左心耳封堵术后影响封堵器不完全内皮化的危险因素

[第一作者]苏蕾(1995 ),女,辽宁大连人,在读硕士㊂研究方向:心脏超声㊂E -m a i l :1379688486@q q .c o m [通信作者]陈各才,泰州市人民医院心内科,225300㊂E -m a i l :c h e n g e c a i @163.c o m [收稿日期]2021-07-12 [修回日期]2021-11-14
R i s k f a c t o r s o f i n c o m p
l e t e o c c l u d e r e n d o t h e l i a l i z a t i o na f t e r o c c l u s i o no f l e f t a t r i a l a p p e n d a g
e S UL e i 1,
2,WUY a n g 1,
2,C H E NG e c a i 3*,Y A N GG u i r o n g 2,WA N GZ h o n g y a n g
2
(1.G r a d u a t e S c h o o l ,D a l i a nM e d i c a lU n i v e r s i t y ,D a l i a n 116000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f U
l t r a s o u n d ,3.D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,T a i z h o uP e o p l e 'sH o s p
i t a l ,T a i z h o u 225300,C h i n a )[A b s t r a c t ] O b j
e c t i v e T oa n a l y z et h er i s k
f a c t o r so f i n c o m p l e t eo c c l u d e re n d o t h e l i a l i z a t i o na f t e rl e f ta t r i a la p p e n d a
g e o c c l u s i o n (L A A O )i n p a t i e n t sw i t ha t r i a l f i b r i l l a t i o n (A F ).M e t
h o d s D a t a o f 53p a t
i e n t sw i t hA Fw h ou n d e r w e n tL A A O
u s i n g W a t c h m a no c c l u d i n g d e v i c ew e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d .T h r e em o n t h s a f t e rL A A O ,d u a l -s o u r c eC Ts c a n n i n g w a s p e r f o r m e d t o e v a l u a t ew h e t h e r t h e o c c l u d e r h a d c o m p l e t e l y e n d o t h e l i a l i z e d .S i n g l e -f a c t o r a n dm u l t i -f a c t o r l o g i s t i c r e g r e s s i o n w e r eu s e d t oo b s e r v e t h e r i s k f a c t o r s o f i n c o m p l e t e o c c l u d e r e n d o t h e l i a l i z a t i o n .R e s u l t s T h e p a t i e n t sw e r e f o l l o w e d -u p f
o r 77t o134d a y s p o s t o p e r a t i v e l y ,w i t ha m e d i a nf o l l o w -u p t i m eo f100d a y s .T h r e e m o n t h sa f t e ro p e r a t i o n ,i n c o m p l e t e e n d o t h e l i a l i z a t i o nw a s d i a g n o s e d i n32c a s e s (i n c o m p l e t e g r o u p ),w h i l e c o m p
l e t e e n d o t h e l i a l i z a t i o no f o c c l u d ew a sd e t e c t e d i n21c a s e s (c o m p l e t e g r o u p )w i t hd u a l -s o u r c eC T.T h e r ew e r es t a t i s t i c a ld i f f e r e n c e so f l e f tv e n t r i c u l a re j e c t i o nf r a c t i o n (L V E F )a n d m i l d u p p e r m i t r a lr e g u r g i t a t i o n (M R )b e t w e e n g r o u p s (a l l P <0.05),w h i l et h e r e w a sn os i g
n i f i c a n t d i f f e r e n c e o f g e n d e r ,a g e ,A Ft y p ea n do t h e r i n d i c a t o r sb e t w e e n g r o u p
s (a l l P >0.05).T a k e n L V E Fa n d M Ra st h e i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s a n d w h e t h e rc o m p l e t ee n d o t h e l i a l i z a t i o na st h ed e p e n d e n tv a r i a b l e ,l o g i s t i cr e g r e s s i o na n a l y s i sw a s p e r f o r m e d ,a n dt h er e s u l t ss h o w e dt h a tL V E Fa n d M R (m i l da n du p p e r )w e r e i n d e p e n d e n tr i s kf a c t o r so f i n c o m p
l e t e o c c l u d e r e n d o t h e l i a l i z a t i o n (b o t h P <0.05).C o n c l u s i o n M i l d a n du p p e rM R ,a sw e l l a s l o we j e c t i o n f r a c t i o nm i g h t a f f e c t n o r m a l e n d o t h e l i a l i z a t i o n p r o c e s s a f t e rL A A Oi n p a t i e n t sw i t hA Ft os o m e e x t e n t ,l e a d i n g t od e l a y e de n d o t h e l i a l i z a t i o no r i n c o m p
l e t e e n d o t h e l i a l i z a t i o no f o c c l u d e r .[K e y
w o r d s ] a t r i a l f i b r i l l a t i o n ;a t r i a l a p p e n d a g e ;t o m o g r a p h y ,X -r a y c o m p u t e d ;o c c l u d e r ;e n d o t h e l i a l i z a t i o n D O I :10.13929/j
.i s s n .1672-8475.2022.01.005左心耳封堵术后影响封堵器不完全内皮化的
危险因素
苏 蕾1,2,吴 阳1,2
,陈各才3*,杨桂荣2,王中阳2
(1.大连医科大学研究生院,辽宁大连 116000;2.
