基于客观结构化临床考试的护理专业学生临床思维能力培养研究

[收稿日期]2021-04-30　[修回日期]2021-08-29[基金项目]安徽省教育厅质量工程项目(2020mooc320);蚌埠医学院教学研究重点项目(2019jyxm65)
[作者简介]徐贵霞(1969-),女,副主任护师.
[文章编号]1000⁃2200(2024)03⁃0415⁃06
㊃医学教育㊃
基于客观结构化临床考试的护理专业
学生临床思维能力培养研究
徐贵霞1,李秀川1,刘春芳2,周　彤3
(蚌埠医科大学第一附属医院1.护理部,2.肿瘤外科,3.心血管科,安徽蚌埠233004)
[摘要]目的:研究客观结构化临床考试对护理本科学生临床思维能力的培养效果㊂方法:选取2019-2020年实习的本科护生48名作为研究对象,其中2019年本科护生22人为对照组,2020年本科护生26人为实验组㊂对照组按照常规带教模式带教,实验组采用客观结构化临床考试模式引导培训和学习,实习期结束后统一进行理论和技能考试,同时对护生的临床思维能力及双向带教满意度进行问卷调查㊂结果:实习后实验组理论和技能考核成绩均明显高于对照组(P <0.01)㊂实习后2组护生批判性思维㊁系统性思维㊁循证思维能力均优于实习前(P <0.05),且实验组护生批判性思维㊁系统性思维㊁循证思维能力均优于对照组(P <0.05~P <0.01)㊂实验组护生对带教老师的带教方式㊁带教内容和教学能力总分的满意度评分均高于对照组(P <0.05~P <0.01);实验组带教老师对实习护生的专业知识㊁专业态度㊁人文关怀㊁应急处理及实习表现总分的满意度评分均明显高于对照组(P <0.01)㊂结论:应用客观结构化临床考试模式能够培养护生对临床知识的融合和临床技能的掌握能力,可有效提高临床本科护生的综合能力和临床思维能力㊂客观结构化临床考试培养模式有利于提升临床护理带教质量,提高带教满意度,值得临床推广㊂
[关键词]客观结构化临床考试;本科护生;临床思维能力
[中图法分类号]R 192 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2024.03.029
Study on the cultivation of clinical thinking ability
of nursing students based on objective structure clinical examination
XU Guixia 1,LI Xiuchuan 1,LIU Chunfang 2,ZHOU Tong 3
(1.Department of Nursing ,2.Department of Oncology ,3.Department of Cardiology ,
The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical University ,Bengbu Anhui 233004,China )
[Abstract ]Objective :To study the effect of objective structure clinical examination the cultivation of clinical thinking ability of nursing undergraduates.Methods :Forty⁃eight nursing undergraduates for internship from 2019to 2020were selected as the subjects,in which 22nursing undergraduates in 2019were set as the control group,and 26nursing undergraduates in 2020were set as the experimental group.The conventional teaching mode was used in control group,and the objective structured clinical examination was applied in experimental group to guide training and learning.After the internship,the theory and skill assessment were conducted
uniformly.At the same time,the clinical thinking ability of nursing students and the satisfaction of two⁃way teaching were conducted by questionnaire survey.Results :After the internship,the theory and skill assessment scores in experimental group were significantly higher than those in control group (P <0.01).The critical thinking,systemic thinking,and evidence⁃based thinking abilities of nursing students in the two groups after the internship were better than those before the internship(P <0.05),and the critical thinking,systemic thinking,and evidence⁃based thinking abilities in experimental group were better than those in control group(P <0.05to P <0.01).The satisfaction scores of nursing students in experimental group on the teaching method,teaching content and teaching ability of the teachers were higher than those in control group(P <0.05to P <0.01),and the satisfaction scores of teachers in experimental group on the professional knowledge,professional attitude,humanistic care,emergency response and internship performance of nursing students were significantly higher than those in control group (P <0.01).Conclusions :The application of objective structure clinical examination can cultivate the fusion of clinical knowledge and the mastery of clinical skills of nursing students,and effectively improve
the comprehensive ability and clinical thinking ability of nursing undergraduates.The cultivation mode of objective structure clinical examination is conductive to improve the quality of clinical nursing teaching and satisfaction of teaching,which is worthy of clinical promotion.
