非超声引导下改良式塞丁格技术在PICC中的应用

非超声引导下改良式塞丁格技术在PICC中的应用目的探讨非超声引导下改良式塞丁格技术（MST）在PICC置管中的临床
应用。

方法2013年3月～2013年6月选取本科室血管条件较差的36例患者，应用MST行PICC置管。

结果36例患者均穿刺成功，其中1次成功25例，成功率69.4%，2次成功10例，成功率27.8%，3次成功1例，成功率2.78%。

并发症方面，导管打折1例，发生率2.78%；导管异位于颈内静脉2例，发生率5.56 %；穿刺点渗血较多2例，发生率5.56%；机械性静脉炎3例，发生率8.33%，无静脉血栓形成。

结论应用非超声引导下改良式塞丁格技术，提高了PICC的置管成功率，降低了并发症的发生率，提升护理质量，减轻患者痛苦，避免资源浪费。

标签：非超声引导改良式塞丁格技术；PICC 应用
经外周中心静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）能迅速稀释药物，解除药物对周围血管的损伤，保护患者上肢血管网，减轻因反复穿刺及静脉输入强刺激药物引起的疼痛，临床应用广泛。

一般情况下，传统PICC置管过程中使用的穿刺针型号较大（成人14～16G），需要在静脉可视下穿刺，在血管显露的条件下，穿刺的成功率较高，而对于血管条件不理想的患者成功率低。

据报道，对于PICC穿刺置管困难的患者，可采用超声引导下改良塞丁格技术置管，但在超声引导下使用塞丁格穿刺术行PICC未普遍开展的情况下，使用非超声引导下改良塞丁格（MST）技术置入PICC导管，是一种很好的选择。

塞丁格技术始用于1953年的瑞典，它是由导丝、导管交替以成功置入导管的方法，它的使用奠定了现代血管穿刺的基础，提高了PICC置管成功率，减少术中出血。

2013年3月～2013年6月我科采用非超声引导下改良后塞丁格技术为血管条件较差的36例患者进行PICC置管，取得满意效果。

报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料本组36例患者中，男14例，女22例；年龄37～75岁，平均57岁。

其中肺癌11例，宫颈癌5例，胃癌4例，直肠癌4例，食道癌4例，卵巢癌2例，其他6例。

凝血功能、血小板均在正常范围，均为血管条件差，传统的穿刺方法难度较大。

综合考虑后征得患者及家属的同意后采用非超声下改良后塞丁格技术穿刺。

1.2 方法
1.2.1 术前评估PICC置管均由我科经过培训并取得PICC资格证的专职护士进行评估和操作。

入院时根据病情、治疗需要对患者进行置管需求性评估，了解患者既往手术史、放疗史、化疗史、血栓史、过敏史、置管史，是否并发上腔静脉综合征。

了解其经济条件及医保情况，综合评估后选择置管途径，对置管静脉进行评估，初步了解肘部静脉的粗细、走向、弹性等，依次选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。

1.2.2 操作前准备
1.2.2.1 用物准备选用山东百多安公司生产的PICC导管（14G穿刺针及4Fr 单腔导管），塞丁格穿刺术套件1套，PICC穿刺包1个（内有隔离衣1件、手术巾4张、治疗巾2张、弯盘2只，血管钳2把，剪刀1把，孔巾1张、棉球6个、纱布数张），0.9%氯化钠（100ml/瓶）2瓶，2%利多卡因1支，肝素钠（12500U/支）1支，20ml注射器3副，1ml注射器1副，无菌敷料1张，无菌无粉手套2副，75%酒精1瓶，碘伏1瓶，软尺1把、消毒棉签（50根/包）1包。

1.2.2.2 环境准备提前30分钟进行置管环境空气消毒；减少人员进出走动。

1.2.2.3 患者准备①置管前操作者与患者及家属沟通，告知PICC置管的适应症、并发症、术中配合事项、治疗间歇期导管维护的注意事项，签署PICC置管知情同意书。

②嘱咐患者用肥皂水清洁双上肢，并排空大、小便。

③平躺于病床上，做好置管的心理准备。

④操作者给患者戴口罩。

1.2.2.4 操作者准备做好充分的心理准备；操作者穿无菌手术衣；穿刺难度较大的血管，最好先拆塞丁格包，待穿刺成功导丝顺利放入后再打开PICC导管包，这样可以减轻操作者的心理压力，提高置管成功率，也可减少不必要的浪费。

1.2.3 操作过程
1.2.3.1 确认患者身份，再次解释术中配合要点，协助患者取平卧位，暴露一侧肢体，上臂外展90°角，患者处于自然舒适状态。

1.2.3.2 确定穿刺点，测量并确定预置入导管的长度，同时测量术侧上臂肘上10cm处臂围并做好记录。

1.2.3.3 打开穿刺包，戴无菌手套，患者穿刺侧手臂外展并外旋，手臂下垫治疗巾，以穿刺点为中心消毒皮肤，用75%酒精消毒3遍，碘伏消毒3遍，顺时、逆时交替进行，范围以穿刺点为中心的整个上臂皮肤。

