强 和姐姐放学后经常到厂里玩。小强的姐姐有注意力缺 陷。外公患有痛风，而且经常腹痛。检查发现小强的 视力正常，但听觉灵敏度稍差，而且语言能力比一般 小朋友稍差。红细胞压积减少30%。经询问发现，小 强饮食充足、无异食癖，免疫接种正常。检查显示血 红蛋白过少和小红细胞症。无失血，大便隐血试验阴 性。诊断为“轻度缺铁性贫血”，补铁治疗3个月。
包括：含铅汽油（汽车尾气），工业污染造成的大气、 土壤和水体铅污染，铅作业工人通过工作服等将铅带 入家庭，含铅文具和玩具，含铅涂料，含铅食品，等。 而且，由于儿童手-口活动频繁增加了铅的摄入。
2、儿童铅吸收率比成人高 成人消化道的吸收率为 6%-20%，儿童和孕妇消化道吸收率为50%。另外，儿童 容易发生钙和铁缺乏，从而增加机体铅吸收。
观察对象
有密切铅接触史，无铅中毒的临床表现，具有下 列表现之一者：
a)尿铅≥0.34 mol/L(0.07mg/L、70 g/L)或 0.48μ mol/24h(0.1mg/24h、100 g/24h)；
b)血铅≥1.9μ mol/L(0.4mg/L、400 g/L,)； c)诊断性驱铅试验后尿铅≥1.45μ mol/L(0.3mg/L、
血红蛋白合成
40
周围神经病，生殖障碍（男性）
肾病
30
收缩压（男性）；听觉灵敏度
红细胞原卟啉（男性） 20
Байду номын сангаас
红细胞原卟啉（女性）
10
高血压？
1ug/dL=0.0483umol/L
诊断原则
根据确切的接触史及以神经、消化、造血系 统为主的临床表现与有关实验室检查，参 考作业环境调查，进行综合分析，排除其 它原因引起的类似疾病，方可诊断。
虽然血红素合成障碍是铅毒性的早期反应， 但贫血并不是铅中毒的早期临床表现,而且只有在 长期高血铅水平下才较明显，所以儿童铅中毒很 少造成贫血
血红素合成过程
线粒体
线粒体膜
甘氨酸 +
血红素
琥珀酸辅酶一
血红素合成酶
Pb
翼合成酶
铁+++ 原卟啉 9
铁
ZnPP,FEP
ALAD
Pb
翼脱水酶
Pb
粪卟啉原
卟胆原
铅的毒作用
价？
铅接触来源
汽车尾气 含铅油漆 含铅颜料 饮水 土壤 食品 玩具 化妆品 吸烟/饮酒 职业接触，工人可通过工作服和皮肤将铅带回家 中药 母源性
问题4. 小强的主要铅接触来源是什么？
蓄电池厂 母源性 职业接触，工人可通过工作服和皮肤将铅带回家
分布： 交换池：5-10%。血液和软组织（肝、脑、肾）。 储存池：90-95%，硬组织（骨骼、牙齿等） 储存池与交换池中的铅维持动态平衡
排泄：经肾脏（近2/3 ） 胆汁（近1/3 ） 其它：头发和指甲（ 8%左右）
在自然状态下，机体排泄铅的速度很慢
问题
问题6. 铅的主要毒性有哪些？
铅的毒作用
1.神经系统
问题
问题7. 假设你是儿童铅中毒防治中心的医 生，一个小孩来就诊，应该对哪些方面进 行询问？进行哪些检查？
儿童铅毒作用的表现以亚临床为主，识别儿童铅 中毒可以从以下几方面进行：
1.询问铅接触史:家庭成员工作、用药史、居 住情况、学校情况、饮水和营养。
2.症状和体征:学习情况和社会交往情况。 3.实验室检查：
问题5. 还要对家庭中哪些成员进行铅中毒风 险评价？
小强姐姐（有注意力缺陷 ） 小强妈妈（有铅接触史） 小强外公（有铅接触史，并患有痛风、经常腹痛 ） 小强外婆（？）
