近距离放射治疗

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2、 理想的血管內照射的核素
①在2-5mm的深度範圍內施用的劑量應當 均勻一致。
②在5-10mm之外無劑量。 ③施用預期劑量的治療時間為3-10分鐘。 ④半衰期長達半年。 ⑤對工作人員沒有放射暴露。 ⑥放射意外事故的危險很小。
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3、 血管內照射常用的核素
同位素 射線
I125
x
P32
β-
Sr/y90
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★六、近代近距離治療的特點
1、後裝技術
所謂後裝治療，即是把施用器放置在合適的位置或 把針插植到合適部位，然後拍片確認。經治療計畫 系統計算劑量分佈，得到滿意結果後，啟動開關將 源自動送到施源器或針內開始治療。治療結束後， 源自動回到貯源器中。 ①放射源微型化（φ0.5-3.5mm）
②高活度放射源，形成高劑量率治療
③微機進行治療計畫設計
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2、高劑量率近距離治療
★①高劑量率（照射）HDR：是指使用照射劑 量率>12Gy/小時（h）的放射性核素源進行治 療。
②中劑量率（照射）MDR：照射劑量率2— 12Gy/小時（h）。
③低劑量率（照射）LDR： 照射劑量率 0.4—2Gy/小時（h)。
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★長期以來一直是低劑量率治療腫 瘤 ，高劑量率使用時間短，尚缺乏經驗。 但它不需住院，節省了很多護理，減少 了醫護工作人員的工作量，因而成為當 前發展趨勢。但應著重指出高劑量率與 低劑量率之間的相對生物效應不十分清 楚，高劑量率每次照射及總量均應少於 低劑量率，以免不必要的正常組織損傷。
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（五）血管內照射的適應症及禁忌症 適應症
1、有缺血性心臟病 2、冠狀動脈單一病灶用球囊和支架治療 3、病灶血管直徑2.2-5mm 4、肉眼估計血管狹窄大於50%但小於100% 5、PTCA（臨時支架）後有血栓或壁間動脈瘤的 證據 6、病人可以耐受導管所需的駐留時間
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禁忌症
1、72小時內心肌感染 2、左室輸出小於20% 3、全部血管堵塞 4、欲做放療的血管部位以前做過放療 5、無防護的左主幹病灶 6、隱靜脈短路移植 7、懷孕婦女 8、年齡18歲以下
★A點為宮頸口上2cm，宮腔軸線旁 2cm位置。B點為過A點橫截面並距宮腔軸 線旁5cm的位置。
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★五、組織間照射的巴黎系統插植規則
1、放射源是相互平行的直線源，其長度相等。各源之 間的距離相等，且源的中點在同一平面。
2、多平面插植，排列為等邊三角形或正方形。 3、源的線性活度，均勻且等值。 4、線源與過中心點的平面垂直。 5、直線源間距：最小允許間距為0.5cm，最大不超過 2cm，否則劑量梯度變化大，源周圍組織可造成壞死。
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（六） 副作用
① 血管閉塞3.9% ②夾層或嚴重內膜撕裂3.4% ③血栓栓塞0.9% ④非致命性心梗1.9% ⑤急診冠脈旁路移植術0.3% ⑥死亡1.1%
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（七） 防護 ①β線對全身影響小，只對手指有影
響。 ②γ射線最有效的防護是在患者周圍
放鉛屏等遮擋裝置，鉛圍裙只能減 少10%的劑量。
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4、模治療
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七、現代近距離治療與外照射相配 合的治療方式
1、先導法治療
先採用近距離治療後，療程結束後 再行外照射。
常用於術中置管，術後放療。
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2、間插法治療
常規外照射治療。療程中，間插每週一次，共數次 的近距離照射治療。 常用於宮頸癌、陰道癌、直腸癌和一些對放射敏感 性較差的實體癌。
3、推量法治療
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（一） PTCA再狹窄的有關因素 1、炎性反應 2、血栓形成 3、動脈壁彈性層反跳回縮 4、血管重建或（重塑） 5、內膜增生
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（二） 血管內照射的放射性核素 1、血管內照射的兩種射線 ①光子（r射線和x射線）在組織 中劑量分佈由淺到深遞減，難 防護。 ②電子（β線）在組織中劑量分 布由淺到深衰減，易防護。
⑷術中插植 用以進行組織間照射。
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3）術中置管，術後照射：
