疑难心电图案例：冠心病3——心电图精解

疑难心电图案例：冠心病3
——心电图精解
患者男性，56岁。

临床诊断：冠心病。

图A、B为同日不同时间描记，该心电图的诊断是什么？有何依据？应与哪些心律失常相鉴别？
图A为常规9导联描记，窦性P-P间期规则，频率为58 次/分，
P波时间0.09秒，P-R间期固定0.12秒，QRS波群宽大，时间0.12秒，在Ⅰ、Ⅱ、aVR、V5QRS波群起始部可见δ波，且V1QRS波群以负相波为主，故诊断B型预激综合征。

问题是本例预激综合征旁道是Kent束还是Mahaim纤维。

一般说来，Kent束预激P-R间期≥0.12秒，见于伴有心房内传导阻滞或房室交接区和Kent束同步一度传导阻滞时。

这是因为Kent束预激的P-R间期取决于：①心房冲动传至旁道心房端所需的时间（与窦房结和旁道近端间距离及其间心房肌传导功能有关）；②冲动在正常房室传导系统与旁道内的传导速度。

本例P-R间期为0.12秒，且P波时间0.09秒，又无心房内传导阻滞表现，故可考虑为Mahaim纤维预激。

图B在图A的基本P-QRS-T图形的基础上出现了异位的宽大畸形的QRS波群，配对间期明显不等，呈二联或连续3、4次出现。

除ⅠR2～R3和V5R5～R6特别短以外，其余长期前收缩间期大致为短期前收缩间期的倍数，故可考虑为并行收缩型期前收缩，其中ⅠR3 及V5R6为并行灶内或其邻近组织显性折返所致。

仔细辨认期前收缩的QRS波群前均有P′波，且在Ⅲ、aVF为倒置，提示为逆行P′波。

P′-R间期为0.08秒，V1P′波基本呈正相而V5平坦，基本重叠于等电线，提示逆行P′波在左心房后下侧先行激动，向量对着右前上，这些均说明该异位起搏点位于房室交接区。

进一步分析，此房室交接区性期前收缩的QRS波群仍有δ波而且更明显，支持图A Mahaim纤维预激的诊断并说明异位起搏点位于房室交接区Mahaim纤维的起始端。

因为Kent束预激时出现房室交接区性搏动，则该搏动
的δ波将消失或至少减小。

心电图诊断：图A窦性心动过缓，提示B型Mahaim纤维预激综合征，右束支传导阻滞；图B同时还存在房室交接区性并行收缩型期前收缩及短串阵发性心动过速伴并行灶内或其邻近组织显性折返。

鉴别诊断：本例若诊断为Kent束预激综合征伴房室交接处与Kent束同步一度传导阻滞时必须将图B的异位搏动起搏点解释成位于右心房下部，但P′波向量不支持，而QRS形态固定显示有时相性传导阻滞证据。

确切的鉴别需行临床电生理检查证实。