妊娠期糖尿病课件

餐前 30min 3.3~5.3mmol/L
餐后 2h
4.4~6.7mmol/L
夜间
4.4~6.7 mmol/L
妊娠期糖尿病
尿酮体（-）
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妊娠期糖尿病基本治疗方案
✓教育咨询 ✓饮食治疗 ✓运动治疗 ✓药物治疗 ✓血糖监测
妊娠期糖尿病
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（一）饮食疗法：80%
➢ 目标：
✓ 满足母儿足够的能量需要
胎儿畸形：心血管畸形和神经系统畸形
胎儿宫内生长受限(FGR)：孕早期高血糖抑制胚胎
发育，导致孕早期胚胎发育落后；合并微血管病变
者，胎盘血管常会出现异常，影响胎儿营养供应
妊娠期糖尿病
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糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症
胎儿
巨大儿：胎儿长期处于母体高血糖所致的 高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合 成，抑制脂肪溶解，躯干过度发育
妊娠期糖尿病
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一、糖尿病（DM）患者计划妊娠前的咨询
➢ 全面检查： 血压、心电图、眼底、肾功能、尿常规、糖化血红蛋白（HbAIC），以了解患者是否有糖尿
病（DM）的血管并发症。
➢确定DM的分级，决定能否妊娠
A、B、C级可以妊娠 D级以下（包括D级）不宜妊娠，如妊娠也需终止（人流）：因患者已并发严重心血管病变、 肾功能减退或眼底增生性视网膜病变。
临产后宫缩疼痛刺激，进食不足
手术等应激刺激
妊娠期糖尿病
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糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症
新生儿
新生儿呼吸窘迫综合征：高血糖刺激胎儿胰岛素 分泌增加，拮糖皮质激素促进肺泡II型细胞表面 活性物质合成及释放作用，胎儿肺成熟延迟
新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后， 高胰岛素血症仍旧存在，如不及时补充，则发生 低血糖，严重时危及生命
有高危因素者，即使首次OGTT正常，晚期也应复测
35岁 孕前肥胖 多囊卵巢
病史、家族史
异常孕产史 死胎、死产 流产、巨大儿
胎儿畸形 羊水过多
本次妊娠 胎儿大于孕周
羊水过多 霉菌性阴道炎反复
妊娠期糖尿病
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妊娠期糖尿病的诊断标准 标准的来源
标准的特点
标准更 为简单
诊断更 加灵活
妊娠期糖尿病
划分更 为明确
• 2次N的量应占总量的30~50%，R量占50~70%，分3次，早晚餐前量较大，中餐前量较小。
妊娠期糖尿病
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✓R(IA)- R(IA)- R(IA)-方案：
餐前及空腹血糖基本正常、三餐后血糖高
✓ N方案（22:00）：空腹血糖高 ✓ N方案（早餐前）：补充基础胰岛素水平、少用
✓ N（8:00）-N（22:00）方案： 空腹血糖高，补充基础胰岛素水平，辅助控制晚餐后血糖
✓ 严格限制碳水化合物的摄入
✓ 控制血糖在正常范围
✓ 不发生饥饿性酮症
基本内容：
膳食配比：碳水化合物 45~55% 蛋 白 质 20~25% 脂 肪 25~30%
实行少量多餐制（5~6餐） 补充纤维素、维生素、微量元素 、钙、铁等
饮食原则：孕妇无饥饿感，亦无 饱胀感
妊娠期糖尿病
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• 热卡计算 ✓ 18-30岁 ：14.6*体重（公斤）+450 ✓ 31-60岁：8.6*体重（公斤）+ 830 • 孕妇早期与非孕妇一致，后期增加200千卡，热量 1500千卡左右 • 进食分配； ✓ 150g生米煮成熟饭约375g 约600千卡(三小碗米饭） ✓ 水果：100千卡 ✓ 肉：100g（125千卡） ✓ 蛋：一个（70千卡） ✓ 奶500ml（250千卡） ✓ 蔬菜500-800g ✓ 油：一汤勺（100千卡）
✓血糖每增加1mmol/L，使用胰岛素3~4u
✓每4g 糖使用胰岛素1u
妊娠期糖尿病
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➢胰岛素使用注意事项
✓初始剂量从小剂量开始。 ✓剂量调整不要太频繁，观察2~3天判断疗效 ✓调整剂量的依据是血糖趋势，而不是单纯的血糖值。 ✓优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素用量。
妊娠期糖尿病
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正常：空腹3.3~5.6 餐后2小时4.4-6.7mmol/L
短效胰岛素(R) 诺和灵R、优泌林(常规R)、
甘舒霖R、万邦林R 中效胰岛素(N)
诺和灵N、优泌林(常规N)、 甘舒霖N、万邦林N 人预混胰岛素
诺和灵30R、优泌林70/30、 甘舒霖30R/50R
0.25~0.5 0.5~1.5
0.5~1.0
2~3
2~4
6~10
0.5~1.0
双峰
3~4 3~6 10~16 10~16
重或出现GDM
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妊娠对糖尿病的影响
孕早期 血糖清除快
进食少
血糖低
减少胰岛素
妊娠进展 抗胰岛素物质
增加
血糖升高
增加胰岛素