術中置管，術後照射是指在術中對於不能根除或根除 不徹底的尚比較局限的腫瘤，將直徑2mm的治療管按 一定規則排列（針距相等、排距相等）插入到瘤體 內，並將治療管內外固定好，術後2—3天，待病人一 般情況穩定後，再開始治療。（先內照，後外照） 治療劑量：30—40Gy 10Gy/次 1次/日 適合做術中置管，術後放療的病有：腦瘤、肺癌、胸 膜間皮瘤、膀胱癌、胰腺癌、膽管癌、肝癌等。
β-
W/Re188 β-
V48
β+
最大能量 平均能量 半衰期 活性
35Biblioteka 2860天 3.8ci
1710
690
14天 40mci,Iuci支架
2270
970
28年 30mci
2130
780
69天 35mci
690
230
16天 10uci支架
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（三） 血管內照射方式
1、Ir192放射活性粒子帶 2、β射線導管系統 3、充液β放射源系統 4、放射性支架
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（四） 處方劑量及處方劑量點
①基礎實驗：不同處方深度劑量從12-30Gy，治療時 間3-30分 鐘。
②臨床研究：有效抑制再狹窄，15-20Gy, 低於8Gy無效。 ③處方劑量點：有爭議一般設在0.5-5mm之內，常用的是1mm、
2mm、 3mm。 AAPM-TG-60指南：要求處方劑量點設在距源2mm 處，一 般劑量在12-18Gy. ④治療長度2-5cm（A壁厚0.5-1.5mm）管腔直徑3- 5mm。
常規放療結束後，休息1—2周，再追加近距離照射 治療，以提高局部腫瘤的照射劑量。
常用於病期較早的腫瘤外照射後，病變有殘留或消 退不甚滿意者。
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八、近距離治療品質控制 與品質保證
源更換：銥-192源使用 大約2個半衰期（約150天） 後更換新源。
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九、近距離治療常見併發症和處理 1、併發症：
⑴管腔粘膜反應，疼痛，水腫； ⑵發熱、感染； ⑶粘膜潰爛壞死； ⑷管腔穿孔、出血； ⑸遠期出現管腔周圍組織纖維化。
十一、放射性粒子植入治療
粒子植入的全稱是放射性粒子 組織間插植是後裝技術的一種發展 ，屬近距離放療範疇。
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(一) 臨床應用 1、亞致死放射損傷修復能力強的腫瘤。 2、放射後腫瘤再充氧過程差或含無氧細
胞比例高的腫瘤。 3、分化程度高及生長緩慢的腫瘤。
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(二)適應症
1、未經治療的原發腫瘤。 2、需要保留重要功能性或手術受累及重要臟器的腫瘤。 3、患者拒絕進行根治手術的病例。 4、預防腫瘤局部擴散或區域性擴散，增強根治性效果的預防性
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近距離治療常見併發症和處理： 2、 處理
⑴選擇合適參考點； ⑵拉開源與周圍粘膜的距離； ⑶給予合適治療劑量； ⑷充分的治療前準備； ⑸及時對症治療。
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十、血管內照射
經 皮 冠 脈 血 管 形 成 術 （PTCA）， 經皮血管成形術（PTA）已成為治療冠 心病和外周血管疾病的有效手段，PTCA 再通率達95%以上，但3-6個月內約有 30-60%病灶血管再狹窄，低劑量的放射 治療可以明顯抑制纖維細胞的過度增 生，預防血管成形術後再狹窄，從而誕 生了血管內照射，又稱血管介入放射治 療，血管腔內近距離治療。
近距離放射治療
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近距離治療是與遠距離治療相對而言 的，它包括腔內、管內照射、組織間照射及 術中置管後照射和模照射。1898年居里夫人 發現鐳（226Ra)以後，至今不到一百年，但 發展相當迅速。★80年代後，現代近距離治 療技術取代了傳統的近距離治療，它安全、 準確、可靠並簡便，且確有一些腫瘤經外照 射後，仍有殘存，需要進行近距離放療作為 補充，因此發展快。
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二、近距離照射常用的照射源
★1、銥-192源是一種人工放射性同位素。γ域 的平均能量為350Kev，在距離源5cm的範圍內任意一 點的劑量等於與距離平方的乘積，近似不變。192銥 粒狀源可以很小。（活性尺寸只有Φ0.5—3.5mm， 活度10—12Ci)，使其等效性好，便於劑量計算，半 衰期為74天，用於高劑量的組織間插植和腔內照射。
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一.近距離發展史
3、1932年，Paterson和Parker建立了曼徹斯 特 法。把倫琴劑量概念引入到亞距離照射中來。 創立了Paterson-Parker劑量計算法，制定鐳針 插植規則：在宮頸腔內鐳療中提出了A點、B 點作劑量參考點的劑量學概念。劑量由倫琴改 為戈瑞（Gray，符號Gy)
