医疗护理文书之病区交班报告课件
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5、写完后，注明页数并签全名。 6、护士长应对每班的病室交班报告进行检查，符合质量后签全
名。
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医疗护理文书之病区交班报告
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医疗护理文书之病区交班报告
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医疗护理文书之病区交班报告
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医疗护理文书之病区交班报告
基本要求：
1、护理文书应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
2、应当规范实用医学术语、文字工整、字迹清 晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
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医疗护理文书之病区交班报告
基本要求：
4、书写过程出现错别字时，应当用双线划在错 字上，保留原纪录清楚可辩，并注明修改时 间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方 法掩盖或去除原来的字迹。
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医疗护理文书之病区交班报告
5、产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时 间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等；自 行排尿时间；新生儿性别及评分。
6、老年、小儿及生活不能自理的确患者 应 报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理 及饮食护理等。
此外，还应报告上述患者的心理状况和需 要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录 还应注明患者的睡眠情况。
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医疗护理文书之病区交班报告
(二）书写要求
1、应在经常巡视和了解患者病情基础上认真填写。
2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。
3、字迹清楚、不得随意涂改、粘贴、日间用蓝钢笔书写，夜间 用红钢笔书写。
4、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下角分别用 红笔注明新、转入、手术、分娩，危重患者用红笔注明危或 做红色标记※
5、护理文书一律采用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录。
2/18/2021ຫໍສະໝຸດ 医疗护理文书之病区交班报告
病区交班报告的书写
病区交班报告是由值班护士书写的书面报 告，其内容为值班期间病室的情况及患者的 动态变化。通过阅读病区交班报告，接班护 士可全面掌握整个病区的患者情况、明确需 要继续观察和实施的护理。
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医疗护理文书之病区交班报告
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医疗护理文书之病区交班报告
（三）交班内容
1、出院、转出、死亡患者 出写明离开时间； 转出注明转往的医院、科别及转出时间；死 亡简要记录抢救过程及死亡时间。
2、新入院及转入患者 应写明入院或转入的原 因、时间主诉、主要症状、体征、既往重要 病史（尤其过敏史）、存在的护理问题以及 下一班需观察及注意的事项，给予的治疗， 护理措施及效果。
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医疗护理文书之病区交班报告
病区交班报告的书写
（一）书写顺序 1、用蓝钢笔填写眉栏各项，如交接班时间、
接班人数、交班人数、入院、出院、转出、 转入、手术、病危、死亡等。
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医疗护理文书之病区交班报告
病区交班报告的书写
2、先写离开病区的患者（出院、转出、 死亡），再写进入病区的患者（入院、 转入），最后写本班重点患者（手术、 分娩、危重及有异常情况的患者）。 同一栏内的内容，按床号先后顺序书 写报告。
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3、危重患者、有异常情况以及做特殊检查或 治疗的患者 应写明主诉、生命体征、神智、 病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需 重点观察和注意的事项 4、手术患者 准备手术的患者应写明术前准 备和术前用药情况等。当天手术患者需写明 麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间， 回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及 镇痛药使用情况。
名。
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基本要求：
1、护理文书应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
2、应当规范实用医学术语、文字工整、字迹清 晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
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基本要求：
4、书写过程出现错别字时，应当用双线划在错 字上，保留原纪录清楚可辩，并注明修改时 间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方 法掩盖或去除原来的字迹。
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5、产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时 间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等；自 行排尿时间；新生儿性别及评分。
6、老年、小儿及生活不能自理的确患者 应 报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理 及饮食护理等。
此外，还应报告上述患者的心理状况和需 要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录 还应注明患者的睡眠情况。
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(二）书写要求
1、应在经常巡视和了解患者病情基础上认真填写。
2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。
3、字迹清楚、不得随意涂改、粘贴、日间用蓝钢笔书写，夜间 用红钢笔书写。
4、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下角分别用 红笔注明新、转入、手术、分娩，危重患者用红笔注明危或 做红色标记※
5、护理文书一律采用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录。
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病区交班报告的书写
病区交班报告是由值班护士书写的书面报 告，其内容为值班期间病室的情况及患者的 动态变化。通过阅读病区交班报告，接班护 士可全面掌握整个病区的患者情况、明确需 要继续观察和实施的护理。
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（三）交班内容
1、出院、转出、死亡患者 出写明离开时间； 转出注明转往的医院、科别及转出时间；死 亡简要记录抢救过程及死亡时间。
2、新入院及转入患者 应写明入院或转入的原 因、时间主诉、主要症状、体征、既往重要 病史（尤其过敏史）、存在的护理问题以及 下一班需观察及注意的事项，给予的治疗， 护理措施及效果。
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医疗护理文书之病区交班报告
病区交班报告的书写
（一）书写顺序 1、用蓝钢笔填写眉栏各项，如交接班时间、
接班人数、交班人数、入院、出院、转出、 转入、手术、病危、死亡等。
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病区交班报告的书写
2、先写离开病区的患者（出院、转出、 死亡），再写进入病区的患者（入院、 转入），最后写本班重点患者（手术、 分娩、危重及有异常情况的患者）。 同一栏内的内容，按床号先后顺序书 写报告。
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3、危重患者、有异常情况以及做特殊检查或 治疗的患者 应写明主诉、生命体征、神智、 病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需 重点观察和注意的事项 4、手术患者 准备手术的患者应写明术前准 备和术前用药情况等。当天手术患者需写明 麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间， 回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及 镇痛药使用情况。