持续皮下注射吗啡在晚期癌痛患者中的应用

持续皮下注射吗啡在晚期癌痛患者中的应用
目的研究经自控镇痛泵（PCA泵）持续皮下注射吗啡治疗晚期癌痛的效果。

方法对30例晚期顽固性癌痛患者应用自控镇痛泵持续皮下注射超大剂量吗啡治疗，采用数字评估量表法对疼痛缓解程度进行评估。

结果本组完全缓解15 例，明显缓解9例，中度缓解6例，有效缓解率达100%。

结论持续皮下注射吗啡是一种较理想、经济、科学、安全、实用、简便易行的方法，其操作简便、镇痛作用强、效果满意，既可减轻反复肌内注射的痛苦，又可提高癌痛患者的生活质量。

标签：吗啡；自控镇痛泵；PCA泵；癌痛
资料显示，约80%的中晚期癌症患者遭受癌痛的折磨[1]。

镇痛药物是治疗癌痛的基础，WHO 的三阶梯治疗方案是有效的癌痛药物治疗指南，它可以使70%～90%的患者疼痛缓解，但仍有约20%的癌痛难以控制[2]。

疼痛给患者带来肉体及精神的痛苦，降低了患者的生活质量。

因此，应用合理的镇痛方法，减少患者的疼痛对于提高患者的生活质量具有重要意义。

但晚期癌症患者常常由于恶心呕吐、吞咽困难、衰弱、意识低下等原因，出现止痛药物口服困难的情况。

持续皮下注入法，是用小型的携带用自控镇痛泵，把微量的药物120h持续皮下注入的方法，适用于不能口服给药的患者。

2013 年1 月～10 月，我们对30例晚期顽固性癌痛患者应用吗啡联合盐酸甲氧氯普胺经自控镇痛泵持续皮下注射给药治疗癌痛，效果满意。

现报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料本组患者30 例，男20例，女10例；年龄59～72岁，平均62岁。

肺癌并多发骨转移10例，胰腺癌6例，肝癌8例，乳腺癌骨转移6例。

根据数字评分法（NRS）测定癌痛8～10 分，按照三阶梯镇痛原则治疗，口服羟考酮缓释片、口服吗啡、贴多瑞吉、反复肌内注射吗啡，效果欠佳。

1.2给药方法所有患者均经腹壁皮下给药，一般选取脐周直径5cm左右作为针头埋置部位，埋入静脉留置针，将静脉留置针及输液管联接于自控镇痛泵。

经过疼痛评估、剂量滴定后，计算出5d的盐酸吗啡注射液剂量，5d吗啡注射液量+生理盐水+盐酸甲氧氯普胺至总量120ml，输注速度1ml/h，自控0.5ml/次，锁定时间为15min。

自控微量泵可以连续应用5d。

1.3评价标准使用NRS 评分，药物的疗效评定采用标准五度法：0度为未缓解（疼痛未缓解）；1度为轻度缓解（疼痛减轻约1/4）；2度为中度缓解（疼痛减轻约1/2）；3度为明显缓解（疼痛减轻约3/4）；4度为完全缓解（疼痛消失）；有效缓解包括完全缓解、明显缓解及中度缓解[3]。