泰州市人民医院超声科,3.心内科,江苏泰州 225300
)[摘 要] 目的 分析心房颤动(A F )患者左心耳封堵(L A A O )术后封堵器不完全内皮化的影响因素㊂方法 回顾性分析53例接受L A A O (封堵装置均为W a t c h m a n )治疗的A F 患者㊂于术后3个月以双源C T 评估封堵器是否完全内皮化;采用单因素及多因素l o g i s t i c 回归分析观察封堵器不完全内皮化的影响因素㊂结果 术后随访77~134天,中位随访时间100天㊂术后3个月,双源C T 诊断不完全内皮化32例(不完全组)㊁完全内皮化21例(
完全组);组间左心室射血分数(L V E F )和二尖瓣反流(M R )差异有统计学意义(P 均<0.05),性别㊁年龄㊁A F 类型等指标差异均无统计学意义(P 均>0.05)㊂以L V E F 和M R 为自变量㊁完全内皮化与否为因变量行l o g
i s t i c 回归分析,结果显示L V E F 和M R 均为封㊃
22㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第1期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T
h e r ,2022,V o l 19,N o 1Copyright©博看网 . All Rights Reserved.
堵器不完全内皮化的独立影响因素(P 均<0.05)
㊂结论 二尖瓣轻度及以上反流及低射血分数可在一定程度上影响L A A O 治疗A F 术后封堵器内皮化,导致封堵器延迟内皮化或内皮化不完全㊂[关键词] 心房颤动;心耳;体层摄影术,X 线计算机;心脏封堵器;内皮化
[中图分类号] R 541.7;R 815 [文献标识码] A [文章编号] 1672-8475(2022)01-0022-0
4
图1 A F 患者,女,65岁,L A A O 术后即刻T E E 显示L A A 残余分流(箭) 图2 A F 患者,女,56岁,L A A O 术后3个月,双源C T M P R 图示L A A 内无对比剂进入,
封堵器完全内皮化 心房颤动(a t r i a l f i b r i l l a t i o n ,A F )
属常见心律失常,脑卒中为其最严重并发症之一,致残率和致死率极高,故A F 患者需常规口服抗凝药物(o r a l
a n t i c o a g u l a n t s ,O A C )以预防血栓形成㊂左心耳封堵术(l e f t a t r i a l a p p e n d a g
eo c c l u s i o n ,L A A O )现已成为预防存在出血性并发症或服药依从性差的A F 患者发生脑卒中的方法,其临床有效性及安全性已获证
实[1-2]
,但仍存在心包积液㊁空气栓塞㊁封堵器移位或栓塞及器械表面血栓形成(d e v i c e -r e l a t e dt h r o m b o s i s
,D R T )等并发症[3]
㊂D R T 与L A A O 术后系统性栓塞
事件有关,是A F 患者长期预后的影响因素[4
-5
]㊂完全内皮化之前,封堵器表面易形成血栓,尤其是伞端等存
在金属螺钉处[1
]㊂本研究分析L A A O 治疗A F 术后
封堵器不完全内皮化的影响因素㊂
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2019年7月 2021年11月53例于泰州市人民医院接受L A A O 的A F 患者,男29例,女24例,年龄47~84岁,平均年龄(67.8ʃ8.7)岁㊂纳入标准:①接受L A A O ,植入
W a t c h m a n 封堵器;②释放封堵器后,即刻经食管超声心动图(t r a n s e s o p h a g e a l e c h o c a r d i o g r a p h y
