桂枝甘草汤

桂枝甘草汤
【方剂组成】桂枝36克，炙甘草18克
【用法】以水三杯煎取一杯，温服。

【方解】此于桂枝汤去芍药大枣，故不治腹挛痛，去生姜，故不治呕。

但二药加重用量，则治气上冲缓急迫的作用远非原方所及。

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【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第64条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。

注解：夺汗则亡血。

发汗过多，则血液亡失亦甚，心气不足故悸，汗多出于上体部，上下体液骤然失调，因致急剧的气上冲，其人不得不叉手自冒于心，欲按心抑制其心下的冲且悸，因以桂枝甘草汤主之。

按：以本方治心悸确有良效，但不大量用则不验，不过用以解外宜减量。

如心悸明显者，桂枝必用24克，以上，甘草必跟上，一般两者用量比例是2：1。

【辨证要点】心下悸欲得按而无里实证者。

【验案】李某，男性，30岁，xx县会诊病例。

心慌惊悸已三四年，眠差易醒，常自汗出，苔薄白，舌尖红，脉浮弦数。

证属心气不足，水气凌心。

治以温阳降逆，于桂枝甘草汤加味：
桂枝30克，炙甘草15克，茯苓15克
结果：上药服三剂诸症减，继服三剂心慌惊悸全消。

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桂枝甘草汤证
马元仪医案：治一妇人，病经一月，两脉浮虚，自汗，恶风，此卫虚而阳弱也，与黄芪建中汤一剂汗遂止。

夫人身之表，卫气主之，所以温分肉，实膜里，司开合者，皆此卫气之用。

故《内经》曰：阳者，卫外而为固也。

”今卫气一虚，则分肉不温，腠理不密，周身毛窍，有开无合，由是风之外入，汗之内外其孰从而拒之，故用黄芪建中以建立中气，而温卫实表也。

越一日，病者叉手自冒心间，脉之濡弱特甚，此汗出过多而心阳受伤也。

仲景云：“发汗过多，病人叉手自冒心，心下悸者，桂枝甘草汤主之。

”与一剂良已。

桂枝12克炙甘草6克水煎一次服
寥笙注：本案为汗出多，导致心阳不足症。

患者病经一月之久，自汗恶风，是本案辨证眼目，故首用黄芪建中汤建立中气以温卫实表。

汗为心液，汗出过多，则心液伤而喜按，所以叉手自冒心者，以护庇而求安定也。

心下悸，悸，心动也，心下筑筑然悸动不宁，但与惊不同。

有触而动曰惊，不触而动曰悸，惊从外起，悸自内生，皆不外心虚之故。

桂枝甘草着重于补心阳，如果是亡阳，就要用于姜附片。

方中桂枝非为发表，乃取其辛温色赤，入心而益阳，配炙甘草以补虚益气。

药味少而力专，所以煎好后一次服下，见效迅速也。

《伤寒名案选新注》
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桂枝甘草湯
楊維傑
桂枝湯為傷寒論第一方，係以桂枝甘草湯及芍藥甘草湯為方基，加上薑棗組成。

桂枝甘草湯為構成桂枝湯之基本方，在談桂枝湯前，先來談談桂枝甘草湯。

(註:本文每條原文後之阿拉伯數字係指該條文在傷寒論原書之次序)
【原文】
發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

(64)
【備考條文】
未持脈時，病人叉手自冒心，師因試令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也。

