口腔 理论知识篇

②牙体制备必须保证铸造全冠能获得最大固位力。若牙冠过短，为增加固位，可采取邻面增沟、合面加固位钉的措施。
铸造金属全冠牙体制备四个步骤：
①邻面制备：目的是消除患牙邻面倒凹，为修复体的邻面留出容纳金属的厚度。近远中要保持平行或向合端聚合2°～4°。
②合面制备：目的是为铸造全冠创造出合面的间隙。合面制备要求均匀磨除0．8～1mm厚，尽量保持合面的解剖外形。
④精修完成：用粒度小的金钢砂车针或柱形砂石将各轴线及轴线角磨圆钝，最后用细砂片或橡皮轮将所有的制备牙面磨光滑。
（2）金属非金属联合冠——金属烤瓷全冠：金属非金属全冠兼顾金属和非金属材料的优点，克服各自的缺点，既达到功能与美观的要求，又坚固耐用。根据所使用材料及制作方法不同，金属非金属全冠主要分为金属塑料联合全冠和金属烤瓷冠两种类型户前者临床应用较少，后者已广泛使用。下面重点介绍金属烤瓷联合全冠。
②恢复邻面的突度及邻接关系，修复体邻面与邻牙紧密接触，以维持牙位、牙弓形态稳定、防止食物嵌塞、分散合力。不同牙位接触区的位置有所不同：前牙接触区近切缘，后牙接触区近中靠近合缘，远中在合缘中。
（2）恢复外展隙：两牙间的接触区是圆突面，其周围展开的空隙为外展隙。注意修复体应恢复正确的外展隙，以利于食物排溢，减轻牙周负担，保持牙间清洁，防止龋病菌和龈炎。
①金属烤瓷冠的特点：是先用合金制成金属基底，再在其表面覆盖低熔瓷粉，在真空高温烤瓷炉中烧结熔附而成。它能恢复牙体的形态和功能，抗折力强，耐磨性强，且颜色、外观逼真，不会变形，色泽稳定，耐酸碱，为临床广泛应用的一种修复体。
②金属烤瓷冠修复的适应证：染色和变色前牙；牙冠形态异常；牙位异常且不宜或不能做正畸治疗的前牙；牙体缺损；固定义齿的固位体。
在保证固位、抗力及牙体健康的前提下，应尽可能用充填材料做充填治疗。但在下列情况下应采取修复治疗。
（1）有保留价值的残冠、残根或牙冠大面积破坏，残留牙体组织抗力形差，充填材料容易脱落或无法做充填治疗者；
（2）需要用修复体加高或恢复咬合者；
（3）患牙牙冠短，或存在薄壁弱尖，且患者合力过大或有磨牙症者；
（4）纵行、斜行、横行牙折；
牙体缺损是指各种牙体硬组织不同程度的质地和生理解剖外形的损坏或异常，它常表现为正常牙体形态、咬合和邻接关系的破坏。牙体缺损的范围、程度不同以及牙列中牙体缺损的数目不同，可能产生的并发症及不良影响不同。
牙体缺损的病因涉及修复治疗的设计和修复体的选择与制作，最常见的原因是龋病，其次是外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀和发育畸形等。
d.固位：嵌体除了箱状洞形外，根据需要还可采用鸠尾、钉、沟等固位形来增强固位。
2．贴面修复体贴面修复体是用牙色修复材料直接或间接覆盖在牙的唇面或唇＼切＼邻面的修复体，其特点是较冠修复体磨除的牙体组织少，有利于保存牙髓活力。
（1）适应证
a.缺损牙：包括牙面小缺损、前牙缺角缺损、大面积浅表缺损、颈部楔状缺损等。
3．3／4冠
3／4冠是覆盖牙冠3个轴面及合面(切缘)的金属修复体。前牙3／4冠已逐步被更加美观的贴面代替；后牙的3／4冠常用于倾斜牙的修复，特别是作为固定桥倾斜基牙的固位体，既可以少磨除牙体组织，又能较容易的求得共同就位道。下面主要介绍传统前牙3／4冠制备的特点。