,T E E )未发现>5m m 的残余分流㊂排除标准:①不能配合治疗或失访;②随访期间发生封堵器脱落;③存在严重肾功能不全㊂检查前患者均签署知情同意书㊂
1.2 经胸超声心动图检查 采用P h i l i p sE p i q 7
C 超声诊断仪㊁X 5-1探头(1.0~5.0MH z ),常规检测左心房内径(l e f ta t r i u m d i a m e t e r
,L A D )及左心室射血分数(l e f t
v e n t r i c u l a r e j
e c t i o n
f r a c t i o n ,L V E F );以彩色多普勒技术观察是否存在二尖瓣反流(m i t r a l
r e g u r g
i t a t i o n ,M R ),若存在则以半定量方法(反流束长度㊁宽度㊁面积)综合评估M R 程度,定义反流束长度超过左心房上下径1/3为轻度及以上M R ㊂1.3 L A A O 方法 采用P h i l i p s E p i q 7
C 超声诊断仪,2.0~7.0MH z 经食管探头X 7-2t ;S i e m e n sA r t i s tQc e i l i n g
数字减影血管造影(d i g i t a l s u b i r a c t i o na n g i o g r a p h y ,D S A )机㊂嘱患者平卧于手术台,
行全身麻醉后,在T E E 及D S A 引导下,将W a t c h m a n 封堵器送至左心耳(l e f ta t r i a l a p p e n d a g
e ,L A A ),满足释放标准(位置㊁稳定性㊁压缩比和密封性)后释放,并即刻应用
T E E 观察㊁记录有无残余分流(图1)㊂1.4 术后随访 术后随即开始O A C 治疗㊂于术后3
个月行双源C T 检查,采用S i e m e n sS o m a t o m F o r c e
128层双源C T 机,
以前瞻性心电触发序列进行扫描,全自动实时调控射线剂量,30%~80%R -R 间期曝光㊂采用双筒高压注射器以5.0m l /s 流率注入对比剂碘普罗胺(370m g I /m l )60~80m l 后行增强扫描,范围自气管隆嵴下1c m 至心脏膈面㊂以C T 多平面重建(m u l t i p
l a n a r r e c o n s t r u c t i o n ,M P R )技术评估封堵器是否完全内皮化,以L A A 腔内C T 值ɤ心肌C T
值为完全内皮化(图2);L A A 内有对比剂进入㊁腔内C T 值>心肌C T 值为不完全内皮化[6-7]
(图3A )
;以M P R 图像所示封堵器与L A A 壁之间存在间隙为器
械周围漏(p
e r i -d e v i c e l e a k ,P D L ),封堵器心房面见低密度充盈缺损时诊断为D R T (图3B )㊂1.5 统计学分析 采用S P S S26.0统计分析软件㊂
以-x ʃs 表示符合正态分布的计量资料,组间比较采用独立样本t 检验;以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料,组间比较采用M a n n -W h i t n e y U 检验㊂以χ2检验或F
i s h e r 精确概率检验比㊃
32㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第1期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T
h e r ,2022,V o l 19,N o 1Copyright©博看网 . All Rights Reserved.