所以然者，以重發汗虛故如此。

(75)
這兩條條文論述發汗太多，損傷心陽的證治。

64條:「心下悸」又稱「心悸」，《說文解字》解釋曰:「悸者，心動也」。

「欲得按」是指病人喜用手交叉於胸，有意識或無意識地壓置於心前區以求心跳平靜的行為。

這是因為發汗過多之後，心中陽氣受损，或平素陽虛者，心陽虛故心悸而且有空虛感、喜得按捺，病人雙手交叉於胸，以求暫安。

75條是說心陽不足也會耳聾，喻嘉言說:「心下悸及耳聾無聞，皆陽氣暴露」。

詳見本文後之解析部分。

【組方】
桂枝四兩(去皮) 甘草二兩(炙)
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

桂枝甘草湯為構成桂枝湯之基本方，是溫心陽復心陽之主方，最常用於治療心動悸。

本方係由桂枝、炙甘草組成。

方中桂枝入心，辛溫通陽；炙甘草甘溫，益氣補中。

二药合用，辛甘化陽，溫通心陽，心陽得復，則心得安寧心悸可癒。

本方桂枝與甘草之比為2：1，桂枝倍於炙草，辛味大於甘味，辛溫為主，甘溫為輔，桂枝辛甘通心陽為君，炙甘草甘溫養心氣為臣，藥少力專。

辛甘合化，溫通心陽而無甘守壅滯之弊，藥雖二味，單刀直入，能速扶驟虛之心陽，心陽得復，則心悸可愈。

(王邈達以臨床角
度來看，提出桂枝4 甘草4的1：1用量，可做參考)
本湯服法特點是一劑藥汁一次頓服服完，意取藥力集中，迅速通陽 (此法適用於急重症之急救，或欲急效之治)。

則心陽得以速復而心悸自止，叉手自冒之苦狀即能隨手解除。

本湯現代參考用量一般為桂枝 4錢（去皮）甘草 2錢（炙）或桂枝12g、炙甘草6g，水煎服，一次頓服。

關於桂枝及甘草的藥性、功能及配伍，另在桂枝湯中詳述。

【解析】
一、病機
本證之心悸不安，多係太陽病發汗不當而汗出過多，損傷心陽，或雖未經發汗，但平素心陽不足有以致之。

汗為心之液，賴陽氣之鼓動、蒸化而成。

適當發汗，可祛在表之邪。

發汗過多則反可致病。

一般認為，發汗過多應會傷及陰津，但傷陽者亦不在少數，有第66條：「發汗後，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之」，這是發汗傷及脾陽。

還有如第21條:太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屬伸者，桂枝加附子湯主之。

這條是由太陽病誤治致陽虛漏汗不止，雖漏汗不止但以傷陽為重。

因此很難說發汗過多會傷陰或傷陽，必須視症狀而論。

桂枝甘草湯是因發汗太過，如水流漓，心之陽氣隨汗外泄，以致心陽驟虛。

心陽不足以維持血脈的正常流通，心失溫養以致作悸。

病者自感空虛無主，因而叉手護心按捺，以求稍安。

因此，治療上首應採用溫通心陽法。

75條以「兩耳聾無聞」，見「病人叉手自冒心」，知其「重發汗虛故如此」。

這裡的虛亦指心陽虛而言，此條仲景未言治法，但參考64條可知也可用桂枝甘草湯治療。

喻嘉言說:「心下悸及耳聾無聞，皆陽氣暴露」。

為什麼心陽虛也會見耳聾症狀呢?這是因為心亦開竅於耳，《素問．金匱真言論》說:「南方赤色，入通於心，開竅於耳，」王冰注釋:「舌為心之官，當言於舌，舌用非竅，故云耳也，」張景岳說:「舌本屬心，耳則兼乎心腎，」彼等皆認同心與耳竅之關係。

由於陰經大部分不上頭，五臟開竅於面，實際係藉表裡經之陽經而達到竅開於面之關係，腎開竅於耳，係因膀胱經開竅於耳，心經亦因小腸經却
入耳中，而與耳有關。

有不少耳病與心有關，例如常可從耳部冠心溝(耳垂直紋溝)看出冠心病，常見的耳鳴、耳聾、很多時候也與心有關，如失眠、高血壓、貧血等多伴有耳鳴症狀，有時從心入治，效果反而比較好。

