陈某某、陈某某3医疗损害责任纠纷二审民事判决书

陈某某、陈某某3医疗损害责任纠纷二审民事判决书
【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷
【审理法院】广西壮族自治区桂林市中级人民法院
【审理法院】广西壮族自治区桂林市中级人民法院
【审结日期】2021.03.11
【案件字号】(2021)桂03民终92号
【审理程序】二审
【审理法官】张鹏徐刚唐国登
【审理法官】张鹏徐刚唐国登
【文书类型】判决书
【当事人】陈极财;陈忠;陈霞;恭城瑶族自治县人民医院
【当事人】陈极财陈忠陈霞恭城瑶族自治县人民医院
【当事人-个人】陈极财陈忠陈霞
【当事人-公司】恭城瑶族自治县人民医院
【代理律师/律所】莫纪军广西和强律师事务所
【代理律师/律所】莫纪军广西和强律师事务所
【代理律师】莫纪军
【代理律所】广西和强律师事务所
【法院级别】中级人民法院
【原告】陈极财;陈忠;陈霞
【被告】恭城瑶族自治县人民医院
【本院观点】《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定患者在诊疗活动中受到损害医疗机构及其医务人员有过错的由医疗机构承担赔偿责任。

【权责关键词】无效显失公平代理合同过错无过错合同约定鉴定意见证据不足重新鉴定关联性质证诉讼请求开庭审理执行
【指导案例标记】0
【指导案例排序】0
【本院查明】本院审理过程中，针对被上诉人提出的《关于广西公明司法鉴定中心鉴定意见书的询问异议》，本院向广西公明司法鉴定中心发出询问函，该鉴定中心于2021年3月5日书面向本院答复：《鉴定意见书》中分析说明内容的第(二)点第3点中的“使用氢溴酸山莨菪碱注射液”系“使用消旋山莨菪碱注射液”的笔误，予以纠正；“氢溴酸山莨菪碱注射液”和“消旋山莨菪碱注射液”是同一类药物，药理相同，两种药物的用量及不良反应相同；使用消旋山莨菪注射液能够使心率加快，心动周期缩短，心肌耗氧量增加，在冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上易诱发恶性心律失常的发生，医方使用该药存在过错；鉴定意见书存在的笔误对医疗过错、因果关系及原因力的鉴定意见不造成影响。

被上诉人对广西公明司法鉴定中心的答复发表质证意见认为：1、该鉴定中心脱离了客观评价的原则，从其承认存在笔误，可以看出其主观判断的成分较浓。

鉴定中心从病历中判断使用了山莨菪碱注射液，但并未核实，属于工作不严谨。

2、该鉴定中心认为患者死亡时才弄清楚是急性冠心病，其反推当时医院应当高度重视，进一步明确病情，实际上冠心病典型症状是胸部、背部疼痛。

本案中死者是下腹疼痛住院的，在医院收治后经过使用消旋山莨菪碱没有缓解，还有许多腹部疾病也符合这一特征，医院已经安排其进一步住院治疗，不可能在等待住院过程中就诊断为冠心病。

3、鉴定中心知道了患者死亡原因后，反推主观认定医院使用消旋山莨菪碱属于用药错误，鉴定中心是事后推断，不符合临床循序渐进的诊断思路。

上诉人发表质证意见认为：1、上诉人对鉴定机构的答复没有异议，该答复进一步说明了被上诉人在患者经诊断用
药没有缓解的情况下，被上诉人没有做到高度警惕，排除原因，没有进行相应的检查，致使患者失去救治机会，这与上诉人提出的被上诉人没有按照腹痛急诊的诊断规程，对老年人腹痛要首先考虑排除心脏疾病检查相符，证实了被上诉人违反了急诊腹痛诊断规程。

2、这两种药物是同样类型的药物，具备同样的副作用，鉴定机构存在的笔误是可以理解的。

经审查，一审判决查明的基本事实属实，本院予以确认。

【本院认为】本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定患者在诊疗活动中受到损害医疗机构及其医务人员有过错的由医疗机构承担赔偿责任。