图3 A F 患者,男,70岁,L A A O 术后3个月,封堵器不完全内皮化 A ㊁B .双源C T M P R 图示封堵器与L A A 壁之间存在P D L (A ,箭),封堵器心房面见低密度充盈缺损,即D R T (B
,箭)表1 L A A O 术后3个月封堵器完全内皮化与不完全内皮化
A F 患者相关资料比较
参数
完全内皮化
(n =21)不完全内皮化
(n =32)t /χ2/
Z 值P 值
男/女(例)9/12
20/12
1.974
0.160年龄(岁)
66.5ʃ9.168.6ʃ8.4-0.8470.401B M I (k g
/m 2)
26.94ʃ3.57
25.25ʃ2.67
1.9670.055吸烟[例(%)
]4(19.05)10(31.25)0.4450.505卒中史[例(%)]2(9.52)7(21.88)0.6360.425糖尿病[例(%)]5(23.81)4(12.50)0.4880.485高血压[例(%)]8(38.10)18(56.25)1.6720.196冠心病[例(%)]8(38.10)9(28.13)0.5790.447A F 类型[例(%)
]0.260
0.610
阵发性12(57.14)16(50.00) 持续性
9(42.86
)16(50.00
)C H A 2D S 2
-V A S c 评分(分)2.43ʃ1.36
2.75ʃ1.30
-0.8660.391H A S -B L E D 评分(分)2(1,2)2(1,2
)-0.906
0.365残余分流[例(%)
]2(9.52)3(9.38)<0.001
1.000L V E F (%)
70.00(63.50,74.00)63.00(57.00,68.00)-3.087
0.002L A D (m m )45.62ʃ6.6447.72ʃ5.88
-1.2070.233M R [例(%)
]3(14.29)19(59.38)8.8480.003O A C 种类[例(%)]-
0.081
达比加群
13(61.90)28(87.50)
利伐沙班
6(28.57
)3(9.38) 华法林2(9.52
)1(3.13
) 注:残余分流均ɤ5m m ;MR 程度均为轻度及以上
表2 L A A O 术后影响封堵器不完全内皮化因素的l o g
i s t i c 回归分析变量回归系数标准误
W a l d O R 95%C I P 值
L V E F -0.1120.0554.2160.894(0.803,0.995
)0.040M R
1.7300.7585.2085.642
(1.277,24.939
)0.022常量
7.244
3.695
3.843
1400.256
0.050
较组间计数资料㊂采用二元l o g
i s t i c 回归分析检验独立危险因素㊂P <0.05为差异有统计学意义㊂
2 结果
术后随访77~134天,
中位随访时间100天㊂术后3个月,
C T 评估不完全内皮化32例(
不完全组),其中16例P D L ɤ5m m ,无P D L >5m m 者,2例见D R T ;
21例完全内皮化(
完全组)㊂组间患者性别㊁年龄㊁体质量指数(b o d y m a s s i n d e x ,B M I )㊁A F 房颤类型㊁A F 栓塞风险C H A 2D S 2
-V A S c 评分㊁A F 出血风险H A S -B L E D 评分等指标差异均无统计学意义(P 均>0.05),L V E F 及M R 差异有统计学意义(P 均<
0.05
),见表1㊂以L V E F 及M R 为自变量㊁完全内皮化与否为因变量行l o g i s t i c 回归分析,结果显示L V E F 和M R 为影响封堵器不完全内皮化的独立影响因素(P
均<0.05
),见表2㊂3 讨论
A F 患者L A A O 术后D R T
发生率为3%~7%[
8-10
]㊂既往研究[5,8,11
]认为年龄㊁脑卒中病史及
低射血分数均与D R T 形成有关,封堵器不完全内皮化亦与
D R T 形成有关㊂S I N A N I S
等[12]报道1例接受L A A O 的A F 患者随访发现因内皮化不全
而出现D R T ㊂动物实验[13]
结果表明,植入封堵器后45天~3个月,内皮组织可完全覆盖封堵器表面;故对L A A O 术后A F 患者常规予O A C 至少45天,以使封堵器完成内皮化㊂
W a t c h m a n 封堵器是一种伞状
瓶塞式 植入装置,具有自膨式镍铬合金框架结构,配备10个固定锚和1个由聚乙烯对苯二酸盐材料合成的帽状膜样结
构[14]
㊂上皮细胞通过黏附㊁移行及增殖而在封堵器表
面生长,覆盖封堵器而实现内皮化㊂封堵器完全内皮化具有以下功能:①避免封堵器与血流直接接触,使血流平稳,减少不良刺激,有效防止血栓形成;②血流无
㊃
42㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第1期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T
h e r ,2022,V o l 19,N o 1Copyright©博看网 . All Rights Reserved.