手足太陽經皆至耳，心亦開竅於耳，感冒或發汗過多而致耳病可謂常見。

此類病變可用桂枝甘草湯溫心陽有效。

余常以小柴胡湯加減治療耳病，一則因膽經環耳入耳，一則係基於「心與膽通」而治之。

二、辯證
1.悸:心悸及心陽虛是桂枝甘草湯證之基本主證及病機，《傷寒論》及《金匱要略》中有關心悸及陽虛的條文很多，多與與桂枝甘草湯相關，這裡略加比較，做簡單陳述。

傷寒論，金匱要略中提及「悸」者，包括心下悸、心動悸、臍下悸等有如下十一方:
a.桂枝甘草湯-發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者
(64)；b.茯苓甘草湯-厥而心下悸者(355)；c.小柴胡湯-或心下悸，小便不利(96)；d.真武湯-心下悸，頭眩(82)；e.炙甘草湯-脈結代，心動悸(182)；f.四逆散-或悸或小便不利(318)；g.小建中湯-心中悸而煩(105)；
h.苓桂草棗湯-臍下悸(65)；i.五苓散-臍下有悸(金匱要略痰飲咳嗽病脈症並治第十二)；j.小半夏加茯苓湯-眩悸(金匱要略痰飲咳嗽病脈症並治第十二)；k.半夏麻黃丸-心下悸者(金匱要略驚悸吐衄下血瘀血病第十六)。

以上各方中有桂枝者六方，有茯苓者五方，方中俱無桂枝與茯苓者，有半夏麻黃丸、小柴胡湯、四逆散(但加減中有桂枝)等三方。

有桂枝之劑除五苓散外，必有甘草相伍。

由此看來，可說「悸」大半源自於桂枝甘草湯，或因有水氣而有加用茯苓者。

桂枝甘草湯證之悸。

是由於氣在急迫衝擊時，因為心氣虛而乏抑制之力，故而成為悸症出現。

其原因係由發汗過多心陽受損所致。

這類方劑有炙甘草湯，小建中湯等方。

而在苓桂劑之苓桂草棗湯、茯苓甘草湯等湯中則皆有桂枝、甘草，又配伍有治水氣之茯苓於內，此類湯證可說是由桂枝甘草湯證與茯苓水氣證之悸交集而成。

或謂麻黃易致悸，但半夏麻黃湯卻以麻黃治療悸證，又麻黃湯中亦有桂枝甘草之組合，可見中醫之組方中已有
預防心悸之組合，不同於單味麻黃藥應用之無所監制。

2.陽虛與亡陽
陽虛有多種，甚者則亡陽。

桂枝甘草湯主治係心陽虛，此外還有衛陽虛及脾陽虛等。

而心陽虛也有輕重之別，又較重者則進而為亡心陽；更重者則心腎之陽皆亡，下面略作敘述:
1. 心陽虛:火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。

(122)。

因火逆復下，又誤施燒針，致使火熱之邪內迫耗傷心陽，致心陽虛而陰陽失調出現「煩躁」。

桂枝、甘草能助心陽，龍骨、牡蠣止煩躁。

2. 脾陽虛：「發汗後，腹脹滿者，厚樸生薑半夏甘草人參湯主之「（66）。

發汗不當，往往會損陽傷津，發汗後而致腹脹滿，腹是脾胃的部位，這是過汗損傷了脾陽胃陰，因而脾胃不能健運而脹滿。

3. 衛陽虛: 太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難（傷衛陽，津液不足），四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之(20)。

本條主治太陽病發汗太過，致陽虛漏汗津液亦不足之證。

有認為此病漏汗不止、惡風，已至陽亡液脫之地步，不僅是衛氣虛而已，且有小便難、四肢微急、難以屈伸等陽亡而津亦傷之證。

4. 亡心陽:傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之(115)。

又火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。

(《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》)。

傷寒因誤用火法劫汗，致心陽亡失而浮越，出現驚狂，臥起不安之證，以桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，溫通心陽，滌痰鎮驚。