关于被上诉人作为医疗机构的过错问题，一审法院先后委托了桂林市正兴司法鉴定所及广西公明司法鉴定中心进行鉴定，广西公明司法鉴定中心的鉴定结论为：恭城县人民医院的医疗过错行为参与了被鉴定人黎雪秀疾病不良后果的发生，与被鉴定人黎雪秀疾病的发展结果存在轻微-次要因果关系，其原因力大小为10-30%。

其中对被上诉人作为医方在对被鉴定人黎雪秀的诊疗过程中存在以下过错：1、被鉴定人因下腹部及腰部胀痛到医方急诊科就诊，在完成了泌尿系、妇科B 超检查后，予解痉止痛治疗，在被鉴定人的病情没有好转，疼痛没有减轻的情况下，医方未能根据患者的疾病情况及时对患者实施有帮助诊断疾病的检查办法(如心电图等)，进一步明确被鉴定人腹痛的病因，从而影响了对疾病的诊疗；2、在急诊转入住院前没有对被鉴定人的病情进行必要的评估。

医方对被鉴定人在急诊科进行了初步的诊治，病情没有得到有效的控制，安排住院做进一步的诊疗，而病人的转送是具有风险的，从现有的材料没有找到医方在转送被鉴定人前对被鉴定人进行检查了解的病情的记录，医方忽视了对患者转送途中的风险进行必要的评估，影响了对疾病严重程度的评判；3、使用氢溴酸山莨菪注射液解痉治疗，该药物能够使心率加快，可诱发冠状动脉粥样硬化性心脏病恶性心律失常的发生。

对于第3点使用氢溴酸山莨菪注射液解痉治疗的问题，经过广西公明司法鉴定中心的回复函说明，鉴定意见书系笔误，实际使用的是消旋山莨菪碱注射液解痉治疗；使用消旋山莨菪注射液能够使心率加快，心动周期缩短，心肌耗氧量增加，在冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上易诱发恶性心律失常的发生，医方使用该药存在过错。

广西公明司法鉴定中心作为专业的医疗过错
鉴定机构作出的鉴定意见书，在没有其他证据足以推翻的情况下，本院予以采信。

故，被上诉人作为医方在对黎雪秀的医疗过程中存在一定的过错，该医疗过错行为参与了患者疾病不良后果的发生，与患者疾病的发展导致死亡存在一定因果关系，应承担相应的过错责任。

参考广西公明司法鉴定中心的鉴定意见，被上诉人的过错程度原因力大小为10-30%之间。

一审判决酌定被上诉人的医疗过错参与度为15%，对患者死亡造成的损害后果承担15%的民事赔偿责任，确实偏低，不足以弥补给上诉人造成的损失。

本院认为参考广西公明司法鉴定中心鉴定意见的被上诉人最高过错比例即30%，更有利于保护患方的权益，被上诉人应当赔偿上诉人各项损失的30%较为合理。

至于上诉人提出对部分经济损失的计算不当的问题，一审判决根据法律的规定对上诉人经济损失的计算并无不当，上诉人的该上诉理由，本院不予采纳。

故，上诉人的损失合计701064.02元，被上诉人应赔偿上诉人丧葬费、死亡赔偿金等经济损失210319.2元(701064.02元×30%)及精神抚慰金10000元，合计220319.2元。

综上，上诉人陈极财、陈忠、陈霞的上诉请求部分成立，本院予以部分采纳；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但对被上诉人在本案中承担的责任比例欠妥，本院予以变更。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项规定，判决如下
【裁判结果】一、维持广西壮族自治区恭城瑶族自治县人民法院(2020)桂0332民初170号民事判决第二项；二、变更广西壮族自治区恭城瑶族自治县人民法院(2020)桂0332民初170号民事判决第一项为：被上诉人恭城瑶族自治县人民医院应赔偿上诉人陈极财、陈忠、陈霞各项损失220319.20元。