[Key words]objective structure clinical examination;nursing undergraduates;clinical thinking ability
1975年,英国HARDEN等[1]提出医生临床技能评测的客观结构化考试(objective structure clinical examination,OSCE),OSCE是一种多元化考核方式,其具体包括笔试㊁口试㊁标准化病人(standardized patient,SP)[2]等若干个不同的循环考试站点㊂OSCE作为一种基于专业技能的评估工具,在国内外医学领域广泛应用,特别是在医学实习生的教学评估和技能竞赛中[2-5]㊂经过四十多年的发展, OSCE模式在国外医学领域得到广泛应用,并逐渐从医学领域过渡到护理教育领域,以综合评价护理人员护理综合能力和水平,此后逐渐成为最有效且应用最广泛的护理人才临床综合能力评价工具之一[6]㊂20世纪90年代初,OSCE模式引入我国,主要用于医学生考核,取得了良好的效果[7],但在我国护理教育领域起步较晚,目前,在护理教育方面,我国大部分护理学校都借鉴该评估模型对临床护理综合能力进行评估,认为客观结构化的临床考试在培养学生的沟通能力㊁临床实践能力等方面起到了很好的作用[8]㊂护理临床思维能力是护理临床思维与护理人员临床实践相结合的桥梁[9-10]㊂临床实习是护生理论联系实际,巩固和提高所学知识的重要阶段㊂它是培养专业素质㊁提高技术水平㊁培养工作能力的一个综合性教学环节㊂这是成为一名合格的护理工作者的唯一途径[11]㊂根据欧美军等[12]研究,新入职护士核心能力评价结果中,临床思维能力得分最低㊂FLANDERS等[13]认为,在复杂的医疗环境中,新入职护士很难做出最佳的护理决策,需从护生阶段加强对护理临床思维的培养㊂目前国内外对于见习护生㊁实习护生开展的OSCE培训报道较少,本研究期望通过提供一种有效的培训方法,进而提高护理学专业学生临床思维能力,推进护理学本科实践课程改革㊂
1　资料与方法
1.1　研究对象　
通过方便抽样的方法选取2019-2020年进入本院实习的本科护生48名作为研究对象,其中2019年本科护生22名作为对照组,均为女生;2020年本科护士26名作为实验组,其中女生24名,男生2名,2组一般资料具有可比性(见表1)㊂实习期结束后进行统一的理论考试和临床案例分析形式的技能考试㊂1.2　纳入标准与排除标准　
纳入标准:(1)来我院实习的全日制护理本科生;(2)实习周期为10个月㊂排除标准:(1)实习周期不足10个月;(2)中途转入或转出实习者;(3)各种原因终止实习者㊂
表1　2组护生一般资料比较(x±s)
分组n年龄/岁理论成绩/分操作成绩/分对照组2221.82±1.2269.36±12.7470.45±10.89实验组1621.35±0.9469.19±13.4168.15±12.86
t 1.510.050.66
P >0.05>0.05>0.05 1.3　研究方法　
1.3.1　对照组　为使学生更快适应临床,熟悉环境,实习开始前有2周的见习期,见习期结束后带教老师采用临床路径方式带教,学生在带教老师指导下进行每周一次的理论授课和技能操作示范的带教及技能练习,按实习大纲完成相应的实习任务㊂1.3.2　实验组　2周见习期结束后采用OSCE模式进行带教,每批同学在一个科室轮转期间,对其进行一个案例OSCE的考核培训,实习期内每位同学共培训10个案例㊂OSCE带教模式具体介绍如下㊂1.3.
2.1　制定护理专业学生OSCE的培训方案　组建OSCE院内团队,计划和设计OSCE㊂挑选临床科室中有代表性的病例编写OSCE案例库㊂抽调院内职称为副主任护师及以上的护理人员10人组成OSCE带教及考核团队,负责OSCE考核模式的培训工作,SP由每个科室的带教老师担任,前期已进行每周一次,为期1个月的集中培训,经过规范化㊁系统化的培训,能够准确表达临床病人的实际临床问题㊂
1.3.
2.2　OSCE模式带教要点　(1)护生进入临床科室后,该科带教老师介绍病区环境㊁规章制度,熟悉病区的护理常规和工作职责㊂(2)每周进行一次集中理论授课和操作培训,使护生熟悉掌握实践科室常见典型案例的知识点㊂(3)各实习科室组织教学查房,由护生报告病例,进行护理评估和小讲课㊂(4)在科室实习后期,由科室护士长和带教师在案例库中选择一个典型的案例,为护生组织一次OSCE模拟考核,考前向护生介绍各站点的设置和评分标准,考生须在规定时间内完成各站点考试㊂实习期间共进行10次模拟训练㊂
1.3.