5. 亡腎陽:四肢厥逆(334、335、338)、惡寒踡臥、吐(270、412、413)利(412、413)腹痛、下利清穀(64、211)、神衰欲寐、口不渴、脈沉微細。

甚或格陽於外，或載陽於上，面赤汗出（317）（370）。

諸證宜四逆、通脈四逆、四逆加人參、白通加豬膽汁湯等回陽救逆。

這些皆為寒邪深入少陰下焦，腎陽衰微，陰陽不相順接，故出現「肢厥」、「大汗」、「吐利」等陽氣暴脫之亡陽證；「脈沉微細」為腎陽衰微，心脾之陽亦衰，此時非大劑辛熱之品不足以回陽救逆。

方以附子救陽驅寒，通行內外；乾薑溫中散寒，以炙甘草益氣溫中，並緩
附、薑辛烈之性。

而附子尤擅溫腎陽，乾薑尤擅溫脾陽，炙甘草尤擅溫心陽，如此心脾腎三焦之陽皆得以溫，有補有制，為回陽救逆之代表方劑。

通脈四逆與四逆湯藥味相同。

但劑量加重，乃因病勢危急，四肢厥逆，脈微欲絕，面色赤，身反不惡寒，為陰寒內盛，格陽於外，陽氣將脫。

倍加乾薑、生附子改用大者，溫腎陽及脾胃之陽。

合甘草以其甘溫補中化陽兼溫心陽。

破陰寒，壯元陽，使外越之陽得返，欲絕之脈得回。

三、組方
本方雖小，卻是仲景治悸的基本方。

後世補心陽之方皆從此方化裁而出，因而被歷代醫家公認為補心陽之祖方，仲景用桂枝、甘草為方基加味以制動悸、平衝氣治療冲逆之方甚多。

如:
1. 四逆散(318)之加減法中曰:「悸者，加桂枝五分」。

2. 《金匱要略》防已黃芪湯方後說：「氣上冲者，加桂三分」。

3. 茯苓甘草湯治「傷寒厥而心下悸」(355)。

4. 炙甘草湯治「脈結代，心動悸」(182)等。

5. 苓桂甘棗湯治「發汗後，其人臍下悸者」(65)。

6. 苓桂朮甘湯治「心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……」; (67)。

7. 桂枝湯治「太陽病，下之後，其氣止冲者」(15)。

8. 桂枝加桂湯治「氣從少腹上冲心者」(121)。

9. 小建中湯治「傷寒二三日，心中悸而煩者」(105)。

10. 苓桂五味甘草湯治「氣從少腹上冲胸咽」(《金匱要略》痰飲咳嗽病第十二)
11. 桂枝甘草龍骨牡蠣湯---火逆下之，因燒針煩躁者(122)。

上述各方除四逆散、防已黃芪湯原只有甘草，因心悸而加入桂枝使成桂枝甘草之組合，其他各方則原本即有桂枝甘草之組合，可見桂枝、甘草合用，對心陽不足而致心動悸或氣上沖者，有顯著的療效，這是仲景的用藥規律及用藥經驗之所在。

雖然上述各方都有桂枝甘草組合，但桂枝與甘草的比例則因證機之不同，或溫陽或補氣或護心或固中而有出入。

如桂枝甘草湯中桂枝
與甘草之比為1;1，茯苓甘草湯為桂枝二兩，甘草一兩為2;1，小建中湯為桂枝三兩，甘草二兩，為3;2。

炙甘草湯為甘草四兩桂枝三兩，反而甘草大於桂枝，桂枝甘草龍骨牡蠣湯桂枝一兩，甘草二兩，也是甘草大於桂枝，這些都是臨床上需要注意的地方。

本方是溫通心陽之方，此方補虛之意已見，然心陽不足，多兼氣虛，則可多用益氣之人參，如炙甘草湯義。

陳瑞春以參、耆、桂、草四藥合用，名之為通陽益氣湯，治療冠心病有一定的療效，並隨證加減加強療效。

如胸悶者，加瓜蔞薤白湯；心悸氣短合枳實瓜蔞薤白湯；兼瘀者，加活血化瘀藥香附、郁金、丹參、川芎等；痰甚者，加二陳湯；夜寐多夢者，加龍牡，或甘麥大棗湯；治風濕性心臟病，加苓桂朮甘湯。