上述应付款项，义务人应于本判决送达之日起十五日内履行完毕。

逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息。

权利人可在本判决规定的履行期限最后一日起二年内，向一审人民法院申请执行。

一审案件受理费11198元鉴定费用共计18540元，由上诉人陈极财、陈忠、陈霞负担诉讼费7712元、鉴定费9270元，由被上诉人恭城瑶族自治县人民医院负担诉讼费3486元、鉴定费9270元。

二审案件受理费11198元，由上诉人陈极财、陈忠、陈霞负担7712元，由被上诉人恭城瑶族自治县人民医院负担诉讼费3486元。

本判决为终审判决。

【更新时间】2022-01-26 22:06:23
陈某某、陈某某3医疗损害责任纠纷二审民事判决书
广西壮族自治区桂林市中级人民法院
民事判决书
(2021)桂03民终92号上诉人(原审原告)：陈极财。

上诉人(原审原告)：陈忠。

上诉人(原审原告)：陈某某2。

以上三上诉人的共同委托诉讼代理人：莫某某,广西和强律师事务所律师。

被上诉人(原审被告)：恭城瑶族自治县人民医院。

法定代表人：曾凝，该院院长。

委托诉讼代理人：孙某某，该院员工。

委托诉讼代理人：陈某某1，该院员工。

上诉人陈极财、陈忠、陈霞因与被上诉人恭城瑶族自治县人民医院(以下简称恭城县医院)医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区恭城瑶族自治县人民法院(2020)桂0332民初170号民事判决，向本院提出上诉。

本院于2021年1月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。

上诉人陈极财、陈忠、陈霞的共同委托诉讼代理人莫纪军，被上诉人恭城县医院的委托诉讼代理人孙勤舟、陈土祥到庭参加诉讼。

本案现已审理终结。

上诉人陈极财、陈忠、陈霞上诉请求：一、撤销一审判决，改判支持上诉人的诉
讼请求；二、本案一、二审诉讼费、鉴定费用等由被上诉人承担。

事实与理由：一、一审判决事实不清、证据不足。

1、一审判决认为被上诉人主观上没有过错与事实不符。

被上诉人门诊医生在为患者做了泌尿系统和生殖系统B超没有发现患者疾病后，应当根据现代临床诊疗操作流程-急诊诊疗技术操作流程-急性腹痛的诊治流程-选择性检查-“或老年人，应做ECG排除心绞痛或急性心肌梗死(心脏病)”的规定，为患者做心电图等检查，但被上诉人并没有依此规程操作，特别是被上诉人2012年发生同类型的医疗过错，赔偿了50%的损失，但被上诉人没有引起重视，造成同样的医疗过错发生，其主观过错明显，一审判决认为被上诉人主观上没有过错显然与事实不符。

2、一审判决参考桂林正兴司法鉴定所的鉴定意见错误。

桂林正兴司法鉴定所的鉴定意见没有查清被上诉人的过错，所作出的鉴定意见严重与事实不符，上诉人才申请重新鉴定。

广西公明司法鉴定中心重新鉴定作出的鉴定意见，虽然仍没有全部认定被上诉人的过错，但相对第一次鉴定意见完整，也完全覆盖了第一次鉴定意见的过错，还认定了第一次鉴定没有查清的过错内容，法院应当采纳第二次，即广西公明司法鉴定中心作出的鉴定意见。