（1）邻面制备：目的是消除倒凹。要求两邻面在切龈方向上彼此平行或向切端聚合2°～4°，邻面制备的厚度应不少于0．5mm，片切面唇侧外形线应置于自洁区。
a.形成鸠尾固位形。应沿合面沟裂外形形成鸠尾形，其峡部一般为合面宽度的l／3／~1／2。b.形成沟固位形。c.形成钉固位形。钉洞的深度、应穿过釉牙本质交界处达牙本质内，一般为2mm，直径一般为lmm，其位置可根据牙髓的解剖外形选择，避开髓角或易损伤牙髓的部位。各钉洞要保持平行并和修复体的就位道一致。
（4）切面沟制备：目的是阻挡舌向脱位的作用，增强固位。制备时在切面形成由唇、舌两个平面相交而成的“V”形沟，其交角为直角或略小于直角的锐角，唇壁高度为舌侧壁的2倍，且沟底位于近舌侧的1／3处。个别前牙切面较差者不需制备切沟。
（5）轴沟制备：轴沟对3／4冠的固位起着重要的作用，阻止修复体向舌侧脱位。其方向与唇面切2／3平行，位于邻面唇1／3与中l／3交界处，深度为1mm，由切端向龈端逐渐变浅，切忌形成倒凹。沟的长度位于片切面内，两轴沟相互平行或稍向切端聚合。
③禁忌证：牙根未发育完善的年轻恒牙；髓腔宽大、髓角过高，难以备出修复体空间的活髓牙；牙体无足够的组织预备固位形和抗力形者；深复合、紧咬合、合力过大者；对烤瓷金属材料过敏者。
④金属烤瓷冠的制作要点：金属烤瓷全冠的牙体制备与铸造全冠牙体制备大致相同。前牙应制备与牙长轴成45°的切斜面，磨除厚度1．5—2mm，后牙合面需磨除2mm的厚度。前牙唇面磨除1．0～1．5mm的厚度，按颈部和切端分别制备完成。舌面只须均匀磨除0．5mm厚的间隙。后牙颊舌面须磨除1．5mm的牙体组织。各轴面彼此平行，微向合方聚合2°～4°。邻面无论前、后牙均需磨除lmm宽的肩台，龈下肩台的宽度为0．7mm。舌侧或邻面颈部为以金属为冠边缘者，颈缘可预备成羽状，凹槽形或直角斜面形。唇侧或全冠边缘为烤瓷者，应将牙颈缘预备成直角或135°凹面，以保证颈缘瓷的强度和美观。
第一章固定义齿修复基础知识
口腔固定修复主要包括牙体缺损修复和牙列缺损修复两部分。牙体缺损的修复方法除了冠修复以外，还包括嵌体、贴面、桩冠等，牙列缺损的固定修复以各种类型的固定桥修复为主。此外，由于种植技术的应用，牙列缺失的患者也可采用固定方法进行修复。
一、牙体缺损修复
(一)概述
1．牙体缺损的概念、病因
①摩擦力：摩擦力是多个相互接触而又作相对运动物体间所产生的作用力。
增大摩擦力的措施：
a.修复体与制备体或窝洞表面紧密接触。b.尽可能增大修复体与牙体的接触面积。c.制备体的轴壁应平行。但临床上为了使修复体容易就位，常使轴壁有2°～4°的合向聚合角。d.窝洞底要平，点、线、角要清楚。
防止修复体侧向移位的措施：
③颊、舌面制备：目的是消除倒凹，把轴面的最大周径降至牙颈部，并磨除一定量的牙体组织以容纳金属的厚度。制备时，先从颊、舌面的外形最凸点到龈缘处，消除倒凹，使牙冠最大周径降至牙颈部，并使两轴壁向合端聚合2°～4°，然后将外形高点至合缘处的牙体组织制备出全冠需要容纳金属的厚度，并保持颊、舌沟的外形。若颊、舌面制备不足，会使冠的外形大于自然牙外形。