4、1953年，Hinschke在介紹放射性金籽植 入治療時，描寫了後裝技術，使用了 Afterloading這一詞，被廣泛接受，沿用至今。
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一.近距離發展史
5、60年代Chessague Pierguin及Duterix發展 了巴黎系統。現代近距離治療均沿用巴黎系 統，出現了遠距離控制的後裝治療機。
6、80年代，現代近距離治療取代了傳統的 近距離治療。
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二、近距離照射常用的照射源
★放射性同位素放射α、β、γ三種 射線。放射治療主要使用γ射線、β射 線 ，γ射線的應用多於β射線。近距離照 射 常用的輻射源是γ輻射源，有226鐳源、 137銫源、60鈷源、192銥源，國內98%用 的是192銥源。
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3、近距離治療配合外照射或單獨使用
1）腔內或管內照射：是借助施源器將密封放 射性核素源導入人體的自然體腔和管道進行內 照射治療。此法常用於：宮頸癌、宮體癌、陰 道癌、口腔癌、口咽癌、鼻咽癌、食管癌、直 腸癌及支氣管肺癌。
2）組織間照射：又稱間質間照射治療，是借 助施源器將密封放射性核素源按一定的規則， 安放在腫瘤病灶及其受損的周圍組織進行內照 射治療。此法常用於：乳腺癌、前列腺癌、口 底癌、軟組織肉瘤、腦腫瘤、胰腺癌和腎癌。
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★ ⑴組織間照射的特點：
①局部高劑量，然後劑量陡然下降。 ②劑量不均勻，近放射源處是很高。 ③一次連續照射。 ④治療療程短。
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★ ⑵組織間照射適應症：
單純組織間根治治療，腫瘤 必須局限，體積小，沒有淋巴結 或血性轉移。最常用於外照射後。
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★ ⑶組織間照射禁忌症：
①軟組織不明確，即腫瘤邊界不清楚。 ②腫瘤體積過大，易造成壞死。 ③腫瘤侵犯骨，則治療機會很小而造成 骨壞死機率很大。 ④腫瘤體積難以肯定，容易造成某一區 域低量或高量。
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1、腔內治療的經典方法
①斯德哥爾摩系統
特點：高強度源分次照射，每次一天，共兩 次，間隔三周，總劑量達110—140mgRa.
②巴黎系統 特點：低強度源長時間照射，每次需5天，
總劑量達60mgRa.。
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★ ③曼徹斯特系統
特點：把處方劑量點定義在解剖結構 上，提出了A—B點系統。A、B點的概念為 世界各國的許多治療中心所廣泛使用至今。 陰道源對A點劑量貢獻僅占總量40%，B點 劑量約為A點的三分之一。
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一.近距離發展史
1、1905年曾用一根導管插入腫瘤中，然 後將鐳元素送入，即進行第一例鐳針插植。 居里夫人發明把鐳元素用鉑金封成管狀線 源，治療皮膚癌和宮頸癌，是最早的敷貼 治療和近距離腔內治療。
2、1919年，Regelld和Lacassayme創造和 發展了巴黎法。此法以宮腔管含鐳 33.3mg ，穹隆部陰道宮器2個各含鐳 13.3mg，治療120h。被稱低劑量長時間治 療。
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2、近距離照射治療劑量單位
①舊單位：鐳毫克小時或毫克鐳當量 鐳的放射性活度居裏數與鐳的質量數一致。 即1g226Ra=1Ci226Ra
1mg226Ra=1mCi226Ra 沒有現代劑量學意義。 ②新單位：戈瑞Gy，通過電腦計畫統計計算距離源 某一參考點的吸收劑量，具有劑量學意義。
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四、婦瘤腔內照射劑量學系統
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三、近距離治療放射源活度及劑量單位
1、放射源活度：
①舊單位：居裏（Ci)或毫居裏，mCi 定義：1居裏放射性活度表示該源每秒產生3.7×1010次原子 核衰變
1Ci=103mCi=106uCi ②新單位：貝可勒爾 （Bq） 簡稱貝可 定義：每秒衰變一次稱為1貝可（Bq）
1MBq=106Bq 1GBq=109Bq 新舊單位換算：1C i=37GBq 1MCi=37MBq
2、鈷-60源也是一種人工放射性同位素。γ域 的平均能量為1.25Mev，半衰期為5.27年，多用於高 劑量腔內照射。
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二、近距離照射常用的照射源
3、銫-137源，為人工放射性同位素。γ域 能量為0.662Mev半衰期為33年，用於中低劑量的 腔內照射。
4、鐳-226放射源，一種天然放射性同位素， 平均能量0.83Mev，半衰期1590年，用於腔內或 組織間放療。在防護方面有四大缺點：①鐳的能 譜複雜；②半衰期長；③衰變過程中產生氡氣； ④生物半衰期長，原則上在醫學上應該禁用。