铅在体内的代谢
吸收： 呼吸道：吸收率为30%-50%。 消化道：成人吸收率为6%-20%，儿童和孕妇 吸收率为50%。
铅的毒作用
4．肾脏毒性：这是一个隐匿而渐进的病理过程。这 一过程发展到一定阶段就不可逆。 铅主要损害肾近曲小管，导致肾小管的转运 功能障碍，出现氨基酸尿、糖尿、高磷酸盐尿。 50%的慢性铅中毒肾病患者同时有痛风。 研究认为铅引起血压升高与肾脏损害有关。
铅的毒作用
5、心血管系统的影响 铅与高血压的关系是该领域重点关注的
血铅（最有效） 游离原卟啉（EP） 尿铅 尿ALA(尿δ -氨基-r-酮戊酸)
儿童铅中毒的预防
重点在一级预防和二级预防。 一级预防：消除铅接触。
使用无铅汽油。 降低油漆、涂料、玩具、文具和食品铅含量。 二级预防： 对父母的健康教育和营养干预减少儿童铅接 触的机会、降低铅接触水平和减少铅吸收。 通过血铅筛查，早期发现血铅水平高的儿童， 对其进行及时的干预，以降低铅对儿童机体的 毒作用。 不同血铅水平应采取的相应措施。
铅的毒作用
1、最敏感的靶部位是神经系统
儿童 无阈值 IQ ，语言能力，学习能力，心理素质 听力损伤
成人 神经行为改变，疲乏，注意力不集中 神经传导速度下降
神经系统的损害是不可逆的
铅的毒作用
2、血液系统 铅可以抑制血红素合成过程中重要的酶，s-
氨基-r-酮戊酸合成酶（ALAD）和铁络合酶，造成 血红素合成障碍和血红蛋白合成减少，引起低色 素性贫血。导致红细胞游离原卟啉(EP)水平升高。
问题
问题1. 请问小强的主要问题是什么？ 问题2. 请列出几种贫血的病因。 问题3. 应进行什么检查进行诊断和鉴别诊
断？
1. 请问小强的主要问题是什么？
容易发脾气、注意力难以集中、好动 经常腹痛和便秘。 听觉灵敏度稍差 语言能力比一般小朋友稍差。 红细胞压积减少30%。 血红蛋白过少和小红细胞症。
育与卫生指导。教育儿童养成良好的卫生习惯， 纠正不良行为。 实施营养干预 ：补充蛋白质、维生素和微量元素， 纠正营养不良和铁、钙、锌的缺乏。
问题9. 根据你所处城市或社区的情况，制订一份
简要的预防儿童铅中毒计划？
儿童高铅血症和铅中毒是完全可以预防的。通过环境 干预、开展健康教育、有重点的筛查和监测，可达到 预防和早发现、早干预的目的。
300 g/L)而＜3.86μ mol/L(0.8 g/L)者。
诊断标准
轻度中毒 1.血铅≥2.9μ mol/L(0.6mg/L、600 g/L)或尿铅
≥0.58μ mol/L(0.12mg/L、120 g/L)；且具有下列一 项表现者，可诊断为轻度中毒： a)尿δ -氨基-r-酮戊酸≥61.0μ mol/L(8mg/L、 8000 g/L)者； b)血红细胞游离原卟啉(EP)≥3.56μ mol/L(2mg/L、 2000 g/L)； c)红细胞锌原卟啉(ZPP)≥2.91μ mol/L(13.0 g/gHb)； d)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。 2诊断性驱铅试验，尿铅≥3.86μmol/L(0.8mg/L、 800 g/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000 g/24h) 者，可诊断为轻度铅中毒。
问题2. 请列出几种贫血的病因。
