祝光礼临证治疗心悸经验撷英

祝光礼临证治疗心悸经验撷英
发表时间：2015-05-28T17:07:51.213Z 来源：《医药前沿》2015年第4期供稿作者：于淑娟1陈启兰2祝光礼2
[导读] 心悸、失眠是临床中较为常见疾病之一,在此方面祝光礼主任医师临证经验颇丰。

其运用中医辨证论治原则进行治疗收效显著。

于淑娟1陈启兰2祝光礼2
（1浙江省杭州市清波、望江街道社区卫生服务中心浙江杭州310002）
（2浙江中医药大学附属广兴医院浙江杭州310007）
【摘要】心悸、失眠是临床中较为常见疾病之一,在此方面祝光礼主任医师临证经验颇丰。

其运用中医辨证论治原则进行治疗收效显
著。

其中辨证分型分为心虚气滞型、气虚血瘀型、气阴两虚或阴虚火旺型、心脾两虚型、胆郁痰扰或痰湿阻遏型、阳虚水饮凌心等6型进行
论治。

兹就此学术思想进行探讨。

【关键词】心悸、失眠;辨证论治;临证经验
【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）04-0131-03 ZhuGuangliclinicaltreatmentofpalpitationexperienceYuShujuan.WangjiangstreetcommunityhealthservicecenterofHangzhou,inZhejiangProvince,Hangzhou31【Abstract】Heartpalpitations,insomniaisoneofmorecommondiseasesinclinical,experienceinthisrespectguang-
lizhuchiefphysician.TheuseoftraditionalChinesemedicinesyndromedifferentiationandtreatmentprincipleoftreatmentoutcome.Ofwhichisdividedintoguiltyandqiqi 【Keywords】Heartpalpitations.Insomnia;Treatmentbasedonsyndromedifferentiation;Clinicalexperience
心律失常是常见病、多发病，应用抗心律失常药物治疗易出现致心律失常的副作用。

祖国医学将心律失常归属“心悸”、“怔忡”范畴，中
医中药治疗本病，具有减轻临床症状、毒副作用少的优势，临床已屡见报道。

祝光礼主任对中医辨证治疗心悸、怔忡具有丰富和独到经
验，现将其辨治经验列述如下：
1.养血调肝宁心安神
我们在长期临床过程中，发现良性室性心律失常（Bigger’s分级，心电图表现为提前宽大畸形的QRS波，前无相关P波，一般代偿间歇
完全）[1]大多属心虚气滞型，自觉心中悸动，惊惕不安，甚或不能自主，脉象参伍不调等。

伴自汗，动则悸发，静则悸缓，舌苔薄白，质
淡红，脉细弱，每因情志不舒、饮食失调或感受外邪心悸尤著，兼胸腹部或痛或胀或闷，常随情志因素而增减，苔白，脉弦等[2]。

临床工作中，我们舍弃了从心治疗心律失常的常规，着眼于治肝，选用逍遥散为主方，合用龙齿、磁石等组成。

其组方为当归、龙
齿、灵磁石各15g，杭白芍、茯苓各12g，丹皮、柴胡、炙甘草各10g，方中当归白芍养血和血，为君药；柴胡舒肝解郁，丹皮清肝，共为
臣药；茯苓健脾安神，龙齿、灵磁石宁心镇静安神，为佐药;炙甘草和中安神，调和诸药，为使药。

全方共起养血调肝、宁心安神之功效。

适用于心虚气滞型室性、房性早搏或心悸、胸闷，情绪不宁，夜寐不安者，禁忌用于气盛阳亢者。

2.活血化瘀疏通心脉
在长期临床过程中，我们还观察到参考室性心律失常的Bigger’s分级，属恶性室性心律失常（心电图表现为提前宽大畸形的QRS波，
前无相关P波，一般代偿间歇完全）[1]多表现为心悸怔忡，短气喘息，胸闷不舒，心痛时作，或形寒肢冷，舌质暗或有瘀斑，脉虚或结
代，大多属气虚血瘀型。

经长期临床实践，组方复方黄芪养心合剂，由黄芪、党参、丹参、太子参、苦参、甘松各20g，炙甘草10g，生山楂15g组成，方中黄
芪、党参、太子参共同补气，甘松理气，丹参、生山楂活血祛瘀，养血安神，炙甘草既能和中益气又能调和诸药，全方共起益气通阳行血
之功效。