2.3　OSCE模式带教流程　第1周:主要介绍科室常见病种的护理要点等,安排专科知识的小讲课㊂第2周:重点培训护生掌握科室常见病的护理操作,带教老师示范标准的操作流程并进行实习答疑㊂第3周:在带教老师的指导下护生管理病人,行代责护的职责,使护生对病人疾病的治疗护理有一个整体的观念㊂第4周为考核周,前期指导护生组织一次教学查房或床边护理查房,评价护生对疾病的整体把握;然后组织本科护生进行OSCE站点考核㊂
1.3.
2.4　OSCE站点设置　何璐[14]根据临床实际情况,将经典的OSCE模式进行简化,使之更加适用于临床护理流程与需要,本研究在此基础上将站点设置为5站(见表2)㊂
表2　OSCE站点设置
站点站点设置形式考核内容分值/分第一站病史采集及体格检查SP+病例护生获取有效信息的能力20
第二站案例分析病例护生对病例做出护理诊断并
制定护理计划
20
第三站临床应变能力SP+病例护生对SP的病情变化敏锐
感知并对设置的障碍进行处理
20
第四站专科护理操作模拟人+病例根据案例涉及的操作进行20
第五站健康教育SP+病例对病人进行疾病相关知识及
出院健康宣教,体现人文关怀
20
1.4　评价指标和评价工具　
1.4.1　实习期结束后护生理论成绩和技能考试成绩　理论考核采用传统的纸质试卷统一考核,总分100分;技能操作考核采用临床案例分析形式,技能项目从实习期间培训过的操作项目中随机抽取,辅以案例分析,保证公平公正,总分100分㊂
1.4.2　不同实习阶段临床思维能力　在实习开始前(见习期结束时),实习中期(实习5个月后),实习期结束时分别组织护生填写医学生临床思维能力评价表㊂该量表由宋俊岩[15]编制,用于调查临床医学生的临床思维能力,共3个维度24个条目,包括批判性思维能力6个条目㊁系统性思维能力11个条目和循证性思维能力7个条目㊂其内容效度为0.84,Cronbach′sα系数为0.91,重测信度为0.84㊂采用Likert5级评分法进行赋值:非常好=5分,较好=4分,一般=3分,较差=2分,非常差=1分㊂满分为120分,换算成百分制,临床思维能力得分80~100分为非常好,60~<80分为较好㊁40~<60分为一般,20~<40分为较差,0~<20分为非常差㊂总分越高,代表临床思维能力越强[16]㊂1.4.3　双向带教满意度评价　在每个轮转科室实习期结束后由所有入组护生根据所轮转科室的带教情况进行满意度评价,同时带教老师对学生进行实习表现满意度评价㊂调查表采用自制调查问卷,分为满意度调查老师版和满意度调查学生版,所有护生从带教能力㊁带教态度㊁带教方式㊁带教内容4个方面对带教老师进行评价;同时所有带教老师对所带教学生进行满意度评价㊂两版满意度调查问卷调查表均为20个条目,采用Likert5级评分法进行赋值:很满意=5分,满意=4分,一般满意=3分,较满意=2分,不满意=1分,得分越高,带教满意度越高㊂80~100分定为优秀,60~<80分定为良好,< 60分为差㊂
1.5　统计学方法　
采用t检验㊁方差分析和q检验㊂
2　结果
2.1　2组护生理论成绩和技能考核成绩比较　
实习后实验组理论和技能考核成绩均明显高于对照组(P<0.01)(见表3)㊂
表3　2组护生理论成绩和操作技能考核成绩比较(x±s;分)分组n理论成绩技能考核成绩
对照组2279.41±7.4373.82±5.57
实验组2686.35±3.7179.65±4.53
t 4.19 4.00
P <0.01<0.01 2.2　2组护生临床思维能力比较　
实习后2组护生批判性思维㊁系统性思维㊁循证思维能力均优于实习前(P<0.05),且实验组护生批判性思维㊁系统性思维㊁循证思维能力均优于对照组(P<0.05~P<0.01)(见表4)㊂
2.3　2组带教满意度比较　
实验组护生对带教老师的带教方式㊁带教内容和教学能力总分的满意度评分高于对照组(P<0.05~ P<0.01)(见表5)㊂实验组带教老师对实习护生的专业知识㊁专业态度㊁人文关怀㊁应急处理及实习表现总分的满意度评分明显高于对照组(P<0.01) (见表6)㊂
3　讨论
3.1　OSCE模式有利于提高临床护生的理论和技能操作水平　
