消化道出血的诊治

① ② ③
④ ⑤ ⑥
2.全身其它系统疾病 2.全身其它系统疾病 血液系统疾病：白血病、再障、血友病 泌尿系统疾病：尿毒症 感染：传染科疾病 如伤寒、沟体病、流行性出 血、败血症 中毒：苯中毒 应激性溃疡：外伤、手术、创伤后 腹腔血管阻塞性疾病：缺血性肠炎、门静脉栓 塞
（二）思路 罕见 少见 较常见 常见病
中度
烦糙 口渴 面色苍白 100－120次／分 100－120次／分 冷 之间 <20m1／ <20m1／h >2000ml左右 >2000ml左右
重度
淡漠 模糊 昏迷 肤色紫绀 灰暗 >120次／分或细弱 >120次／分或细弱 厥冷 <80／ <80／60mmHg om1／ om1／h >2000ml
③ 生长抑素： 14肽生长抑素 抑制胰高血糖 14肽生长抑素 1／2分泌。抑制胰腺内外分泌 5％GS 500ml ivdrip 维持12小时 维持12小时 生长抑素 3mg
① ②
2.器械止血： 2.器械止血： 三腔二囊管 内镜下止血：局部喷药、微波、电凝、内 镜下套扎／硬化剂注射 介入止血
③
① ② ③ ④
（5）制酸剂：PH<5小时 ）制酸剂：PH<5小时 ①质子× ①质子×抑制剂：代表药 络赛克 抑制H＋－K AFP酶抑制胃酸分泌 抑制H＋－K＋AFP酶抑制胃酸分泌 络赛克 40mg iv q12h 口服 po qd→bid→tid 餐前口服 iv qd→q12h→q8h 络赛克片 20mg po bid q12h 络赛克片口服比静注效果要强，由于络赛克在胃肠中需要 H+的激活，若静注血管中因缺少H＋的激活作用，用药口 H+的激活，若静注血管中因缺少H 服效果更佳 ②H2-R抑制剂 H2-
（3）立止血：使凝血酶原→凝血酶 适用于 ）立止血：使凝血酶原→ 各种出血 促进血小板聚集 DIC患者禁用 DIC患者禁用 立止血 1ku im q6h－ q6h－q8h
（4）维生素K 促进肝脏合成凝血酶原、 ）维生素K 合成凝血酶原、凝血因子V 合成凝血酶原、凝血因子V、Ⅶ、Ⅸ、X适 用于凝血障碍 血液系统疾病 VitK1 10－30mg 10－ ivg＋＋ qd VitK4 4mg po tid 止血敏：降低毛细血管的通透性，促进血 小板聚集，适用于手术后渗血、血液疾病 抗纤溶药 （DAMBA、EACA）适用于妇 DAMBA、EACA）适用于妇 产科、泌尿外科、术后渗血
（二）扩容抗休克 原则：先快后慢、先盐后糖、缺多少补多少 1、粪型：0.9％NS 5％GlucoseNS 林格氏液（晶体） 、粪型：0.9％ 5％ 输血、白蛋白、血浆代用品（胶体） 中分子右 旋糖酐 2、输血①晕厥史②BP<90／60mmHg③Hb<60g／L 、输血①晕厥史②BP<90／60mmHg③Hb<60g／ 注意事项: 注意事项:①门脉高压者 输血输液量偏小 备血>4-6u 备血>4②心肺疾病患者:应注意输液输血量和速度 心肺疾病患者:
六观察： 1、症状：呕血、黑便、便血、休克症状的改善 2、体查：HR、BP、肠鸣音 、体查：HR、BP、肠鸣音 3、辅检：血－Rt：Hb 肾功能：Bun 、辅检：血－Rt Rt： 肾功能：Bun 如何判断消化道继续出血： 持续呕血、黑便、肠鸣音亢进 血象检查RBC 血象检查RBC Hb↓ 而网织红细胞↑ 而网织红细胞↑ 在输液充足的情况下 ****** 在输液和尿量正常情况下 ****** 升高
(6)肠镜:下消化道出血(大肠) (6)肠镜:下消化道出血(大肠) (7)DSA(选择性肠系膜血管造影) (7)DSA(选择性肠系膜血管造影) 检查小肠 病变①>0.5ml／min出血量则可使用②暗红 病变①>0.5ml／min出血量则可使用②暗红 色稀便 2-3次／日 (8)SPECT核素扫描 (8)SPECT核素扫描 (9)胶囊胃镜 (9)胶囊胃镜 (10)钡餐 (10)钡餐 (11)小肠镜 (11)小肠镜
（三）止血： 1、药物止血： （1）正肾素（去甲肾上腺素）收缩毛细血管 小血管适应于消化道出血 0.9％NS 0.9％ 200ml︳ 200ml︳ PO 30ml／次 30ml／次 去甲肾上腺素 16ml