法穿过封堵器帽状膜样结构;③减少封堵器与室壁相互摩擦而引起的纤维组织增生;④提高封堵器稳定性,避免金属耐疲劳性减弱而发生移位㊂本研究中16例术后随访发现存在P D L(均ɤ5m m),其中13例术中释放封堵器后即时T E E未见明显残余分流,术后随访发现P D L,可能原因在于封堵器未完全内皮化而在释放后发生移位㊂
本研究结果显示,M R是封堵器不完全内皮化的独立危险因素,轻度及以上M R导致内皮化不完全㊂高速反流使封堵器附近血流加速有助于减少血栓形成,但不完全内皮化致封堵器外露可能是停用O A C后D R T的主要原因㊂维持植入装置附近低剪切力环境有益于促进内皮化[15]㊂研究[16]表明,植入冠状动脉支架后,支架附近高速血流产生的剪切力影响细胞黏附且损伤血管内皮细胞,使术后支架内皮化不完全而致再狭窄㊂M R 引起的湍流和冲击力亦可阻碍内皮细胞覆盖,造成内皮化不全;轻度以下M R的反流束对封堵器周围血流状态的影响较小,故对内皮化无明显影响,而轻度以上M R 可阻碍封堵器正常内皮化过程㊂
此外,本研究发现L V E F影响封堵器不完全内皮化,低L V E F可能抑制完全内皮化㊂V I T T O R I O等[17]的研究结果表明,L V E F与血管内皮功能高度相关,且左心室功能不全可能对内皮功能产生负面影响;可能原因在于L V E F影响血管内皮生长因子水平,低L V E F使外周血管壁剪切力下降,从而降低一氧化氮的生物利用度,导致血清中血管内皮生长因子水平降低㊁内皮功能减弱,故低L V E F患者更易出现不完全内皮化㊂本研究的不足之处:目前尚无明确标准用于判断W a t c h m a n内皮化程度,本研究仅依据影像学表现评估内皮化程度,缺乏病理学证据的支持;采用经胸超声心动图评估心功能可能与实际情况存在一定误差;样本量小,且均来自单中心,有待进一步完善㊂
综上,A F患者L A A O后封堵器内皮化与M R程度及L V E F有关;对轻度及以上M R及低L V E F患者应谨慎选择诊治方案㊂
[参考文献]
1 L A N D M E S S E R U LF T O N D OC C AMMJ e t a l L e f t a t r i a l
a p p e n d a g e o c c l u s i o nw i t h t h eAM P L A T Z E RA m u l e t d e v i c e O n e-
y e a r f o l l o w-u p f r o mt h e p r o s p e c t i v e g l o b a la m u l e to b s e r v a t i o n a l r e g i s t r y J E u r o I n t e r v e n t i o n2018145e590-e597
2任艳霞安智晶张得梅等左心耳封堵术与口服抗凝药物应用
于心房颤动患者有效性及安全性的m e t a分析J上海交通大学学报医学版2021415642-647
3李亚会黄从新左心耳封堵术常见并发症及其防治J心血管病学展2021425408-410416
4S AW J T Z I K A S A S H A K I R S e ta l I n c i d e n c ea n dc l i n i c a l i m p a c t o f d e v i c e-a s s o c i a t e d t h r o m b u s a n d p e r i-d e v i c e l e a k f o l l o w i n g l e f t a t r i a l a p p e n d a g e c l o s u r ew i t ht h ea m p l a t z e r c a r d i a c p l u g J J A C CC a r d i o v a s c I n t e r v2017104391-399
5 F A U C H I E R L C I N A U D A B R I G A D E A U F e ta l D e v i c e-r e l a t e d t h r o m b o s i s a f t e r p e r c u t a n e o u s l e f t a t r i a l a p p e n d a g e o c c l u s i o n f o ra t r i a l f i b r i l l a t i o n J JA m C o l lC a r d i o l201871 141528-1536
6S I V A S A M B U B A R B A B-Z A D E H A H A Y S A e ta l D e l a y e d e n d o t h e l i a l i z a t i o n o fw a t c h m a n d e v i c e i d e n t i f i e dw i t h c a r d i a cC T J J C a r d i o v a s cE l e c t r o p h y s i o l20193081319-1324
7徐婧陈发东张奇左心耳封堵术后封堵器内皮化进程的检测方法及研究进展J中国介入心脏病学杂志2020286343-346 8 D U K K I P A T IS R K A R S H O L M E S D R e ta l D e v i c e-r e l a t e d t h r o m b u s a f t e r l e f ta t r i a la p p e n d a g ec l o s u r e I n c i d e n c e p r e d i c t o r s
a n d o u t c o m e s J C i r c u l a t i o n20181389874-885