本研究结果显示,实验组理论和技能考核成绩
均明显高于对照组㊂OSCE模式弥补了传统实践教
学的不足,积极开展了对病人系统的病情评估和体
格检查的带教㊂本研究中实验组按照OSCE模式进
行培训,在培训时就模拟了临床案例,在现场SP教
学中,加深了对知识点的理解㊂在临床环境中,加强
与病人的互动,从而使护生的理论知识更加扎实,动
手能力㊁操作水平更加娴熟㊂本研究中,2组护生技
能考核成绩普遍低于理论考试成绩,这与陈飘霞
等[17]研究结果一致㊂本科护生对临床技能的掌握程度相对弱于理论知识,对于动手能力的培养关注
度不够㊂可能由于在教学管理的过程中,各大院校
教学中会不同程度地存在 重知识轻能力”的现
象[18]㊂使本科护生过多的关注知识面的纵广深和临床思维能力,思维方法的培养,而忽视了基础动手
能力的提高,造成部分本科护生眼高手低㊂
表4　2组护生临床思维能力比较(x±s;分)分组n实习前实习中实习后F P MS组内批判性思维
　对照组2212.12±2.0013.03±1.4714.81±1.80*#13.14<0.013.134　实验组2612.18±1.7313.21±1.9219.01±2.27*#89.38<0.013.944 t 0.110.357.00 P >0.05>0.05<0.01 系统性思维
　对照组2220.11±2.9622.92±3.07*28.98±2.70*#53.24<0.018.492　实验组2618.08±2.2823.27±2.57*32.24±3.43*#169.84<0.017.856 t 2.690.43 3.62 P >0.05>0.05<0.01 循证思维
　对照组2213.56±2.9017.08±1.97*22.76±2.57*#75.27<0.016.299　实验组2614.23±2.7518.46±3.44*24.13±1.55*#88.29<0.017.266 t 0.82 1.66 2.27 P >0.05>0.05<0.05 q检验:与实习前比较*P<0.05;与实习中比较#P<0.05
表5　护生对带教老师教学能力满意度评价(x±s;分)
分组n带教能力带教态度带教方式带教内容总分
对照组2215.95±2.7916.32±2.8916.82±2.7217.59±2.5866.68±5.30实验组2617.27±1.8717.62±2.4819.42±1.9419.15±1.9574.65±3.92 t 1.95 1.67 3.86 2.39 5.98
P >0.05>0.05<0.01<0.05<0.01 护生理论考试中有大量的案例分析题,充分考虑题目灵活性和实用性,技能考核中亦是辅以案例分析,将单一的护理操作放入病例中考察,促使护生全面准确地评估病人情况,从而做出正确的判断,指导技能考核过程,所以,护生理论和技能操作考核成绩亦是护生综合临床思维能力的体现㊂有研究[19-21]表明评判性思维直接影响护生临床实践水平,有利于临床决策等,本研究亦证明了此观点㊂
表6　带教老师对护生实习表现满意度评价(x±s;分)
分组n专业知识专业态度人文关怀应急处理总分
对照组1516.80±1.9417.67±1.5017.67±2.8516.93±1.5869.07±4.17实验组1519.80±1.8619.93±1.9120.40±1.9620.40±1.7780.53±3.74 t 4.33 3.62 3.07 5.677.93
P <0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 3.2　OSCE模式有利于提高师生满意度　
2组护生对临床带教的总体满意度均处于良好水平,经OSCE模式培养的护生在科室实习结束后对临床带教的总体满意度明显高于传统带教模式培养的学生㊂其中实验组护生对于老师带教方式㊁带教内容上满意度更高),2组护生在老师带教能力和带教态度方面得分差异无统计学意义,说明OSCE 模式促使带教老师不仅仅局限于传统的带教方式,鼓励老师以更加灵活多变方式的带教,不断丰富带教内容,更加出色的完成带教工作㊂同时老师对护生实习的表现满意度评价达到良好以上水平,其中实验组护生在科室实习结束后的专业知识㊁专业态度㊁人文关怀能力㊁应急处理能力等均明显高于对照组,总分达到优秀水平㊂说明OSCE模式在教学满意度方面作用是双向的㊂
