处方点评1

处方点评
处方点评，是药剂科开展的对于医嘱用药及处方用药的适宜性、合理性进行审核，是临床药学服务中的关键环节。

处方点评工作能够改进医疗质量，提高药品临床管理和临床药物治疗水平，可促进医院的医疗管理制度优化，降低患者的医药负担。

今天，咱们就分享临床上常见的处方点评问题，与大家共享。

第1题/共10题
案例信息
患者信息：女，9 月
临床诊断：手足口病
注释：青霉素过敏史，体重10kg
1.注射用头孢唑啉钠（0.5g）
用法：静脉滴注bid(1日2次)1次2g
2.氯化钠注射液（100ml）
用法：静脉滴注bid(1日2次)1次100ml
正确答案
1.用药与诊断不相符
(1)注射用头孢唑啉钠用药与诊断不相符
解析：
（3分）该患者诊断为手足口病，主要由肠道病毒引起，无细菌感染指征，无需使用抗菌药物（错误原因）；停用抗菌药物（正确使用）。

2.无注明过敏试验及结果的判定
(1)注射用头孢唑啉钠无注明过敏试验及结果的判定
解析：
（3分）该患儿有青霉素过敏史，应用头孢唑林前应进行皮肤过敏试验，并注明结果。

3.剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
(1)注射用头孢唑啉钠剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
解析：
（4分）单次用药剂量过大（错误点）；头孢唑啉钠儿童推荐剂量50-100mg/kg/日，分2-3次，该患儿体重10kg，单次给药剂量2g，超过最大推荐剂量（错误原因）；剂量建议调整为0.5g，bid（正确使用）。

第2题/共10题
案例信息
患者信息：女，6 周岁
临床诊断：急性胃肠炎
注释：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏
1.盐酸小檗碱片（0.1g*24片）
用法：口服tid(1日3次)1次0.1g饭后
2.口服补液盐Ⅲ（5.125g*20袋）
用法：吞服或舌下含服bid(1日2次)1次1袋
3.双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（0.5g*36片）
用法：口服tid(1日3次)1次1g饭后
正确答案
1.选用剂型与给药途径不适宜
(1)口服补液盐Ⅲ选用剂型与给药途径不适宜
解析：
口服补液盐给药途径不适宜。

口服补液盐散（Ⅲ）应溶解于水中后口服（3分）
2.有相互作用情况
(1)盐酸小檗碱片、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片有相互作用情况
解析：
双歧杆菌乳杆菌三联活菌片为活菌制剂，盐酸小檗碱片具有一定的抑菌作用，因此需避免两者同时服用，应间隔两小时以上服用。

（3分）
3.有用药禁忌
(1)盐酸小檗碱片有用药禁忌
解析：
盐酸小檗碱片禁用于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患者。

（4分）
第3题/共10题
案例信息
患者信息：女，27 周岁
临床诊断：回肠克罗恩病
注释：体重：50kg
1.美沙拉嗪栓剂（1g*7枚*1盒）
用法：直肠给药qd(1日1次)1次1枚
2.硫唑嘌呤片（50mg*60片*1盒）
用法：口服bid(1日2次)1次2片
3.盐酸洛哌丁胺胶囊（2mg*6粒*2盒）
用法：口服tid(1日3次)1次4粒
正确答案
1.剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
(1)盐酸洛哌丁胺胶囊剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
解析：
盐酸洛哌丁胺用于止泻，减少排便量及次数。

起始剂量成人2粒，每日最大剂量成人不超过16mg/d，可单次或分次服用。

此处一次4粒，一日三次（24mg），总剂量不适宜。

（3分）(2)硫唑嘌呤片剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
解析：
硫唑嘌呤适用于对激素治疗无效或对激素依赖的克罗恩患者，其严重的不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现，应用时应严密监测。

欧盟及中华医学会推荐硫唑嘌呤目标剂量为
1.5-
2.5mg/（kg.d），患者体重50kg，此处给予日剂量200mg，总剂量不适宜。

（4分）
2.选用剂型与给药途径不适宜
(1)美沙拉嗪栓剂选用剂型与给药途径不适宜
解析：
美沙拉嗪栓剂对于直肠型克罗恩患者更适宜；此患者为回结肠型克罗恩，宜选美沙拉嗪肠溶片或缓释制剂，1000mg，每日分3-4次口服。