分娩时 体力消耗大
进食少
血糖低
控制胰岛素
产后 胎盘娩出/抗胰 岛素物质消失
血糖低
减少胰岛素
妊娠期糖尿病
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糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症
胎儿
流产和早产：孕早期血糖过高可使胚胎受累。
4~6 6~8 14~18 14~18
妊娠期糖尿病
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➢治疗方案：IA-超短效、R-短效、 N-中效
✓R(IA)- R(IA)- R(IA)-N（22:00）方案：
餐后和空腹血糖都高，为目前妊娠期应用最普遍方法。
✓N(8:00)- R(IA)- R(IA)- R(IA)- N(22:00)方案：
• 餐前、餐后和空腹血糖高且不易控制者，基础胰岛素 水平低。模拟生理性胰岛素分泌模式，为最理想方案。
妊娠期糖尿病
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诊断
妊娠期糖尿病
病史 临床表现 实验室检查
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妊娠期糖尿病的诊断
病史
糖尿病的高危因素：家族史、患病史，>30岁，肥胖， 巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、 足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史，胎儿畸形史等
临床表现
“三多”症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外 阴阴道念珠菌感染症状或体征。体重>90㎏，伴有羊 水过多或巨大胎儿者应警惕糖尿病的可能。
✓ 30R或50R（早餐前）- 30R或50R（晚餐前）：妊娠有一定的基础胰岛素水平，不适用大部分中国患者， 容易发生午餐前及睡前低血糖。
妊娠期糖尿病
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➢胰岛素用量：
✓个体化原则：从小剂量开始，初始剂量0.3~0.8u(kg·d)，先使用总
量的1/2~2/3为试探量，N占总量的30~50%，R占总量的50~70%：早 餐前>晚餐前>午餐前。
注：增生性视网膜病变已经接受治疗者可以妊娠 糖尿病肾病，肾功正常，24小时尿蛋白定量<1 g 者可以妊娠
妊娠期糖尿病
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➢可以妊娠需具备的条件：
✓ 妊娠前需将血糖调整到正常水平
✓糖化血红蛋白（HbAIC）已降至6.5%以下 ✓孕前口服降糖药者改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后可以妊
娠(争议）
妊娠期糖尿病
孕早中期
孕中晚期
胎儿获取葡 萄糖增加
肾血浆流量及肾小 球滤过率均增加 但肾小管对糖再吸 收率不能相应增加
雌激素和孕激素增 加对母体对葡萄糖 的利用
抗胰岛素样物质 增加
孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低 长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒
妊娠期糖尿病
如存在胰岛素分泌受
限，妊娠期不能正常
代偿，原有糖尿病加
血糖低
减少胰岛素29
➢适应症：
1、糖尿病：孕前使用胰岛素治疗者及控制不良者 2、GDM者饮食疗法后：
夜间或空腹血糖≥ 5.6mmol/L 餐前血糖≥ 5.8mmol/L 餐后2小时血糖≥ 6.7mmol/L 3、控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量血糖超标者
妊娠期糖尿病
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➢妊娠期胰岛素治疗原则：
妊娠期糖尿病
妊娠合并糖尿病在妊娠期的分类
妊娠期糖尿病 gestational DM,GDM
妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退 妊娠期才出现或发现 占80% 发病率1-5%
糖尿病合并妊娠 pre-gestational DM
妊娠前已有糖尿病 一定分级以上的应终止妊娠
妊娠期糖尿病
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妊娠期糖代谢特点
妊娠期糖尿病
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糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症
孕妇
羊水过多：胎儿高血糖，高渗性利尿 早产：羊水过多、感染、其它合并症
手术产和产伤：巨大儿导致头盆不称；糖 尿病患者常伴有子宫收缩乏力造成剖宫产 率增加或产后出血；巨大儿阴道分娩致产 程延长、产伤出血。
妊娠期糖尿病
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糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症
✓尽早使用胰岛素治疗 ✓尽可能模拟生理状态 ✓必须在饮食治疗基础上进行
✓剂量必须个体化
妊娠期糖尿病
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➢ 妊娠期常用胰岛素类制剂（人胰岛素制剂和人胰岛素类似物）的作用特点
胰岛素制剂 商品名
起效时间 达峰时间 有效作用 最大持续
（h）
（h）
时间（h） 时间（h）