9 H O L M E S D R K A R S P R I C E M J e t a l P r o s p e c t i v e r a n d o m i z e d e v a l u a t i o n o ft h e w a t c h m a n l e f t a t r i a la p p e n d a g e c l o s u r e d e v i c e i n p a t i e n t sw i t ha t r i a l f i b r i l l a t i o nv e r s u s l o n g-t e r m w a r f a r i n t h e r a p y T h e p r e v a i l t r i a l J JA mC o l l C a r d i o l2014 6411-12
10 H O L M E SDR J r D O S H I SK K A RS e t a l L e f t a t r i a l a p p e n d a g e
c l o s u r e a sa na l t e r n a t i v et ow a r f a r i nf o rs t r o k e p r e v e n t i o ni na t r i a l
f i b r i l l a t i o n A p a t i e n t-l e v e lm e t a-a n a l y s i s J J A m C o l lC a r d i o l
201565242614-2623
11 P E R R O T T A L B O R D I G N O N S D U G O D e t a l
C o m p l i c a t i o n s f r o ml e f t a t r i a l a p p e n d a g e e x c l u s i o nd e v i c e s J J
A t rF i b r i l l a t i o n2014711034
12 S I N A N I ST A v e r y l a t ea n d p e r s i s t e n tt h r o m b o s i sa f t e rl e f t
a t r i a la p p e n d a g e o c c l u s i o n J H e a r t V i e w s 2019204
175-177
13 K A R S H O U D J O N E S R e ta l I m p a c to fw a t c h m a na n d
a m p l a t z e r d e v i c e s o n l e f t a t r i a l a p p e n d a g e a d j a c e n t s t r u c t u r e s a n d
h e a l i n g r e s p o n s e i n a c a n i n em o d e l J J A C CC a r d i o v a s c I n t e r v
201477801-809
14 A K I N A P E L L IA B A N S A L O C H E NJP e ta l L e f ta t r i a l
a p p e n d a g e c l o s u r e-t h ew a t c h m a nd e v i c e J C u r rC a r d i o lR e v
2015114334-340
15J A N AS E n d o t h e l i a l i z a t i o no f c a r d i o v a s c u l a rd e v i c e s J A c t a
B i o m a t e r2019991153-71
16 G I G L I O L I C F O R M E N T I N I C R OMA N O S M e t a l
V u l n e r a b l e s t r u t s w i t h C R E8 b i o m a t r i x a n d x i e n c e s t e n t s
a s s e s s e dw i t ho c ta n dt h e i r c o r r e l a t i o n w i t hc l i n i c a l v a r i a
b l e sa t
6-m o n t h f o l l o w-u p T h ec r e b x-o c ts t u d y J I n tJC a r d i o v a s c
I m a g i n g2020362217-230
17 V I T T O R I O T J Z O L T YR G A R GPK e t a l I n t e r d e p e n d e n c e o f
c a r
d i a c a n d
e n d o t h e l i a l
f u n c t i o n i n p a t i e n t sw i t h s y m p t o m a t i c c h r o n i c
h e a r t f a i l u r e o f n o n i s c h e m i c e t i o l o g y J E c h o c a r d i o g r a p h y201026
8916-921
㊃52㊃
中国介入影像与治疗学2022年第19卷第1期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o1
Copyright©博看网 . All Rights Reserved.。