护理临床教学质量的好坏在某些程度上直接影响着护生临床实习的效果和结局,因此,临床实践的教学质量必须得到保证[22],这对临床带教老师的业务能力和职业素养提出了更高的要求㊂本研究中所有带教老师都通过了统一的培训和考核,专业技术本领过硬,足以满足临床带教的需要㊂同时实验组的护生采用OSCE模式进行培训,带教老师对实验组护生投入更多的时间和精力,使实验组护生获得了更多的自我认同感,价值感得到提升,OSCE模式加强师生之间的交流㊂在实习过程中,定期进行各种专业知识的讲座和培训,要求护生主动参与并成为学习的带头人,增强了护生动手能力㊂护生综合素质的提高亦提高了带教老师对实习生的满意度㊂3.3　OSCE模式可显著提高本科实习护生的临床思维能力　
本研究中实验组和对照组的临床思维能力全部提高,实验组护生提高水平更明显,表示OSCE模式
可有效提高本科护生的临床思维能力㊂甘蔚明
等[23]研究表明,OSCE模式不仅能拓宽护士知识面,且能增加护士学习积极性[24],黄琛厦等[25]研究得到了相似的结论㊂本项基于客观结构化临床考试的
护理专业学生临床思维能力培养研究也证实了这一
结论㊂
另外,本研究中OSCE模式在本科护生实习带
教上应用较少,护生对于该考核模式较为陌生, OSCE模式较为繁琐,护生对于OSCE考核模式的考核流程,考核场地不够熟悉,需要一定的时间适应㊂造成实习中期护生的系统思维能力提高不明显,系统思维主要考察护生的综合能力,表现为对病人病情的整体把控,可能与实习中期大部分护生尚没有形成完善的知识系统体系有关㊂实习后期护生对于新的培训和考核模式已经适应,临床实习也渐入佳境,同时面临毕业考研或者找工作的压力使得护生对于临床理论和技能的学习需求更加迫切,使护生参与学习的积极性和主动性更高,学习更有效率㊂同时长时间的实习知识和经验的积累,实习心态的改变在临床工作中不再束手束脚,临床思维能力提高也更明显㊂另外实习后期实习的新鲜感消失,难免有护生会出现倦怠心理㊂所以应积极引导实习过程中的培训和考核与护生不同阶段的需求相适应,一方面减轻实习后期护生对实习任务的懈怠心理,另一方面更有效提高护生的实习效果,提高临床思维能力,为以后的临床工作与学习打下良好的基础㊂2组护生在实习前中的临床思维能力各维度与同类研究[26-28]相比较低,且以系统性思维能力[29]差别显著,可能与本项研究样本量较小且单一,代表性不够有关㊂同时研究场所为一省级甲等综合性医院,实习护生接触病人病种多,病情重,增加了实习压力,造成护生实习过程中适应较慢,从而影响实习信心,放不开手脚㊂医疗活动也是一个评估㊁诊断㊁计划㊁实施㊁评价的动态过程[26],护生进入临床前缺乏相应的培训则难以适应,即可能与学校的培养方式和实习前缺乏培训有关㊂
OSCE考核方式与传统方式相比费时费力,需要一个团队的团结协作来保证考核的顺利进行㊂本研究为护理学专业学生临床思维能力的提高提供了一种有效的培训方法,应继续探索合适的方法推进护理学本科实践课程改革㊂
本研究仅仅聚焦于护理本科的护生,OSCE模
式对于其他学历的护生临床护理思维能力的提高效
果有待进一步研究㊂护生在临床进行OSCE培训和考核的过程中,缺乏护生实习过程中相应的质量监控措施,可能会造成实验组护生OSCE培训不足,从而影响研究效果㊂
[参考文献]
[1]　HARDEN RM,STEVENSON M,DOWNIE WW,et al.Assessment
of clinical competence using objective structured examination[J].
Br Med J,1975,1(5955):447.
[2]　曾敏.简化OSCE在护理领域中的应用现状[J].当代护士
(中旬刊),2020,27(7):18.
[3]　杨缘缘,张春玲,陈露,等.OSCE在引导临床护理本科生后期
实践教学中的应用效果[J].当代护士(下旬刊),2020,27
(11):4.