缺铁性贫血 地中海贫血 感染性贫血 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(蚕豆病 ) 叶酸缺乏 铅中毒
问题3. 应进行什么检查进行诊断和鉴别诊断？
IQ检查：语言能力，学习能力，心理素质。 听力检查 血铅或尿铅 尿δ -氨基-r-酮戊酸 血红细胞游离原卟啉(EP) 红细胞锌原卟啉(ZPP)
3、内分泌干扰：是铅引起儿童体格生长发育落后和 高血压的基础。 血 铅 水 平 升 高 可 以 降 低 血 清 维 生 素 D3 的 活 性,1,25-（OH)2-D3水平下降，导致活性维生素D3 的代谢障碍，继发引起广泛的功能障碍如细胞成 熟和骨骼生长，同时反过来影响铅的代谢。 铅可引起肾素分泌增加、生长激素和甲状腺 素抑制。
阑尾炎 消化性溃疡 胆囊炎 急性胰腺炎 血管疾病 肠蛔虫症 铅中毒
鉴别诊断
伴随症状 脐周疼痛或绞痛，突然发作，阵发性 加剧
慢性、周期性、节律性中上腹部腹痛， 有压痛，与饮食关系密切。
疼痛从右侧肋下向右肩部放射 钻顶样阵发性疼痛，伴有呕吐，间歇 时完全不痛
急性腹痛，发热伴有恶心、呕吐，血 与尿淀粉酶增高为特点
诊断标准
中度中毒 在轻度中毒基础上，具有下列一项表现者：
a)腹绞痛； b)贫血； c)轻度中毒性周围神经病。
诊断标准
重度中毒 具有下列一项表现者：
a)铅麻痹； b)中毒性脑病。
铅实验室检测指标值
指标
职业接触限值 诊断值
血锌原卟啉(ZPP) μ mol/L( g/gHb)
2.91(13.0)
预防儿童铅中毒的3大策略：1、从生活习惯入手。2、 从饮食习惯入手。3、从父母方面入手。
3、儿童大脑和神经系统正处于发育阶段。而且，0-3 岁儿童的血脑屏障不完整性会使更多的铅向中枢神经 系统转移。
铅同时可以通过胎盘屏障进入正在发育的胎儿造成发 育损害。
可以造成铅接触的工业和工作非常多，如冶炼、蓄电 池、印刷等。
问题
问题4. 小强的主要铅接触来源是什么？ 问题5. 还要对家庭中哪些成员进行铅中毒风险评
铅毒作用最敏感的靶部位是神经系统。而 且，铅所造成的神经系统损害是不可逆的。由 于儿童和胎儿正处于神经系统发育时期，中枢 神经系统的损害更敏感。在以前认为很安全的 血铅水平（10ug/dL）下也能发现儿童神经系 统损害的表现。所以，目前的观点是，对于铅 引起的儿童神经毒性不存在阈值。
急性铅中毒：短期内接触高浓度的铅或血铅水 平长期超过80ug/dL可以头痛、呕吐、惊厥、 昏迷等铅性脑病的表现，甚至死亡。
慢性铅中毒：长期铅接触可导致儿童出现智商 低、语言和学习能力比正常儿童差、易激怒、 多动、注意力难以集中、攻击性行为、反应迟 钝、嗜睡、运动失调等表现。
但这些表现往往是亚临床表现，在临床检 查是难以发现。严重的可以出现听觉和视觉障 碍，甚至颅神经瘫痪。
铅引起的成人神经系统主要表现为神经行 为改变、疲乏、注意力不集中和神经传导速度 下降。
血原卟啉(EP) μ mol/L( g/L)
3.56(2000)
血铅(PbB) μ mol/L( g/L)
1.9(400) 2.9(600)
尿铅(PbB) μ mol/L( g/L)
0.34(70) 0.58(120)
尿δ -氨基-r-酮戊酸(ALA) μ mol/L( g/L)
61.0(8000)