而一审判决却还是参考桂林正兴司法鉴定所和广西公明司法鉴定中心作出的鉴定意见，作出判决，显然是错误的。

3、一审判决被上诉人只承担15%的民事责任不当，显失公平。

根据二次鉴定意见，被上诉人的过错对患者死亡的责任明显较大，鉴定意见10-30%的参与度与被上诉人的过错仍不相符。

特别是被上诉人2012年发生同类型的医疗过错，赔偿了50%的损失，仍没有引起重视，造成同样的医疗过错发生，其过错显然更大，应当加大被上诉人的赔偿幅度。

4、一审判决对上诉人的部分损失不予认定支持的理由不足。

(1)、一审判决认为上诉人主张的医药费是患者就诊时支付的医药费，并非患者死亡损失，而不予支持的理由不足。

被上诉人诊断患者为肠胃炎是错误的，且根据二次鉴定意见，被上诉人的用药诱发患者心脏病的发生，医方收取的医药费显然是错误诊断下的不当用药，理应被上诉人承担。

(2)、上诉人主张的办理丧事误工费4265.10元(142.17元×15人×2
天)，应当支持。

对于没有火葬的农村地区，15人2天的误工，远不能达到土葬的实际误工人数，一审判决只支持3人2天与实际不符。

(3)、一审判决对鉴定误工费不予支持的理由不足。

鉴定是必经程序，也是因被上诉人的医疗过错引起，没有被上诉人的过错，就不会产生该费用。

一审判决以鉴定是举证付出而产生的费用不支持是不当的。

(4)、一审只支持上诉人10000元精神损失费明显较低。

被上诉人的过错造成了上诉人亲属死亡的后果，对上诉人的精神伤害是无法用金钱恒量的，一审只支持上诉人10000元精神损失费明显太低，没有起到安抚作用，与上诉人受到的精神损害程度、当地的生活水平和被上诉人的承受能力明显不相符。

(5)、—审以上诉人聘请律师是对自身权利能力维护不足的辅助，不予支持上诉人主张的律师费，显然与我国国情不相符，对于医疗损害责任纠纷，普通人根本无法维护自身的合法权益，聘请律师是案件的必要，同时也是被上诉人过错责任损害的延续，理应由过错方承担。

二、被上诉人在为患者的诊断治疗过程中存在过错。

(1)、被上诉人门诊对患者的诊疗不符合诊断治疗规程，造成对患者疾病诊断错误并漏诊。

特别是在用药无任何缓解后，仍未对患者作进一步检查，查明腹痛病因，致患者病情加重抢救无效死亡。

二次鉴定机构对认定被上诉人在用药后患者无缓解情况下，没有对患者进一步检查，存在过错。

但没有对被上诉人诊断错误及违反诊疗规程的漏诊过错行为予以认定，没有完全认定被上诉人的过错。

(2)、被上诉人在患者病情加重转住院前没有对患者病情作必要评估，并及时抢救，而是先在办理住院手续，拖延了救治时间，失去了对患者的抢救机会，造成患者在转院过程中休克抢救无效死亡的严重后果。

二次鉴定只认定被上诉人在转入院前对患者病情未作评估，而没有对未评估造成没有及时抢救，使患者失去了抢救机会的过错作出认定。

(3)、被上诉人对患者使用的药物，起到了诱发患者冠状动脉粥样硬化性心脏病恶性心律失常的发生的作用，二次鉴定己作了认定。

三、被上诉人的过错行为与患者的死亡存在直接的因果关系。

二次鉴定意见认定被上诉人过错与患者死亡后果存在因果关系，但二次鉴定机构为了照顾一次鉴定
机构的意见，没有认定被上诉人的过错行为与患者死亡的直接因果关系，而是认定存在轻微、次要因果关系，参与度为10-30%,显然与被上诉人的过错程度不相符合。

四、上诉人的一审请求符合法律规定，应当得到支持。

请求本院依法支持上诉人的上诉请求。

被上诉人恭城县医院辩称，一、一审启动重新鉴定不符合法定程序，重新委托的广西公明司法鉴定中心，其鉴定书存在严重缺陷，不能作为认定案件事实的依据。

1、根据《司法鉴定程序通则》第三十一条有下列情形之一的，司法鉴定机构可以接受办案机关委托进行重新鉴定：(四)办案机关认为需要重新鉴定的；(五)法律规定的其他情形。