3.益气养阴安神
临诊中常见患者心悸不宁，心烦不寐，头晕目眩，神疲乏力，脉细苔薄舌红，可见舌中裂边有齿痕。

治则：益气养阴、宁心安神。

组
方多以天王补心丹为主，喜加川连。

药用太子参、党参、清炙芪各20g，天冬、麦冬、五味子、柏子仁各10g，炒枣仁、当归、远志、夜交
藤、杭白芍、枸杞子各15g，桔梗6g等，因西洋参属贵重药材使用多受限制，故弃去不用，以其他益气药养阴药代替。

兼阳浮加用生龙
骨、生牡蛎、灵磁石先煎，淮小麦，加大酸枣仁用量，重镇潜阳还可用辰茯苓、辰灯芯；兼脾虚不运加用茯苓、白术；兼顾护胃加大枣、
绿梅花、佛手片等。

若心火太旺，加黄连以直折之。

张秉成在《成方便读》中有一段论述：夫心为离火，中含真水，凡诵读吟咏，思虑过度，伤其离中之阴者，则必以真水相济之。

故以
生地、玄参壮肾水，二冬以滋水之上源，当归、丹参虽能入心补血，毕竟是行走之品，必得人参之大力驾驭其间，方有阳生阴长之妙。

茯
苓、远志泻心热而宁心神，祛痰化湿、清宫除道，使补药得力。

但思考过度，则心气为之郁结，故以柏子仁之芳香润泽人心，以舒其神，
畅其膈。

枣仁、五味子收其耗散之气，桔梗引诸药上行而入心。

医家柯琴在《古今名医方论》中论述此方更为精彩：心者主火，而所以主者神也。

神衰则火为患，故补心者必清其火而神始安。

补心
丹用生地黄为君者，取其下足少阴以滋水主，水盛可以伏火，此非补心之阳，补心之神耳，凡果核之有仁，犹心之有神也。

清气无如柏子
仁，补血无如酸枣仁，其神存耳。

参、芩之甘以补心气，五味之酸以收心气，二冬之寒以清气分之火，心气和而神自归矣；当归之甘以生
心血，玄参之咸以补心血，丹参之寒以清血中之火，心血足而神自藏矣；更假桔梗伴舟，远志为向导，和诸药入心而安神明，以此养生则
寿，……
天王补心丹作为中医经典名方之一，多次为历代医家推崇和讲评，故我师在临床上应用极为广泛。

临床使用如心火较旺多加川连清心
火以直折。

如治疗缓慢性心律失常则擅用大剂量黄芪、党参、太子参补气，桂枝温通心阳以化气。

如以气阴两虚为主，还可选用生脉饮，力道不足则加黄芪、天冬，酌加养心安神药物。

气阴两虚之心悸伴胃热肠寒者，先与半夏泻心
汤加减调理肠胃，伺后再转用天王补心丹加减，效果亦可。

4.补气生血养心安神
由于思虑过度，劳伤心脾，气血不足，故见心悸怔忡，健忘不眠，盗汗虚热，食少体倦，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细缓。

故以
归脾汤补气生血，养心安神。

药用白术、茯苓、黄芪、龙眼肉、炒酸枣仁、炒党参各15g，木香或砂仁、甘草各6g，当归、远志各12g等，
因人参贵重，需另煎，不便代为煎煮，故弃去不用，代之以炒党参，可酌情加用柏子仁、夜交藤、淮小麦等，若伴有出汗可重用淮小麦，
加用橹豆衣、糯稻根，改生龙、牡为煅龙、牡。

芳香醒脾祝师还喜选用佛手片、绿梅花、炒枳壳、佩兰叶、砂仁等药味。

“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。

”而单用龙眼肉和当归补血，是取其温煦之意。

因气主煦之，气虚就不能温煦，气有余便是火，气
不足便是寒。

枣仁可补肝胆之气，清肝胆之热，同时可以醒脾气，“虚则补其母”，“母能令子实”，故补肝就能够补心，同时清肝胆虚热，也
就能除心中之烦。

远志是交通心肾之药，它可以使心气通于肾，使肾气通于心，正因为它能交通心肾，所以能强志，故叫远志。

忧思伤
脾，思则气结不行，故需要加用少量的木香振奋脾气。

5.清胆和胃化痰安神
中医认为腐熟水谷与少阳之气有关，由于胆气温化，胆内藏相火，是少阳生发之气，有帮助脾胃腐熟水谷的功能。

又胆为奇恒之腑，
清净之腑，中藏津汁，因此胆的特点是既不宜热，也不宜寒，只有保持常温，少阳之气才能正常的升发，才能帮助脾、胃消化，关键就在
这里。

临诊中患者常心悸胸闷，虚烦不宁，呃逆呕吐，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

治则：理气化痰，清胆和胃安神。

方多选用温胆汤加减，
药用姜半夏、陈皮、炒枳壳各10g，茯苓、竹茹各15g等，痰多加天竺黄、石菖蒲，湿重加佩兰叶、炒苍术，化热加焦山栀，安神用炒枣
仁、远志、夜交藤，和胃用北术秫米、健脾用生米仁等。

