急性主动脉夹层致下肢瘫痪二例误诊病例报告

急性主动脉夹层致下肢瘫痪二例误诊病例报告
王娟;郭清旭;易蕊;高鸿雁
【期刊名称】《临床误诊误治》
【年(卷),期】2016(029)010
【总页数】2页(P37-38)
【关键词】动脉瘤,夹层;麻痹;误诊;脊髓炎
【作者】王娟;郭清旭;易蕊;高鸿雁
【作者单位】100700北京,陆军总医院医务部;100700北京,陆军总医院血管外科;100700北京,陆军总医院医务部;100700北京,陆军总医院医务部
【正文语种】中文
【中图分类】R543.16
【例1】男，44岁。

因胸腹部疼痛、左下肢瘫痪1 d入院。

患者1 d前无明确诱因突发左胸部剧烈疼痛，向背部放射，约20 min后出现左下肢运动、感觉功能丧失，继之疼痛向腹部放射。

就诊外院，因疼痛随后有所缓解，继之出现偏瘫，诊断为急性脊髓炎，予相应治疗无好转(具体治疗情况不详)，转我院。

既往史无特殊。

查体：生命体征无明显异常。

痛苦面容。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心脏听诊未见明显异常；全腹压痛，无反跳痛、肌紧张；左下肢感觉消失，腱反射消失，皮温低，肌力0级，肌张力低，左侧股动脉、腘动脉、足背动脉及胫后动脉搏动
减弱，右下肢运动、感觉功能无异常。

心电图及快速心肌损伤标志物检测未见明显异常。

追询病史，无明确冠心病、高血压病史。

分析病情：患者中年男性，体型瘦
长，以急性胸背部疼痛为首发表现，且疼痛剧烈，有类濒死感，急性胸痛后出现下肢瘫痪，高度怀疑主动脉夹层(aortic dissection， AD)可能。

查血D-二聚体
2.451 mg/L。

急诊行螺旋CT动脉造影(CTA)示：主动脉血管断面见圆弧形低密度影，将主动脉分为真假腔，近端达冠状动脉窦，远端至右髂外动脉起始段；左肾动脉受累，左肾灌注差。

诊断：AD(B型)。

转血管外科行主动脉夹层腔内隔绝术并
覆膜支架植入术，术后即刻造影显示夹层隔绝效果良好。

术后给予常规支持对症治疗，病情逐步缓解，术后半个月胸背部疼痛无复发，查体示：左下肢肌力2级，
腱反射正常，足背动脉搏动好，病情改善出院。

术后6个月随访，胸背部疼痛无
复发，左下肢肌力4级，感觉正常。

【例2】男，48岁。

因突发双下肢感觉、运动功能丧失1 d就诊。

患者1 d前无明显诱因突发双下肢感觉、运动丧失，就诊我院。

查体：体温36.7℃，脉搏
110/min，呼吸23/min，血压98/60 mmHg，脉搏氧饱和度0.88。

烦躁不安，
皮肤湿冷，呼吸急促。

心脏未闻及明显杂音；双肺呼吸音清；腹部未见异常体征；双下肢肌张力减低，肌力0级，腱反射消失，浅感觉消失，双侧Babinski征阴性，双上肢感觉、运动功能正常。

因低氧血症、低血压，急行无创呼吸机通气辅助呼吸，持续静脉泵入多巴胺升压，血压渐稳定至110/70 mmHg，脉搏氧饱和度恢复至0.95。

以“急性脊髓炎？”收入院。

有高血压病史10年，近年未服用降压药物，血压最高170/110 mmHg；有长期吸烟史，每日20支；发病前1周有上呼吸道感染史。

查血D-二聚体0.345 mg/L，尿素8.89 mmol/L，肌酐134.6 μmo l/L，余血尿常规、血生化指标无异常，心肌损伤标志物无明显异常。

入院第2日上级
医师查房，据患者高血压病史和发病特点，高度怀疑AD可能。

遂行CTA检查示：主动脉真腔至肠系膜上动脉以下闭塞，腹腔干与肠系膜上动脉真腔供血。

确诊为AD(B型)，考虑截瘫系AD使脊髓动脉灌注不良所致。

转血管外科行主动脉夹层腔内隔绝术并覆膜支架植入术，术后即刻造影示主动脉及肠系膜上动脉真腔显影。

术
后予常规治疗及康复锻炼，病情逐步稳定，肢体功能、肾功能逐步恢复，住院14 d病情缓解出院。

2.1 发病机制 AD发生时，主动脉假腔压缩真腔，造成真腔部分或完全闭塞，导致相应的组织器官急性缺血[1-3]。

脊髓的供血系统相当复杂，包括起自椎动脉的脊髓前动脉、脊髓后动脉，以及来源于胸腹主动脉侧支的根动脉。

脊髓前动脉是脊髓血液循环最主要的来源，负责脊髓前2/3 75%的血供，在下行过程中接受来自主动脉的肋间动脉、腰动脉供血[4-6]。

在脊髓的供血动脉中，下胸段脊髓前动脉侧支循环最少，Adamkiewicz动脉最多。

Adamkiewicz动脉是最为固定的前根髓动脉，也是下胸段和腰段脊髓血运的主要来源。

当急性AD累及Adamkiewicz动脉起始部时，造成Adamkiewicz动脉暂时性或永久性闭塞，导致下胸段及腰段脊髓急性缺血改变，出现脊髓横贯性损害[7-9]。

此外，例1夹层范围广泛，波及肾动脉和髂-股动脉，文献报道AD累及肾动脉者占
3.2%～12.4%，累及髂-股动脉者占13.2%～30.0%，均较为少见[10]。

2.2 误诊原因分析①临床表现不典型：90%以上的急性AD患者多有难以忍受的突发剧烈撕裂样疼痛，多发于胸前、背部、腹部等沿主动脉行经部位。

但对AD表现的片面认识，易使临床医师忽视部分仅有轻微疼痛甚至无痛的AD患者，而造成诊断延误。

②未全面分析病情：例1首发表现有胸腹部剧烈疼痛，随即出现下肢瘫痪，首诊医师仅关注患者急性脊髓损害表现，诊断思维局限，忽视以剧烈胸腹痛首发及对下肢动脉搏动情况的了解。

例2以突发双下肢瘫痪为首发表现，首诊医师仅侧重考虑发病前上呼吸道感染史，忽视高血压病史及同时出现的循环、呼吸功能异常，且双下肢皮温低，亦未仔细查体了解双侧血压及双下肢动脉搏动情况，待次日上级医师查房，全面分析病情后，经CTA检查明确诊断。

【相关文献】
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[3] 李芳.主动脉夹层5例临床分析[J].中国医药科学,2011,1(9):160.
[4] 温伟,张新超.误诊疾病数据库单病种误诊文献研究：主动脉夹层[J].临床误诊误治,2015,28(5):1-
4.
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[6] 汪忠镐.汪忠镐血管外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2010:523.
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[10]袁静,谭威,杨锐,等.误诊为急性脊髓炎的腹主动脉夹层动脉瘤临床报告[J].中风与神经疾病杂志,2009,26(4):494.。