若服藥後出現口燥咽乾，加天花粉、知母、或石斛之類，既可平燥象，又不礙醫方之療效。

【針方對應】
手足太陽經皆至耳，心亦開竅於耳，余常以風市穴治療心陽虛之耳聾、耳鳴及失眠均甚效，即係基於「心與膽通」之理論而有效。

而膽經亦至耳也。

又常以耳尖點刺治療心悸亦效，心開竅於耳也；點刺治療失眠甚效，蓋心主神也；治療多汗症甚效，蓋心主汗也；點刺治療皮膚病亦甚效，雖說太陽經至耳，太陽主表；或說少陽膽經環耳，少陽主風；但何嘗不是「諸瘡痛癢皆屬於心」之作用呢?
【應用】
本方溫通心陽，補養心氣，用以治療由各種原因所致之心陽虛證，以自覺心悸動不安，胸中空虛感為辨證要點，同時可伴見面色少華，手足不溫或胸背寒、神疲乏力，，氣短，冷汗出，舌淡苔白，脈沉緩弱或虛細或結。

臨床無論有否誤汗傷心陽，凡平素心陽不振，皆可應用。

亦常用於心陽虛而冲氣上逆、痰飲等證。

本方臨床應用廣泛，調整血液循環的作用為甚多醫者公認，最常用於以心悸、心下悸為主訴的疾病。

以心血管疾病為多，如心動過速、心動過緩、心律不齊、房室傳導阻滯、心源性哮喘、充血性心力衰竭。

慢性支氣管炎、肺心病之咳、喘、心悸均有顯效。

亦常用以治療低血糖低血壓或冠心病心陽不足而引起的心悸頭暈有效。

對於發汗過多所致的心悸、耳聾、頭暈及失眠亦有效。

有報導以本方為基礎方加味，治療因心陽虛心功能低下而出現諸多症狀的病例。

如二尖瓣狹窄並關閉不全者；心臟性哮喘，脈結者；心悸而痛伴有自汗者；冬天室溫下降，即心悸加重，坐立不安者；關節疼痛，常有嚴重心悸者；心臟性哮喘者、先天性心臟病併發肺炎者，服用本方均收到良效。