所谓温胆汤就是通过治疗使胆的本身能恢复到正常，这样少阳之气得舒，自然运
化，痰也就去了。

《备急千金要方》上述其是治疗“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”。

实际上是胆虚，胆虚少阳之气就虚、就寒，胆气就
不得升，相火郁在里面，消化也就不好了，胃功能也就差了。

胆郁与肝郁相近，郁而不舒产生虚热，又是寒，又产生虚热，就因为郁而不
升。

相火郁而变成热，它必然也及于肝，影响于胃，影响于肝则魂不安舍，影响于胃则“胃不和则卧不安”，所以虚烦不得眠。

二陈汤健脾化
痰，竹茹是治虚烦不得眠很好的药，它的特点是清而不寒，除虚烦，止呕逆，祛痰和胃。

加上它和枳实在里面，主要是通过其下气、破坚积、宽中，合起来就能更好的除痰，除痰之后，胆气就升了。

此方中生姜量大至四两，但临床实际应用时，其用量大小由胃是否偏寒来决定，但它能止呕，所以是必用的，药房已经不备，祝师多嘱患者自加。

如遇痰湿阻遏型，还可选用半夏秫米汤加减，疗效颇著。

有痰或郁喜用半夏化痰散结。

6.益气温阳宣畅心脉
慢性心力衰竭合并心律失常的患者。

充血性心衰多数于五脏具病，阴阳失调，气血阻滞，总以内脏阳气虚衰为本。

患者常见心悸倦怠，少气懒言，大便溏薄，腹胀纳呆，腰痛阴冷，畏寒肢凉，小便不利，舌苔白腻质淡，脉沉细迟或结代。

治则：温阳化气行水。

组方参附强心合剂，药选红参、制附子、玉竹各10g，葶苈子15g。

红参性温味甘补中益气，附子大幸大热，补火助阳，温命门之火，两者共为君药；葶苈子平喘利水，使肺气清肃，水道通畅，为臣药；玉竹滋养心阴，又能牵制附子助阳太过，为佐药。

全方共起益气温阳利水之功。

临床观察发现，大多数充血性心衰服用参附强心合剂1周内，临床症状得到改善，2周左右病情趋于稳定，其临床症状改善的有效率与心功能改善的有效率一致。

参附强心合剂具有益气温阳的功效，能增加心肌收缩力，提高患者甲状腺激素水平，且无明显毒副作用。

临床实践证明，加用参附强心合剂可取得较好的疗效，避免大剂量西药的毒副反应，推测本方与西药有协同作用，达到整体调理，缩短病程，改善生活质量。

不良反应：偶有胃部灼热感、口干。

禁忌证:阴虚明显者。

7.小结
心悸包括惊悸和怔忡，即病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主，脉象参伍不调等，临床一般多呈阵发性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常与失眠同时并见。

病位在心，涉及五脏。

究其成因，不外本脏自病或它病及心两类。

本脏自病者，或责之于实，求诸于痰结、瘀阻、火扰、水气凌心诸因；或归于虚，缘由气血阴阳之不足。

它病累及所致者，从肝、脾、肺、肾可求。

临床多分为心虚气滞型、气虚血瘀型、气阴两虚或阴虚火旺型、心脾两虚型、胆郁痰扰或痰湿阻遏型、阳虚水饮凌心等证型；分别予以养血调肝、宁心安神之牡丹养心合剂，益气通阳行血之复方黄芪养心合剂，益气养阴宁心安神之天王补心丹合生脉散加减，益气补血，养心安神之归脾汤合酸枣仁汤化裁，理气化痰、清胆和胃安神之温胆汤合半夏秫米汤加减，温阳化气行水之参附强心合剂“辨证治病”。

“辩证治‘病’”可以提供疗效的客观化、实证性、可比性，经得起重复、验证，祝光礼认为中西医结合是一种临床行之有效的治疗方法，中药可增强西药的疗效，显著改善患者的症状，还可减轻西药的副反应。

【参考文献】
[1]陈国伟主编，《现代心脏内科学》，湖南科技出版社，1991年出版.
[2]张伯叟主编，《中医内科学》，上海科技出版社，1983年出版.。