市门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍手册表
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类别及等级：编号：
我已阅读《领取门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍患者知情同意书》，了解有关服务流程和注意事项等，自愿申请参加市门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍服务。
申请人签字：
年 月 日
备注
市门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍手册
患者基本情况
姓 名
性别
男 / 女
年镇）
现 住 址：市区（县）街道（乡镇）
固定电话
手机号
患者监护人或家属基本情况
姓 名
与患者关系
身份证号
具体住址
固定电话
手机号
患者监护人或家属签字：
患者
残疾证
无 □ 有 □（如有，请填写以下内容）
我已阅读《领取门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍患者知情同意书》，了解有关服务流程和注意事项等，自愿申请参加市门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍服务。
申请人签字：
年 月 日
备注
市门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍手册
患者基本情况
姓 名
性别
男 / 女
年镇）
现 住 址：市区（县）街道（乡镇）
固定电话
手机号
患者监护人或家属基本情况
姓 名
与患者关系
身份证号
具体住址
固定电话
手机号
患者监护人或家属签字：
患者
残疾证
无 □ 有 □（如有，请填写以下内容）