（2）凝血酶：使纤维蛋白原→纤维蛋白、促 ）凝血酶：使纤维蛋白原→ 凝血功能 适用于各种出血 0.9％NS 0.9％ 20ml PO 凝血酶 2000u－ 2000u－4000u 副作用：易引起血栓、昂贵、效果好 注意事项：禁iv、im、 注意事项：禁i3）肾功能：Bun＋ <6.7mol／L ）肾功能：Bun＋ <6.7mol／
肠源性尿素氮增高 肾前性尿素氮增高
Bun <6.7mol／L （肾性肾后性Bun增高） <6.7mol／ （肾性肾后性Bun增高） （4）B超 CT检查 CT检查 （5）胃镜：主要用于上消化道出血 急诊胃镜一般在出血24h至48小时之内进行检查 急诊胃镜一般在出血24h至48小时之内进行检查 适应症：①活动大出血 ②Bp>90／60mmng ③Hb>50g／L ④ Bp>90／ Hb>50g／ 排除心脑疾病 ⑤腐蚀性损伤(强酸强碱)禁忌 ⑤腐蚀性损伤(强酸强碱)
（6）降低门脉压 ①垂体后叶素 收缩内脏血管→门脉血流↓→门脉压↓ 收缩内脏血管→门脉血流↓→门脉压↓ 适用于门脉高压 0.9％NS 0.9％ 500ml ivdrip 垂体后叶素 50－100u 50－ 0.2－0.4u／ 0.2－0.4u／min 副作用：心脑腹血管痉挛→腹痛、腹泻、BP↑心律 副作用：心脑腹血管痉挛→腹痛、腹泻、BP↑心律 失常 禁忌症：高血压、冠心病、支气管哮喘、妊辰
（三）病史 1.临床表现： 1.临床表现： ① 症状：呕血、黑便、便血、休克表现 ② 体征：a、生命体征：T↑C38.5℃（3－5天） 体征：a、生命体征：T↑C38.5℃ P↑ BP↓ HR↑ b、贫血貌 c、肠鸣音活跃
2.原发病的表现： 2.原发病的表现： 3、辅助检查：⑴三大常规：血－Rt 、辅助检查：⑴三大常规：血－Rt Hb↓ 轻 90－110／120g⁄L 90－110／ 中 60－90g／L 60－90g／ 重 30－60g／L 30－60g／ 极重 <30g／L <30g／ WBC↑ 尿－Rt Pr（ 尿－Rt Pr（ ） 粪－Rt 粪－Rt ＋ OB（＋）－以上 OB（ RBC＋＋／HP
四、定因 一、病因 1、消化道疾病：上消化道出血90％ 、消化道疾病：上消化道出血90％ 常见病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管胃底静脉曲张 破裂出血、胃癌 次常见：食管 *门撕裂综合征 少量：胰腺炎胆管出血 罕见：动脉瘤 下消化道出血： 常见病：痔、炎症、息肉、肿瘤、肛裂 少见：小肠憩室、小肠血管畸形
定量（出血量的估计） （一）依大便颜色是否呕血 大便OB（＋） 大便OB（＋） >5ml 出血 黑便 >50ml 呕血 >250ml 大出血 <12h 1000ml
（二）依休克程度 临床表现 轻度
一看 神志 肤色 唇色 清楚 正常 末梢苍白 二摸 脉搏<100次／分 脉搏<100次／分 肢端皮肤温度稍冷 三测BP 三测BP 四测尿量 失血量的估计 正常或稍下降 <30m1／ <30m1／h >1000ml左右 >1000ml左右
消化道出血的诊治
一、定位：根据出血的颜色＋呕血 上消化道出血：黑便 黑便一定要排防猪血、铋剂等的影响 下消化道出血：鲜红、暗红、黑色大便
二、定性： 上消化道以十二指肠屈氏韧带为界、食管、 胃、十二指肠、胆胰、胃、空肠吻合术后、 排除口鼻、咽喉、肺、药物、猪血等影响 下消化道：肛门、直肠、乙状直肠、降结 肠、横结肠、升结肠、盲肠、回肠、小肠、 排除上消化道出血。
①善宁（奥曲肽）8肽生长抑素抑制胃肠激 善宁（奥曲肽）8 素、分泌及胰腺内外分泌抑制胃酸分泌、 内脏血管收缩 适用于胃炎、急性胃粘膜病变、溃疡、食 道炎 先善宁 0.1mg iv st 后善宁 0.1mg ivdrip 维持4小时 维持4 5％GS 250ml 止血后维持同药2 止血后维持同药2－3次（减量）
五、处理： （一）一般措施 1、卧床休息 2、呕血病人应侧卧 3、病重病危×× 、病重病危×× 4、饮食①禁食a食管静脉曲张b原因不明者c神志不清、休克者、急诊手 、饮食①禁食a食管静脉曲张b原因不明者c 术者（24小时内）②流质③半流质④软食（消化性溃疡） 术者（24小时内）②流质③半流质④软食（消化性溃疡） 腹水患者：低盐低脂饮食 6、记24小时尿量 、记24小时尿量 7、吸氧（重度贫血） 8、心电监护 9、留置胃管→活动性出血 注药 、留置胃管→