也曾用本方治過胃脘痛而手足涼者。

而本方合真武湯常用於治療充血性心衰。

【臨床及驗案】
抓主證、辨病機、明經絡、善取象是活用經方的主要原則，一般運用桂枝甘草湯最常以主證心悸及病機心陽虛來應用。

這裡略舉數例。

1. 治療心律不齊
李×，女，29歲。

心電圖示：竇性心律不齊，房性早搏。

自述：心悸氣短，活動則更甚，頭昏易驚，全身乏力。

予服桂枝甘草湯：桂技10克，炙甘草6克。

水煎服。

二劑後諸症大效，心電圖示：竇性心律，又服二劑而無恙。

(《名方廣用》，1990，22)。

2. 治療失眠重症
鄭××．男，46歲，初診日期：1964年4月27日。

患者最近三月來持續失眠，屢治不效，收入院，診見其面色青。

雙目佈滿血絲，徹夜不臥，煩躁，在病房四周行走不休。

白日喜獨自蜷臥，少言，少食，脈弦細，舌淡苔少。

所服西藥甚多，中藥如磁朱丸，柏子養心丸，安神丸也屢服少效。

蓋失眠一證，無非邪正兩端，寐本乎陰，神其所主，神安則寐。

或邪襲，或營虛，陰陽失交，則神不安而不寐。

此患者既已養陰精，又潛陽定志，緣何不效？細詢之方知其患病前，曾因著雨外感，自己大劑服蔥薑紅糖湯，得大汗，風寒得解，而不寐旋起。

知其氣血失和，心氣餒虛，疏桂枝甘草湯一料試服：桂枝12克，炙甘草9克，睡前服一煎。

次日晨八時，余查房，見其患者正在酣睡．同室人謂其昨一夜安眠。

九時半，患者找余問還可服否．遂囑其再進二劑．以後經調理病癒而出院．
仲景桂枝甘草湯，為發汗過多，心下悸之陽傷證設。

汗為心液，傷心氣則虛，桂枝甘草，甘溫相得，取法桂枝湯。

但不用薑之辛散，棗之泥滯，芍之酸收，只用桂枝之溫，甘草之甘，法在和陽，其效明顯。

此患者之煩躁，斷非痰熱，與心中煩、心下有水氣而悸者有異，需在辨證上注意鑒別。

(《名方廣用》，1990，22)。

3. 治療心悸證
韓太太女 49歲1995年11月29日
近十多天心悸甚重，月前曾感冒，近來較為勞累後，心悸發作，夜間發作尤多，脈沉數，舌潤滑苔薄白，此為心陽虛所致，以桂枝甘草湯合和參脈散加味治療，藥用:
桂枝四錢、炙甘草二錢、黨參四錢、麥冬三錢、五味子三錢、煅龍牡五劑，三天即不再心悸，五日服完後痊癒。

此病以桂枝甘草湯補心陽，合參脈散益心氣，加煅龍牡調和陰陽、潛鎮心神，病程不長且藥證相符故能速癒。

(楊維傑驗案)
4. 治療耳鳴
秦某，男，54歲，主訴三個多月前感冒之後即右偏頭及耳上痛，聽力甚受影響，並有耳鳴，以桂枝四錢、甘草二錢加葛根六錢、石菖蒲四錢、柴胡三錢、川芎五錢十劑，十天後復診，耳鳴已癒，聽力進步，續服七劑而癒。

按:此為感冒後心陽虛及清氣不上，以致耳鳴頭痛，以桂枝四錢甘草二錢合益氣聰明湯加減治療，療效甚著數劑而癒。

(楊維傑驗案)
5. 叉手自冒心
馬元儀治沈康生夫人，病經一月，兩脈浮虛，自汗噁心，此衛虛而陽弱也。

與黃芪建中湯一劑，汗遂止。

……越一日病者叉手自冒心間，脈之虛濡特甚，此汗出過多而心陽受傷也。

張仲景云：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之“。

與一劑良巳(《續名醫類案》)。

按語：本案久病自汗惡風之證，不僅衛陽虛，心陽亦隨汗出而致虛。

黃芪建中湯雖能固表實衛，但溫心陽之力則微而不足，故繼而出現心陽虛叉手自冒心之證，馬元儀深解仲景經文，得其奧旨，方證相應，故能效如桴鼓。

[方論精選]
徐靈胎:發汗之誤，誤在過多。

汗為心之液，多則心氣虛。

二味扶陽補中，此乃陽虛之輕者。

甚而振振欲擗地，則用真武湯矣。

一症而輕重不同，用方迥異，其義精矣(《傷寒約篇》)。

柯琴:此方用桂枝為君，獨甘草為佐，以補心之陽，則汗出多者，不致於亡陽矣(《傷寒來蘇集》)
尤在涇: 叉手自冒心，裡虛欲為外護；悸，心動築築然不寧，欲得按而止，故宜補心陽為主。

(《傷寒貫珠集》)
尾台榕堂:兩手相錯曰叉，冒，覆也。

心下悸而上沖急迫，以手親覆壓心胸，覺稍安，故又欲得人按之也。

然比諸桂枝加桂湯，沖逆猶輕者也(《類聚方廣義》)。

(按:此原為傷寒論講座80-100小時之講課內容，原講座附十例驗案，今因篇幅關係僅附五例驗案)。