超短效胰岛素类似物(IA) 诺和锐、优泌乐、速透霖
1、增加胰岛素敏感性 2、降低血糖水平 3、降低游离脂肪酸水平
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三、胰岛素治疗
胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘 不同时期机体对胰岛素需求不同
孕早期 血糖清除快
进食少
血糖低
减少胰岛素
妊娠进展 抗胰岛素物质
增加
分娩时 体力消耗大
进食少
血糖升高
血糖低
增加胰岛素 妊娠期糖尿控病 制胰岛素
产后 胎盘娩出/抗胰 岛素物质消失
方案:
D1： D2：
胰岛素： 血糖
D3：
胰岛素： 血糖
D4:
胰岛素： 血糖
R --- R --- R ----
N
空腹
早餐
中餐
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二、治疗
妊Hale Waihona Puke 期治疗原则➢糖尿病强化治疗定义（ADA）:以使血糖达到或接近正常为目标，并使所有可
以利用的手段来实现这一目标的一种治疗糖尿病的模式。
➢无论何种糖尿病，在妊娠期治疗强调： ✓早期治疗 ✓综合治疗
✓治疗措施个体化
妊娠期糖尿病
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妊娠期血糖控制期望
空腹
3.3~5.3（5.6） mmol/L
孕妇
酮症酸中毒：糖代谢与脂肪代谢严重紊乱，血酮 升高，酸性物质继续增多。在妊娠早期可致胚胎 畸形，中晚期可导致胎儿缺氧或胎死宫内，遗留 远期神经系统后遗症。
GDM未得到及时诊断
糖尿病患者血糖控制不满意时妊娠
妊娠期胰岛素用量未及时调整
合并妊娠期高血压疾病
合并感染时胰岛素需要量明显增加但未补充
使用皮质激素干扰糖代谢(医源性)
B. 如果正常，则在孕24～28周进行75gOGTT检查，以筛查GDM，诊断界 值：空腹、1小时、2小时血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L
C. 任意一点血糖值异常即可诊断为GDM
妊娠期糖尿病
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妊娠期糖尿病的分级
A
A1 A2
B
C
D
F
R
H
T
经饮食控制，空腹<5.3，2小时< 6.7mmol/L
妊娠期糖尿病
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饮食治疗
既要保证妊娠期热量和营养需要 又要避免餐后高血糖饥饿性酮症，保证胎儿生长发育正常
妊娠中期以后 每日增加200kcal
多数患者 可以控制满意
妊娠期糖尿病
饮食及运动治疗3~5天 血糖、尿酮体未到标准
出现饥饿性酮症 增加热量血糖超标 应及时加用胰岛素
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（二）运动疗法
三餐后散步半小时、多做上肢运动
24-28w
前一天，晚餐后禁食8h至次日晨(不超过上午9时) Diabetes mellitus
前三天，正常活动、饮食，每日150g碳水化合物 检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml 服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖(从第一口计) 检查期间静坐、禁烟
妊娠期糖尿病
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妊娠期糖尿病的诊断
围生儿死亡：孕妇并发酮症酸中毒时胎儿 死亡率明显增加。另外，胎儿畸形以及新 生儿严重并发症也是围生儿死亡的主要原 因。
妊娠期糖尿病
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糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症
孕妇
妊娠期高血压疾病：严重的胰岛素抵抗状 态及高胰岛素血症有关；微血管病变，管 腔狭窄；糖尿病肾病
妊娠期感染：未很好控制血糖；感染亦可 加重代谢紊乱；外阴阴道念珠菌感染、肾 盂肾炎、产褥感染及乳腺炎等
妊娠期糖尿病
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糖尿病合并妊娠的诊断
空腹血糖 7.0 mmol/L 或OGTT负荷后2小时血糖 ≥11.1
首次 产前检查 必须明确
糖化血红蛋白 6.5% mmol/L 典型的高血糖症状 同时 随机血糖 11.0 mmol/L
妊娠前已确诊糖尿病
妊娠期糖尿病
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妊娠期糖尿病的诊断
75g OGTT 5.1/10.0/8.5 mmol/L
经饮食控制，空腹≥ 5.3，2小时≥ 6.7mmol/L
发病年龄>20岁，糖尿病病程<10年
发病年龄10-19岁，病程10-19年
发病<10岁，或病程≥20年，眼底背景性视网膜病变
合并有糖尿病肾病
合并有眼底增殖性视网膜病变或玻璃体出血
合并有冠状动脉硬化性心脏病
有肾移植史
妊娠期糖尿病
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妊娠期糖尿病的处理
诊断界 值更低
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妊娠期糖尿病的诊断标准
美国糖尿病学会2011年GDM诊断指南 American Diabetes Association，ADA
A. 首次妊娠检查即测血糖，如空腹≥7.0mmol/L、或HbA1c≥6.5%、或 OGTT负荷后2小时血糖≥11.1、或随机血糖≥11.1且伴有糖尿病典型症 状者，即可判断孕前就患有糖尿病。