启动重新鉴定应当有正当理由和必要程序，首次委托的桂林市正兴司法鉴定中心，鉴定过程合法，鉴定人员具有资质，独立作出鉴定结论，应当予以认定。

一审法院仅因一审原告申请，就启动重新鉴定，导致两家机构同时出具的鉴定意见，给案件审理采信何种结论人为造成困难。

2、广西公明司法鉴定中心的鉴定意见中，错误认为医院用氢溴酸山莨菪碱注射液，可诱发冠状动脉粥样硬化性心脏病恶性心律失常。

而被上诉人医院急诊处方某某的是消旋山莨菪碱注射液，两者根本不是同一种药物。

根据消旋山莨菪碱注射液说明书及中华人民共和国药典《临床用药须知》，该药物并非冠心病禁忌用药，没有诱发患者出现冠状动脉粥样硬化性心脏病、恶性心律失常。

该鉴定书的鉴定意见，存在错认药物的重大缺陷，其作出的医院用药不当的结论，毫无依据，因此其鉴定结论不可采信。

二、被上诉人未违反诊断治疗规程，诊疗行为符合医疗规范。

患者黎某某因下腹痛伴腰部胀痛6小时为主诉到被上诉人急诊就诊的，急诊医师予以泌尿系、妇科B超检查，符合急腹症的诊疗规程。

根据权威教材《外科学》有关记载的内容，足以证明被上诉人诊疗行为符合医疗规范。

上诉人提供的《现代临床诊疗操作流程》，非权威教科书，也不是国家胸痛中心强制要求的内容，不具代表性及权威性，应不予采信。

三、一审法院未将本案件相关费用处理，应当在二审中予以纠正。

一审期间己经由医方出资的项目如下：1、尸体解剖费用共计12300元；2、桂林正兴司法鉴定人罗旭昌到恭城瑶族
自治县法院开庭质证费用1200元；3、广西公明司法鉴定医院派出人员差旅等各项费用共计：946元。

以上费用，应当在判决中根据双方的责任大小予以分担或由其中一方承担。

因被上诉人不存在过错，应当由上诉人支付。

四、二审上诉没有新的证据，诉讼请求缺乏事实和法律依据，不应支持。

综上所述，医方在整个诊疗过程中是严格按照急腹症的诊疗规程进行诊疗，其患者的死亡是由于本身的基础疾病所至，与医方的诊疗无因果关系。

请二审法院以事实为依据、以法律为准绳，公正判决。

上诉人陈极财、陈忠、陈霞向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告损失707563.93元(1、丧葬费6626元×6个月=3956元，2、死亡赔偿金34745元×19年
=660155元，3、亲属办理丧事误工费142.17元×15人×2天=4265.10元，4、处理鉴定误工费142.17元×3人×2天=853.02元，5、医药费285.48元，6、交通费300元，7、精神损失费80000元，合计786182.14元，被告应承担90%的责任，应赔偿707563.93元)；2、判令被告支付原告支付的律师代理费31500元；3、本案诉讼费、鉴定费等由被告承担。

一审法院认定事实：2019年8月11日7时45分，黎雪秀因下腹伴腰部胀痛6小时到被告急诊科就诊，自述既往有腰痛、XXX病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，初步诊断为腹痛查因，予以泌尿系、妇科B超检查示：未见明显异常。

其于8点20分左右回诊室，给予“解痉止痛”对症处理；于8时45分左右给予曲马多注射液2ML肌注止痛，山莨菪碱解痉对症治疗，疼痛无缓解。

医生建议住院治疗，黎雪秀及家属同意后，平车护送转运住院治疗，在转住院部过程中(门诊大厅处)黎雪秀突发意识障碍伴呼吸停止即于9时45分立即送入抢救室抢救，后因抢救无效于12时15分宣布死亡。

经桂林市正华司法鉴定中心鉴定，黎雪秀系因冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死。

诉讼过程中，经原告申请，一审法院依法委托，桂林市正兴司法鉴定所出具桂正兴司鉴所[2020]临鉴字第116号法医临床司法鉴定意见书，提出鉴定意见：(一)医院的
诊疗行为存在医疗过错；(二)不完全排除医疗过错与黎雪秀的死亡存在因果关系；(三)医疗过错的参与度约10%。