③消除早接触点，建立平衡合，确保修复体在正中合位、下颌前伸及侧方运动时都不能有早接触，这对牙周膜的保健有重要意义。
4．建立良好的抗力形和固位形
（1）抗力形：抗力形是指完成修复后修复体及患牙在行使功能时均能抵御合力而不致折断或破裂。
（2）固位形：固位力是指修复体在行使功能时，能抵御各种作用力而不发生松动或脱落的能力。牙体缺损修复体的固位力，主要依靠摩擦力和粘结力。
b.染色牙和变色牙：包括四环素染色牙、氟斑釉质牙、死髓变色牙、釉质发育不良牙等。
c.形态异常牙：如畸形牙、过小牙等。
d.2）禁忌证：贴面需要良好的粘结固位，粘结的基础是牙釉质，因此，缺乏足够的釉质粘结面积是最大的禁忌证；上颌牙严重的唇向错位、严重的舌向错位、深复合、紧咬合、磨牙症、牙间隙过大、中线过度偏移、牙列拥挤、口腔卫生差等均是禁忌证。
（3）恢复合面形态及咬合关系：正确地恢复合面形态和咬合关系，是恢复咀嚼功能的重要环节之一。在恢复形态时，磨牙应重视咀嚼功能的发挥，而前牙应重视美观和发音。
3．组织保健措施
（1）对牙髓的保护：牙体制备必然涉及牙本质。牙本质一旦受到外界不良因素的刺激，牙髓就会有相应的反应。牙本质切割过程中对牙髓的损害程度与窝洞的深浅、部位、范围以及切割的方法和工具、患者的年龄等密切相关。在各种刺激因素中，温度刺激是引起牙髓损害的重要因素之一，切割牙体硬组织时所产生的摩擦热会使髓腔内温度升高，造成牙髓的病变或坏死。在牙体切割过程中，施用的压力愈大，温度愈高，对牙髓的损伤愈大。临床上主张选用小而锐利的器械，并加快其转动速度，再给以有效的冷却。这样，对牙髓的损割可减至最小。在修复过程中，窝洞制备完成后，须用充填材料密封保护。冠类修复的制备体，应当用暂时冠给以保护。修复体的粘固，不能用氯仿与高浓度的乙醇干燥制备牙体，临床中一般采用75％的乙醇消毒。
（2）对牙龈组织的保健：龈组织保健对一个成功的修复治疗具有重要意义。龈组织保健措施如下：
①修复体龈缘的外形及密合性，要求人造冠龈边缘与牙体要十分密合，在交界处呈连续光滑的面，避免形成悬突和台阶；
②修复体要高度磨光，以减少机械刺激及异物感，防止牙菌斑附着；
③正确恢复牙冠外形高点及接触点；
④修复体边缘位置的确定，修复体龈边缘与龈组织的位置关系有三种：
（2）切面磨除：目的是使3／4冠的切端能保护切面，确保下颌做前伸运动时不出现合干扰。切面能制备成上前牙为舌向倾斜，下前牙为唇向倾斜，并与牙长轴呈45°的斜面。尖牙可形成近、远中两个斜面。
（3）舌面制备：分两段进行，第一段从切斜面舌缘至舌隆突顶均匀磨除0．5mm，并使其具有正常的外形。第二从舌隆突顶至龈嵴顶，要求与牙长轴平行，消除倒凹。
2．牙体缺损的修复方法
牙体缺损的修复方法较多，目前临床常用的方法有：嵌体、贴面、部分冠、全冠、桩冠等，每种修复体又因材料的不同进步分类，例如全冠又可分为：金属全冠、烤瓷全冠、全瓷全冠等。在很多情况下充填治疗与修复治疗往往无绝对界限。有些牙体缺损较重的病例，为保证远期效果，应采用充填与修复的联合治疗。
（6）修整龈壁及精修完成。