1.2.3.4 更换手套，穿无菌手术衣，铺无菌治疗巾和孔巾，提供最大无菌屏障。

1.2.3.5 无菌方式打开塞丁格穿刺包及PICC导管包，冲洗导管及连接器等。

1.2.3.6 选择穿刺点，在进针点皮下注入2%利多卡因0.2～0.3ml局部麻醉，同时扎上止血带，嘱患者握拳，采用22G套管针穿刺，见回血后再进0.2cm，送入外套管，松止血带，固定外套管撤出針芯，再将导丝自外套管内缓慢、匀速送入血管，保留体外导丝10～15cm，退出外套管保留导丝在原位。

左手轻轻将导丝抬高，在针眼右方再注入2%利多卡因0.2～0.3ml局部麻醉，并在导丝上方切开皮肤约0.2～0.3cm，将血管鞘沿导丝放入血管，到位时拧开锁扣同时撤出扩张
器和导丝，沿插管鞘缓慢匀速将导管送入至预定长度，固定导管，撕裂并撤出插管鞘，撤出导管内导丝。

1.2.3.7 垂直修剪导管，使导管外露5～7cm，安装连接器和肝素帽，注意连接器推到底，保证连接牢固，穿刺点用3cmx3cm的8层无菌纱布覆盖并用透明敷料固定后再用手指压迫约10分钟。

拍X线胸片，确定导管头端位置并记录。

1.2.4 健康宣教告知PICC置管后注意事项；带管期间可能出现的异常情况和预防应对措施；定期维护的重要性。

教会患者经常观察局部情况，发放维护手册。

2 结果
36例患者穿刺次数与成功率见表1。

并发症发生率见表2
选择贵要静脉20例，正中静脉2例，头静脉3例，颈外静脉1例。

置管后行X线检查，1例导管在锁骨下静脉打折，2例向上进入颈内，经调整显示导管末端均位于上腔静脉中下1/3区域，输液流畅。

有2例在术后穿刺点渗血较多，发生率5.56%，经伤口换药并压迫止血后好转，发生机械性静脉炎3例，发生率8.3%，给予25%硫酸镁湿热敷，喜疗妥软膏外涂，3天后缓解。

3 讨论
将塞丁格改良技术应用到PICC置管中后，大大提高了置管成功率。

本病区拟行PICC置管的患者，大部分为高龄患者或者是已经有化疗史、刺激性药物输注史的肿瘤患者，因其肘部血管条件差，常规方法无法置入PICC，在超声引导下使用塞丁格穿刺术行PICC未普遍开展的情况下，采用改良的塞丁格穿刺（MST）置入PICC，为血管条件差的患者提供中长期的血管通路，确保临床治疗，也扩大了外周中心静脉导管在临床上的应用。

但使用MST需慎重，应充分评估患者的静脉走向。

如果血管太细或已经有血管内膜的损伤，即使成功置入引导丝，导管仍有可能送不进；如果血管走行未在大血管方向即使穿刺成功也无法送入引导丝。

因此，使用前要与患者及家属充分沟通，讲清使用MST的优缺点，取得理解和配合。

本组2例由于血管太细，导引钢丝置入顺利，而插管鞘只能进入1/3～1/2，不能顺利进入血管而拔出了扩张器和导丝，进行第2次穿刺成功。

1例穿刺顺利后在导引钢丝送入约15cm左右再无法送入，但导管送入顺利，可能与患者穿刺时紧张或导丝尖端贴在静脉瓣有关。

2例1次穿刺成功后送导丝时遇到阻力，操作者稍停片刻，活动患者肢体并与患者交流，使其放松，再将导管调整后继续送入最后置管成功，这可能与患者穿刺时紧张致静脉痉挛有关。

1例经左右手臂穿刺3次，均成功穿刺，但导丝送入困难，最后选择从右颈外静脉置入。

这可能与患者反复化疗，静脉内膜损伤有关或局部血管解剖变异所致。

改良塞丁格技术行PICC置管降低了穿刺并发症的发生率。

本组20例贵要静脉置管者无一例机械性静脉炎发生。

该项技术在国外已应用了多年，与传统的PICC穿刺方法相比，穿刺损伤小，减轻了疼痛，提高患者满意度。

同时将14G 穿刺针改为较细的21G穿刺针，减少了术后出血发生率，也减少血栓的发生率。

本组2例置管后穿刺点渗血较多，已超过透明敷料下纱布面积的一半，主要与置
管侧肢体用力有关。

本组无一例静脉血栓发生。

改良塞丁格技术行PICC置管减少了资源浪费。

随着PICC性能及质量不断提高，PICC的价格随之升高，这也使得护士给患者行PICC置管时压力增大，因为置管失败也等于给患者造成经济损失。

总之，采用改良塞丁格技术可以提高PICC一次性置管成功率，减少并发症发生率。

对于治疗周期长，血管条件差的患者而无超声引导的医院建议选择改良塞丁格技术置管。

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