原告为此支付鉴定费6830元。

因原告不服，申请重新鉴定，经一审法院依法委托，广西公明司法鉴定中心提出鉴定意见：恭城县人民医院的医疗过错行为参与了被鉴定人黎雪秀疾病不良后果的发生，与被鉴定人黎雪秀疾病的发展结果存在轻微-次要因果关系，其原因力大小为10-30%。

原告为此支付听证费3000元、鉴定费8710元，合计11710元。

一审另查明，黎雪秀殒年61周岁，生前与原告陈极财系夫妻关系，共生育了原告陈忠、陈霞两个子女。

一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。

诉讼过程中的两次鉴定程序合法，结果客观公正，对两次鉴定意见均予以参考。

原告提出第一次鉴定程序不符合流程，无相关证据证实，对该意见依法不予采纳。

关于被告恭城县医院的医疗过错参与度的问题，一审法院认为，本案患者黎雪秀系因冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死，死亡主要因其自身疾病病程进展极其迅速所致，但由于医方在门诊接诊后完成了泌尿系、妇科B超检查无异常，予解痉止痛治疗后疼痛没有减轻的情况下，医方未能根据患者的病情及时对患者实施有帮助诊断疾病的检查办法(如心电图等)，从而影响了对疾病的迅速诊疗，其主观上并无过错，系受其自身的临床经验及能力的局限，同时，患者家属没有提供既往有患冠状动脉粥样硬化性心脏病的病史，使得疾病诊断的难度增大，加上医方使用氢溴酸山莨菪注射液解痉治疗，该药物能够使心率加快，可诱发冠状动脉粥样硬化性心脏病恶性心律失常的发生，故医方在对黎雪秀的治疗中未尽到合理的诊疗义务，医疗行为存在一定的过错，该医疗过错行为参与了患者疾病不良后果的发生，与患者疾病的发展导致死亡存在一定因果关系，应承担相应的过错责任。

结合本案患者自身病情发展、诊治过程及医方用药等实际情况，并参考桂林市正兴司法鉴定
所及广西公明司法鉴定中心的两份鉴定意见，酌定被告恭城县医院的医疗过错参与度为15%，对原告因患者死亡造成的损害后果承担15%的民事赔偿责任。

原告主张被告承担大部分过错责任，无事实及法律依据，对超出部分的请求不予支持。

参照《2020年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》及《自治区高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的通知》，经审核后确认原告的损失如下：1、原告主张丧葬费39756元(6626元×6个月)、死亡赔偿金660155元(34745元×19年)符合法律规定，予以支持；2、原告主张医药费285.48元，该费用系患者就诊时应依法支付的对价，并非因患者死亡给原告造成的经济损失，故对该费用不予支持；3、交通费，原告主张300元，无相应票据证实，但原告为办理丧葬事宜支出交通费是必然且必需的，结合本案实际酌情支持300元；4、亲属办理丧事误工费，原告主张4265.10元(142.17元×15人×2天)，原告因办理丧葬事宜，耽误了工作而造成了损失，故该费用应按3人计算为853.02元(142.17元×3人×2天)，对超出部分不予支持；5、原告主张处理鉴定误工费853.02元，该费用系原告因举证付出时间而产生的费用，应由原告自行承担，故不予支持；6、精神抚慰金，原告主张80000元，患者在就医过程中死亡给原告带来了巨大的精神痛苦，根据被告恭城县医院的过错程度和当地生活水平，酌情支持10000元；7、原告主张律师费31500元，因无合同约定及法律规定该费用应由被告支付，且原告雇请律师系其对自身权利维护能力不足的辅助，故该费用应自行承担，对该费用不予支持。

综上，第1-4项损失合计701064.02元，被告恭城县医院应赔偿原告丧葬费、死亡赔偿金等经济损失105159.60元(701064.02元×15%)及精神抚慰金10000元，合计115159.60元。

综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第二十七条、第二十九条及《最高。