4．全冠全冠是牙体缺损最常用的修复方法，因材料不同，种类较多，目前常用的有下面几种。
（1）铸造金属全冠：铸造金属全冠是用金属材料制成的全冠，常用的材料有中熔合金、高熔合金等。
铸造全冠制备时应注意的问题：
①冠边缘的位置：一般情况下，特别是牙冠较短的牙体，冠边缘应置于龈下。对于牙龈萎缩或患牙牙冠长、轴面凸度过大者，龈边缘可置于龈上，以保存较多的牙体组织。
修复体龈边缘位于龈之上；修复体龈边缘平齐或位于龈嵴顶处；位于龈嵴顶以下的龈沟内。修复体龈边缘的位置究竟应放在什么位置，是一直有争议的问题。多数临床工作者仍倾向于把修复体边缘设计到龈沟底，特别是在前牙唇侧可增进美观或牙冠过短、修复体固位力差的情况下，应尽量把龈边缘设计到龈下，以获得较好的固位力。20岁以下的年轻患者为避免损伤龈沟的上皮附着，修复体的龈边缘最好置于龈上。从龋病的预防来考虑，在龈缘以上的牙面有一定的自洁作用，不易发生龋患，修复体龈边缘的位置，应选择在离开龈缘2mm的牙面上。对于牙龈退缩、牙冠轴面凸度过大的老年患者，可选择这种设计。
a.洞壁无倒凹；
b.洞缘有斜面：窝洞边缘的牙釉质内，需制备洞斜面。其目的是：防止在洞缘处无基釉受力折断。增加洞缘处的密合性与封闭作用，防止粘固剂溶解和发生继发龋。斜面的深度一般为釉质壁的l／2，洞斜面与洞壁成45°夹角；
c.邻面制备：邻面凸度大而缺损范围较小的患牙，可制备成箱状洞型。当邻面凸度小，缺损表浅时，可制备成邻面片切形。为增强固位，可在片切面内做小箱状洞形或沟；
(三)牙体缺损的修复方法
1．嵌体嵌体是一种嵌入牙冠窝洞内部，用以恢复缺损牙的形态和功能的修复体。
（1）嵌体的种类：根据嵌体所修复牙面情况的不同，可分为单面嵌体、双面嵌体和多面嵌体。
（2）嵌体窝洞制备的基本要求：嵌体窝洞制备的主要原则和要求，与充填洞形制备大体相同，应做预防性扩展，洞底平、壁直、点线角清晰等，但也有其自身特点。
（3）对牙周支持组织的保护
①尽量使患牙或基牙接受垂直或轴向合力，为减少侧向或水平向外力，所恢复的合面牙尖斜度不宜过大，控制在15°左右，不宜超过20°；
②正确恢复接触点，接触点过紧会造成牙周膜撕裂或压伤，过松易造成食物嵌塞而引起牙周组织损伤。接触点位置不当或产生斜面关系，均会导致牙移位，造成牙周膜损害。
②粘结力：来自于粘固的粘结力。粘结力大小与下列因素有关：a.粘固材料的种类。目前有一种新型的玻璃离子粘固剂较为理想。b.粘结面积。修复体的粘结力与粘结面积成正比。c.被粘结面的状况。较粗糙的粘结面有利于提高粘固强度，表面粗糙度控制在0.1～0．25mm为宜。d.粘固剂的调合操作。应严格执行使用说明，过稀或过稠，均会使粘固材料的粘结强度降低。
（5）牙冠缺损的基牙。
(二)牙体缺损修复的治疗原则
1.尽量保存牙体组织
（1）去除病变组织，阻止病变发展
（2）给修复体创造必要的空间
（3）使修复体顺利就位
（4）确保修复体获得良好的固位形和抗力形
（5）建立正确的外观与和谐的咬合关系
2．正确恢复形态与功能
（1）正确恢复轴面形态
①恢复唇、颊、舌侧的突度，突度过小，甚至无突度，牙龈就会受到食物的直接撞击而致创伤。反之，如果牙冠突度过大，牙龈又会因得不到食物的按摩而导致废用性萎缩。