（3分）
第4题/共10题
案例信息
患者信息：男，63 周岁
临床诊断：阿尔茨海默病,急性扁桃体炎
注释：无
1.盐酸多奈哌齐片（5mg*7片）
用法：口服tid(1日3次)1次5mg
2.红霉素肠溶胶囊（0.25g*20粒）
用法：口服tid(1日3次)1次0.5g
3.复方福尔可定口服溶液（100ml）
用法：口服tid(1日3次)1次10ml
正确答案
1.剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
(1)盐酸多奈哌齐片剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
解析：
多奈哌齐给药频次不适宜。

多奈哌齐应一日给药1次。

（3分）
2.有相互作用情况
(1)盐酸多奈哌齐片、红霉素肠溶胶囊有相互作用情况
解析：
多奈哌齐部分药物在肝脏经CYP3A4和CYP2D6代谢，CYP3A4抑制剂（红霉素）可抑制多奈哌齐的代谢，使其血药浓度升高。

联合用药时应适当减少多奈哌齐用量。

（7分）
第5题/共10题
案例信息
患者信息：男，54 周岁
临床诊断：恶性高血压,前列腺增生
注释：花粉过敏
1.注射用硝普钠（50mg/支）
用法：静脉推注once(1次)1次50mg
2.普适泰片（14片）
用法：口服bid(1日2次)1次1片
3.甲磺酸多沙唑嗪片（4mg*10片）
用法：口服tid(1日3次)1次4mg
正确答案
1.剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
(1)甲磺酸多沙唑嗪片剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
解析：
多沙唑嗪给药频次不适宜。

多沙唑嗪的正确给药频次应为每日一次。

（2分）
2.选用剂型与给药途径不适宜
(1)注射用硝普钠选用剂型与给药途径不适宜
解析：
硝普钠只宜静脉滴注。

硝普钠滴速过快可导致血压急剧下降，出现眩晕、大汗、头痛等症状。

（5分）
3.有用药禁忌
(1)普适泰片有用药禁忌
解析：
普适泰主要成分为花粉提取物，故对花粉过敏者禁用普适泰。

（3分）
第6题/共10题
案例信息
患者信息：女，57 周岁
临床诊断：全身型肌张力障碍,抑郁症,高血压
注释：无
1.巴氯芬片（10mg*30片）
用法：口服bid(1日2次)1次5mg
2.盐酸丙米嗪片（25mg*100片）
用法：口服tid(1日3次)1次25mg
3.硝苯地平控释片（30mg*7片）
用法：口服qd(1日1次)1次30mg
正确答案
1.有相互作用情况
(1)巴氯芬片、盐酸丙米嗪片有相互作用情况
解析：
三环类抗抑郁药（丙米嗪）可加强巴氯芬的作用，引起明显的肌张力过低，二者应避免合用。

（6分）
2.有用药禁忌
(1)盐酸丙米嗪片有用药禁忌
解析：
盐酸丙咪嗪禁用于高血压患者。

（4分）
第7题/共10题
案例信息
患者信息：女，10 周岁
临床诊断：上呼吸道感染,发热
注释：体重30kg
1.尼美舒利分散片（0.1g*10）
用法：口服prn(必要时)1次0.1g
2.美敏伪麻溶液（100ml）
用法：口服tid(1日3次)1次20ml
正确答案
1.剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
(1)美敏伪麻溶液剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
解析：
用法用量不适宜。

美敏伪麻溶液说明书用法用量写明10~12岁儿童，体重28~32kg，一次用量10ml，一日3次。

（5分）
2.有用药禁忌
(1)尼美舒利分散片有用药禁忌
解析：
存在用药禁忌。

尼美舒利为非甾体抗炎药，适应症为抗炎镇痛的二线用药，禁用于12岁以下儿童。

应选用较为安全的退热药。

（5分）
第8题/共10题
案例信息
患者信息：女，48 周岁
临床诊断：2型糖尿病,高血压病,幽门螺旋杆菌感染
注释：无
1.克拉霉素缓释片（0.5g*3片）
用法：口服bid(1日2次)1次0.5g
2.沙格列汀片（5mg*7）
用法：口服bid(1日2次)1次2.5mg
3.马来酸依那普利片（5mg*8片）
用法：口服bid(1日2次)1次5mg
4.阿卡波糖片（50mg*30片）
用法：口服tid(1日3次)1次2片
正确答案
1.剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
(1)克拉霉素缓释片处方剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
解析：
克拉霉素缓释片用法用量不适宜（错误点）克拉霉素缓释片是长效制剂，一天给药2次频次错误（错误原因）克拉霉素缓释片成人常用推荐剂量为每次一片(0.5g)，每日一次。