2结果
本组患者疼痛完全缓解15例，占50%；明显缓解9 例，占30%；中度缓解6例，占20%；有效缓解率达100%。

2例出现轻度恶心症状，2d后自行缓解；2例出现重度恶心、呕吐，予以盐酸托烷司琼，1w后恶心、呕吐症状明显减轻。

3 例出现尿潴留，其中2 例经热敷膀胱区、听流水声诱导后排尿，另外1例予以留置导尿，1d后拔出导尿管可以自行排尿。

2 例出现嗜睡，应用纳洛酮0.4mg肌注后好转。

3讨论
癌症疼痛多属慢性疼痛，具有渐进性、长期性和复杂性特点。

疼痛对患者身心造成很大的影响，疼痛本身的恶性循环等诸多因素严重影响患者生存质量[4]。

理想的治疗癌痛的镇痛剂应能持续、规律地给药，最佳剂量为在避免严重毒副反应的同时获得最强的镇痛效果。

世界卫生组织（WHO）提倡的三阶梯止痛方案中，口服是标准的止痛药给药方法[5]。

但是，口服给药方法并不适合部分晚期肿瘤患者。

这时，用持续皮下注入法，控制症状，且不增加患者痛苦，是非常有用的方法。

我院放疗一科自2012年6月建立”癌痛规范化治疗示范病房”以来，针对不能口服的癌痛患者，通过持续皮下注射技术均取得了较好的效果。

持续皮下注射技术最初发明于英国，自1979年开始应用于晚期癌症疼痛治疗以来，该技术在英国广泛应用于肿瘤的姑息治疗，在日本的医院也已经普遍应用，日本一些临终关怀医院的95% 以上的患者接受过此项技术[6]。

持续皮下注射技术的适应症为：①口服药物困难时，如恶心、呕吐、吞咽困难、明显的衰竭，及意识低下等。

②由消化道肿瘤引起肠梗阻及终末期的最后几天非常有用。

③在疼痛非常明显时，可以应用持续皮下注射法，滴定吗啡剂量。

持续皮下注入法的优点可以体现在以下两个方面：①与药物的口服相比，不能进食的患者也可以应用；可以避免每天数次的口服药物；可以根据症状调节用量；可以取得持续的疗效；药物的血药浓度稳定，不易出现副作用。

②与持续静脉点滴相比，方法简单；小型输液泵装置，携带方便，患者的行动不受限制；不易引起过量给药及全身感染；在家治疗成为可能，而且可以临时拔针洗澡，然后自己再刺入。

在本研究中，我们对出现中、重度癌痛，而且不能口服吗啡制剂的住院患者，采用吗啡持续皮下泵注的方法进行治疗。

通过滴定后确定的每日盐酸吗啡注射液剂量，用微量输液泵均匀地120h持续皮下注入体内，可以使血药浓度维持在稳定的有效镇痛范围内，从而可以达到持续止痛的目的。

在我们的临床研究中，应用吗啡持续皮下泵的人群多是晚期癌症的中、晚期患者，生存期短，经口摄食困难，而且近半数患者是因为常规应用强吗啡制剂效果不佳而改用持续皮下注射。

吗啡持续皮下泵入与硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮控释片口服和芬太尼透皮贴外贴的止痛效果无显著差异，而且爆发痛出现的次数也无显著差异。

因此对于不能常规应用强吗啡制剂的晚期肿瘤患者，使用皮下持续泵入吗啡方法可以达到和能
常规使用强吗啡制剂的患者同样的效果。

吗啡持续皮下泵在镇痛过程中采用小剂量持续给药，使血药浓度基本维持在不痛的最低水平，即最低血药浓度，纠正了采用单次肌肉注射或单次皮下注射止痛药使血药浓度短时间内快速上升、快速下降的缺点。

而正是由于持续皮下注入吗啡可以使止痛所需的最小剂量吗啡的血药浓度稳定，从而最大限度地避免了吗啡的严重副作用发生。

患者自行控制镇痛泵，满足了对疼痛治疗个体化的要求。

对患者自控时间的锁定为15 min，这限制了患者对自控的滥用而避免了吗啡过量。

总之，我们的临床研究证明，应用皮下持续注射吗啡技术止痛既方便灵活，镇痛效果又稳定、持久、可靠，安全性高，操作简单，药物配制简单，副作用少，易被患者接受。

所以皮下镇痛是一种较理想、经济、科学、安全、实用、简便易行的方法。

参考文献：
[1]Davis MP，Walsh D.Epidemiology of cancer pain and factorsinfluencing poor pain control[J].Am J Hosp Palliat Care，2004，21（2）：137-142.
[2]World Health Organization.Cancer Pain Relief[R].Second Edition.Geneva，Switzerland：World Health Organization，1996.
[3]王昆，谢广茹.临床癌症疼痛治疗学[M].北京：人民军医出版社，2003：56-67.
[4]寇立青. PCA用于晚期癌痛的效果评价[J].肿瘤防治杂志，2001，8（4）：426-427.
[5]陈学杰. PCEA 用于晚期癌痛的治疗[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，30（7）：831.
[6]程乐，钟进才.阿片类药物应用于中、重度癌痛治疗的研究进展[J].广西医学，2009，31（5）：742-745.。