[4]　张伟英,倪逸倩.客观结构化临床考试在专科护士培训效果
评价中的应用现状[J].解放军护理杂志,2016,33(13):44.
[5]　陈思仙,芮丽丽,彭德清,等.OSCE在临床护士培训考核中的
应用研究进展[J].护理实践与研究,2017,14(14):25. [6]　穆彤.OSCE在高等中医院校本科护理人才临床能力评价中
的应用研究[D].济南:山东中医药大学,2016. [7]　王宽垒.基于OSCE的教学方法对提高临床医学本科生临床
能力的应用研究[D].石家庄:河北医科大学,2016. [8]　邹继华,王晓晶,周郁秋.护理专业课程综合考评模式的研究
与应用[J].护理研究,2006,20(5):1302.
[9]　吕一婷.内科护理教学中的临床思维训练[J].福建教育学院
学报,2008(10):113.
[10]　张阔亮,郑苗,廖建梅,等.护理硕士专业学位研究生临床思
维能力培养与评价研究进展[J].黔南民族医专学报,2019,
32(4):302.
[11]　马琳,陈秀丽,陈冰洁,等.临床带教路径结合OSCE考试在临
床护理带教中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2017,38
(9):1062.
[12]　欧美军,李乐之,张慧琳,等.新入职护士核心能力现状调查
[J].护理学杂志,2015,30(1):49.
[13]　FLANDERS SA,GUNN S,WHEELER M,et al.Accelerating the
development of higher⁃level clinical thinking in novice nurses
[J].J Nurses Prof Dev,2017,33(5):240.
[14]　何璐.简化OSCE模式在整体护理考核中的应用与效果[J].
当代护士(下旬刊),2018,25(7):183.
[15]　宋俊岩.医学生临床思维能力评价指标体系的建立及实证研
究[D].青岛:青岛大学,2015.
[16]　顾丹凤.基于护士核心能力的护理本科实习生带教管理模式
的应用研究[D].南京:南京中医药大学,2016. [17]　陈飘霞,隋晶,余静茹,等.不同学历层次护生技能操作和学
识的差异性研究[J/CD].临床医药文献电子杂志,2016,3
(56):11158.
[18]　严璐,石国凤,谢薇,等.在本科护理专业实践课中构建 双技
能”并重的教学模式探索[J].贵州中医药大学学报,2020,42
(4):65.
[19]　SILES⁃GONZALEZ J,SOLANO⁃RUIZ C.Self⁃assessment,
reflection on practice and ccritical thinking in nursing students
[J].Nurse Educ Today,2016(45):7.
[20]　LEE DS,ABDULLAH KL,SUBRAMANIAN P,et al.An
integrated review of the correlation between critical thinking
ability and clinical decisionmaking in nursing[J].J Clin Nurs,
2017,26(23):4065.
[21]　陈晓容,袁薇,郭盛丽.护理本科实习生参与医疗查房对临床
思维的影响研究[J].卫生职业教育,2020,38(19):88.[22]　何敏,包燕妮,李桃,等.基于护生气质类型实施临床护理带教的研究[J].护理实践与研究,2016,13(7):106.
[23]　甘蔚明,黄丽贞,邓妙玲,等.医护合作客观结构化临床考试
培训对手术室低年资护士应急能力的影响[J].广州医药,
2017,48(5):54.
[24]　朋玲龙,季学磊,朱峰岭,等.综合医院住院医师规范化培训
应用 导师制”培训模式初探[J].现代医院,2017,17(11):
1611.
[25]　黄琛厦,张积慧,蔡丹嬿,等.临床全程导师制结合OSCE 考试
法对本科实习护生评判性思维的影响[J].广州医药,2018,
49(6):62.
[26]　陈晓容,袁薇,郭盛丽.护理本科实习生参与医疗查房对临床
思维的影响研究[J].卫生职业教育,2020,38(19):88.
[27]　唐丽安,王自秀,刘剑梅,等.思维导图联合叙事护理在呼吸
内科临床护理本科实习教学实践中的应用[J].齐鲁护理杂志,2020,26(21):131.
[28]　吴雪影,秦维,苑娜,等.思维导图对急诊实习护生临床思维
及自我效能的影响[J].全科护理,2019,17(7):774.
[29]　崔璀,郑显兰,李双子,等.基于奥马哈系统的进展性案例教
学对护理本科实习生临床思维的影响研究[J].护士进修杂志,2019,34(19):1755.(本文编辑　赵素容)
[收稿日期]2020-04-15　[修回日期]2020-08-26[作者简介]高玉青(1992-),女,硕士,主治医师.