餐中服用。

不要压碎或咀嚼克拉霉素缓释片。

（正确使用）(3分)
(2)沙格列汀片处方剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
解析：
沙格列汀片用法用量不适宜（错误点）沙格列汀片一天两次，每次半片给药错误。

（错误原因）沙格列汀片推荐剂量5mg，每日1次，服药时间不受进餐影响。

沙格列汀片不得切开或掰开服用。

（正确使用）(3分)
2.有相互作用情况
(1)克拉霉素缓释片与沙格列汀片有相互作用情况
解析：
克拉霉素缓释片与沙格列汀片之间存在相互作用（错误点）克拉霉素缓释片是CYP3A4酶强抑制剂，沙格列汀片代谢主要由CYP3A4/5介导；克拉霉素缓释片会抑制沙格列汀片的代谢，使其血药浓度升高，两者合用，增加低血糖发生风险。

（错误原因）监测血糖，减少降糖药剂量；与强效CYP3A4/5抑制剂合用，本品的剂量限制为2.5mg/天；或更换其他抗菌药物。

（正确使用）(4分)
第9题/共10题
案例信息
患者信息：男，7 周岁
临床诊断：甲亢,贫血
注释：25kg
1.丙硫氧嘧啶片（50mg*100片）
用法：potid(1日3次)1次50mg
2.维生素B12注射液（0.5mg/1ml/支）
用法：肌肉注射qod(隔日一次)1次200ug
正确答案
1.剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
(1)丙硫氧嘧啶片剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
解析：
（错误点）该药物儿童常规治疗甲亢每日剂量为4mg/kg，患儿25kg，丙硫氧嘧啶片用法有误。

每日剂量为100mg，处方中的日剂量150mg，超出限定日剂量。

（错误原因）建议调整丙硫氧嘧啶片的用法用量为日剂量100mg，或更换药物为甲巯咪唑片。

（正确使用）（4分）
(2)维生素B12注射液剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定
解析：
维生素B12注射液用法有误。

（错误点）维生素B12注射液推荐的儿童用法用量为：肌注25-100ug/次，每日或隔日1次，处方中的使用剂量过大。

（错误原因）建议更改单次用药量。

（正确使用）（3分）
2.有相互作用情况
(1)丙硫氧嘧啶片、维生素B12注射液有相互作用情况
解析：
存在药物相互作用。

（错误点）维生素B12与丙硫氧嘧啶联合使用，可以抑制甲状腺功能，引起甲状腺肿大，故不推荐合用。

（错误原因）建议停用一种药物。

（正确使用）（3分）
第10题/共10题
案例信息
患者信息：男，78 周岁
临床诊断：帕金森病,尿路感染,胃酸过多
注释：无
1.甲磺酸雷沙吉兰片（1mg*14片）
用法：口服qd(1日1次)1次1mg
2.盐酸环丙沙星胶囊（0.25g*10粒）
用法：口服bid(1日2次)1次0.25g
3.宁泌泰胶囊（0.38g*48粒）
用法：口服tid(1日3次)1次3粒
4.碳酸氢钠片（0.5g*100片）
用法：口服tid(1日3次)1次1g
正确答案
1.有相互作用情况
(1)甲磺酸雷沙吉兰片、盐酸环丙沙星胶囊有相互作用情况
解析：
甲磺酸雷沙吉兰主要经肝CYP1A2代谢，与环丙沙星（CYP1A2抑制药）合用后前者的血浓度升高，不良反应发生率亦增高。

联合用药时可适当减少雷沙吉兰的剂量。

（5分）
(2)盐酸环丙沙星胶囊、碳酸氢钠片有相互作用情况
解析：
能使尿液碱化的药物（碳酸氢钠）可减少环丙沙星在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性发生，二者应避免联用。

（5分）。