[文章编号]1000⁃2200(2024)03⁃0420⁃02㊃读片窗㊃
横结肠系膜副神经节瘤1例
高玉青,王小雷
(蚌埠医科大学第一附属医院放射科,安徽蚌埠233004)
[关键词]副神经节瘤;横结肠系膜
[中图法分类号]R 735.4 [文献标志码]B DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2024.03.030 病例女,62岁,5d 前体检超声示右上腹腔实质性包块;腹腔CT 示右上腹占位,来源待定,门诊拟 腹腔肿块”收入院㊂血常规㊁凝血功能㊁生化常规均正常,乙肝病毒表面抗原㊁e 抗体及核心抗体均正常㊂腹部CT 平扫+增强示右上腹部十二指肠区见团块状软组织密度影,密度不均,边缘尚清晰,增强后呈渐进性明显不均匀强化,考虑胃肠道来源肿瘤 间质瘤可能(见图1)㊂MRI 示右上腹部类圆形等长T1长T2信号影,信号不均,边界清晰,DWI 为混杂稍高信号,增强后明显不均质强化,考虑平滑肌肉瘤可能(见图2)㊂全麻下行剖腹探查,术中所见:无腹水,肝脏无转移结节,胃㊁结肠㊁小肠,盆腔腹膜无转移结节,原发肿瘤位于横结肠系膜前叶,体积约4.5cm ×4.0cm ×4.0cm,质地韧,边界清楚,表面无破溃㊂免疫标记:瘤细胞嗜铬蛋白A(CgA)(2+),S⁃100(3+,支持细胞),突触素(Syn)(2+),CD56(+),CK (-),Vim(-),CD34(-),Ki⁃67(-/+,<1%)(见图3)㊂
病理诊断:横结肠系膜副神经节瘤(paraganglioma,PGL)㊂ 讨论　PGL 是起源于神经嵴组织的嗜铬细胞,发生于肾上腺髓质者称为嗜铬细胞瘤,而发生于肾上腺之外的嗜铬细胞瘤被称之为异位嗜铬细胞瘤,又称为PGL,常发生在腹盆腔,多见于腹主动脉旁㊁膀胱等肾上腺以外的组织中,还常见于头颈部的颈动脉窦㊁迷走神经节等处,罕见于肠系膜及直肠周间隙[1-2]㊂根据PGL 是否分泌相关激素类物质,可分为
功能性和非功能性肿瘤,嗜铬细胞瘤和功能性PGL 主要合成和分泌大量儿茶酚胺,导致病人出现阵发性高血压㊁心动过速等症状,并可造成心㊁脑㊁肾㊁消化道等器官的严重并发症㊂而非功能性PGL 常为非嗜铬组织,不产生儿茶酚胺,临床表现主要与其生长位置相关[3]㊂本例病人体检发现右上腹肿块,无相关功能性肿瘤的临床表现,为非功能性PGL㊂PGL
阳性表达神经内分泌标志物CgA 和Syn [4],本例病人免疫组织化学表现为CgA㊁Syn㊁S⁃100阳性㊂
肠系膜PGL 多为圆形㊁卵圆形或不规则影,体积较大者其内常见囊变㊁出血㊁坏死,因此其密度及信号不均匀,MRI 表现为等长T1信号,T2WI 和DWI 上实性成分均呈高信号,少数肿瘤T2WI 上可表现为明显高信号,即 灯泡征”㊂典型病变增强后呈明显不均匀强化,病灶较大时,因血供丰富,病灶周围及内可见多发迂曲增粗血管影㊂本病主要与以下疾病鉴别:(1)间质瘤,胃肠道间质瘤多表现为圆形或不规则肿块,其内可见坏死㊁囊变㊁出血及钙化,密度不均匀;MRI 多呈高信号㊁低信号及混杂高信号,增强后实质部分中度到明显强化;(2)孤立性纤维瘤,其在CT 上多表现为软组织肿块,密度均匀或不均匀,在T1WI 上为等或低信号,T2WI 上为低或高信号,增强后轻度或明显强化,其增强表现与血管㊁细胞分布有关;(3)神经鞘瘤,发生于胃肠道的神经鞘多表现圆形㊁卵圆形或不规则肿块,边缘光滑锐利,为腔外㊁腔内㊁腔内。